Pianificazione della chiave per un trapianto di viso altamente complicato e di successo

Nonostante siano a quasi 2.800 miglia di distanza e con quasi tutti gli Stati Uniti continentali tra loro, i membri dell’ASPS Eduardo Rodriguez, MD, DDS, New York e Lee, ha lavorato verso lo stesso obiettivo nel completare una delle procedure di trapianto facciale più avanzate mai eseguite, su Cameron Underwood della California del nord.

Dott. Rodriguez ha guidato il team di trapianti presso la NYU Langone Health che a gennaio 2018 ha coinvolto più di 100 tecnici del personale medico, chirurghi, infermieri e altro personale. Dice che i progressi nella scansione TC basata su sala operatoria hanno salvato sia il tempo che la manipolazione chirurgica, mentre la rivoluzionaria corrispondenza dei tessuti pre-op ridurrà al minimo molte delle preoccupazioni e delle complicazioni di Underwood.

“Prima dell’avvento di questa tecnologia, chiudevamo i tessuti, spostavamo il paziente in una sala di recupero e poi al pavimento di radiologia per la TAC”, dice il Dr. Rodriguez. “Questo sarebbe accaduto il giorno dopo l’intervento o il giorno successivo. A quel punto, confermeremmo che lo scheletro era dove avevamo programmato che fosse, e se le cose non fossero andate bene, torneremmo in Sala operatoria per modificare le cose. Ma per l’intervento chirurgico di Cameron, il tavolo della sala operatoria è diventato il tavolo della TAC-e non appena abbiamo messo il viso, la TAC ha avuto luogo in Sala operatoria

“Siamo stati in grado di guardarlo proprio lì, in tempo reale, per confermare che la posizione effettiva del trapianto facciale replicava la posizione pianificata dal piano chirurgico computerizzato”, aggiunge. “Abbiamo avuto conferma immediata in sala operatoria che tutto era esattamente dove avevamo programmato di essere. Questo non era possibile prima.”

Oltre ai tessuti molli, il trapianto ha coinvolto pelle, muscoli, nervi, ossa, denti e palato, poiché il Dr. Rodriguez ha sostituito una quantità significativa del viso superiore, inferiore e medio-compresa la struttura della mascella – per Underwood, 26 anni, una vittima ferita da arma da fuoco. La procedura è durata circa 25 ore-quasi 11 ore in meno rispetto a un trapianto di faccia simile nel 2012 guidato dal Dr. Rodriguez, il suo primo dei tre.

Prepping for transplant

Il caso è stato descritto su un segmento TV “20/20” che si è concentrato su Underwood e le sue precedenti lotte – la sua ferita da arma da fuoco era un tentativo di suicidio – e il recupero, con il Dr. Pu che ha discusso il suo ruolo di chirurgo ricostruttivo affrontato con il trattamento di Underwood

Dr. Pu, professore di chirurgia nella Divisione di Chirurgia plastica, University of California (UC) Davis Medical Center, dice che il suo approccio come chirurgo ricostruttivo era chiaro fin dall’inizio: preparare il paziente per un trapianto di faccia.

“Non c’era nulla con cui lavorare, poiché la parte centrale del suo viso era completamente sparita”, dice il dottor Pu. “Ho parlato con la sua famiglia per avere un’idea delle loro aspettative, e poi ho detto loro che le ferite di Cameron erano ben oltre quelle che potevano essere affrontate in modo soddisfacente attraverso la ricostruzione convenzionale e contemporanea. Ho consigliato loro che avrei iniziato a prepararlo per un futuro trapianto di faccia.”

Tuttavia, la famiglia aveva sentito parlare della reputazione del dottor Pu come chirurgo altamente qualificato e si aspettava che avrebbe rimesso insieme Underwood.

“Uno dei miei residenti ha dovuto spiegare alla famiglia in dettaglio cosa significasse”, ricorda il dottor Pu. “Ma poi la famiglia ha fatto alcuni compiti online e ha capito cosa Cameron era contro, sono andati avanti con il piano.”

In primo luogo, il Dr. Pu aveva bisogno di chiudere la faccia aperta di Underwood – che ha preso quattro lembi cutanei (due lembi anterolaterali liberi della coscia e due lembi sopraclavicolari pedicolati) e più fissazioni di piastre di titanio per stabilizzare le fratture aperte e le grandi lacune ossee.

A causa dell’incapacità del paziente di controllare la sua saliva, che gocciolava e sgocciolava il lembo, aveva esposto piastre ricostruite e richiesto un ulteriore riarrangiamento del lembo per la chiusura della ferita. In definitiva, sono state necessarie otto operazioni per portare Underwood al punto in cui potrebbe essere dimesso a casa ed essere inserito nella lista dei trapianti di faccia. Essendo lungimirante nel suo approccio, il dottor Pu dice che ha raccolto solo lembi di pelle e si è tenuto lontano dai lembi fibulari, il che avrebbe portato all’instabilità delle gambe.

“Non ho compromesso nessun sito donatore importante-e ora ha ottenuto un ottimo risultato”, dice.

L’uso del Dr. Pu di imaging 3-D per il cranio di Underwood ha anche aiutato a individuare la placcatura in titanio utilizzata per la stabilizzazione.

“Mi ha permesso di mettere le sue ossa facciali nella giusta posizione pre-trapianto, che era una procedura importante”, spiega. “Anche se le sue ossa facciali erano piene di lacune, siamo stati in grado di fornire un buon allineamento. Se non l’avessimo fatto, il trapianto non sarebbe andato cosi ‘ bene.

“Sono contento di essere stato in grado di fornire tale assistenza – perché il Dott. Rodriguez ha eseguito il trapianto facciale molto bene”, continua il Dr. Pu. “L’esito della sua procedura è stato tremendo – a mio parere, il migliore fatto fino ad oggi.”

Il trapianto di faccia è stato il secondo intrapreso alla NYU Langone dal Dr. Rodriguez, l’Helen L. Kimmel Professore di Chirurgia plastica ricostruttiva e presidente del Dipartimento di Chirurgia plastica Hansjörg Wyss. Il programma di trapianto facciale presso la NYU Langone-l’unico centro medico nello stato con un programma dedicato per il trapianto facciale, e uno dei pochi nella nazione – è stato lanciato dal Dr. Rodriguez nel 2014.

Oltre alla scansione TC basata su sala operatoria per Underwood, la tecnologia 3-D ha permesso la creazione e la progettazione di strumenti, piastre e viti specifici per il paziente. Tuttavia, il Dr. Rodriguez afferma che il più grande progresso in questo trapianto di faccia rispetto alle procedure passate è stato il risultato di importanti passi avanti nell’abbinare il donatore del viso al suo destinatario e un regime di immunosoppressione su misura.

“Questi sono due individui che hanno diversi set di anticorpi e antigeni, ma oggi possiamo studiare la loro potenziale fusione in modo così preciso – prima di eseguire l’operazione – che possiamo effettivamente definire e trattare il ricevente con terapie molto specifiche e mirate che aiutano a limitare il rigetto”, dice il Dr. Rodriguez. “Questo è molto più importante dei progressi tecnologici.”

“La capacità di limitare il rigetto in questi pazienti a lungo termine fornirà risultati più duraturi”, aggiunge. “Ogni volta che un paziente ha un episodio di rigetto, dobbiamo trattarli con numerosi farmaci e spesso i dosaggi dei farmaci che diamo loro possono potenzialmente compromettere la loro vita in futuro. La corrispondenza di questi pazienti è ora così precisa che, finora, sia per Cameron che per il precedente paziente trapiantato di faccia alla NYU Langone, nessuno dei due ha avuto un episodio di rigetto acuto.”

Non solo la procedura di Underwood era la più precisa, ma si è anche rotta in un’altra importante metrica che ha annunciato la crescente accettazione della procedura: Un terzo del costo delle sue cure è stato coperto da un’assicurazione commerciale.

“Stiamo arrivando al punto in cui siamo arrivati con i trapianti di fegato”, dice il dottor Rodriguez. “Ora è una procedura tradizionale.”