Pneumopéritoine de tension: Gestion d’une Urgence chirurgicale

Siamak Milanchi, MDRésident de Chirurgie Générale

Département de Chirurgie

Centre Médical Cedars-Sinai

Los Angeles, CA

Daniel R. Margulies, Mddirecteur, Services de traumatologie

Département de Chirurgie

Centre médical Cedars-Sinai

Los Angeles, CA

Nicolas N. Nissen, MDDirecteur chirurgical adjoint

Centre pour les maladies du foie et la transplantation

Centre médical Cedars-Sinai

Los Angeles, Californie

Professeur clinique adjoint de chirurgie

École de médecine David Geffen

Université de Californie Los Angeles

Los Angeles, Californie

Le pneumopéritoine de tension (TP) est l’accumulation d’air libre sous pression dans l’espace péritonéal. Il se produit rarement et suit généralement des perforations ou des opérations impliquant le tractus gastro-intestinal. Cette condition est une urgence chirurgicale et peut entraîner la mort si elle n’est pas traitée rapidement. La décompression de l’aiguille est le traitement immédiat de choix, suivi d’une intervention chirurgicale dans la plupart des cas. Les auteurs rapportent un cas de TP qui a été géré dans leur centre médical. Ils ont également recherché la littérature Medline de 1949 à 2005 et fournissent un examen des cas publiés.

L’accumulation d’air intra-abdominal libre sous pression est connue sous le nom de pneumopéritoine de tension (TP). Bien que cette affection soit rare, elle survient généralement après des perforations ou des opérations gastro-intestinales1 et on la trouve parfois en présence d’un pneumothorax ou lors d’une ventilation à pression positive.2 Patients présentent un abdomen tendu et distendu et présentent un collapsus hémodynamique et une insuffisance respiratoire. Nous signalons un cas de TP chez un patient traité dans notre établissement et discutons de l’étiologie, du diagnostic et de la prise en charge de cette urgence chirurgicale peu commune.

Rapport de cas

Une femme de 62 ans ayant des antécédents de douleurs abdominales supérieures d’étiologie inconnue a été admise dans notre établissement pour une endoscopie gastro-intestinale supérieure diagnostique et une échographie endoscopique. Elle avait déjà subi une échographie et une tomodensitométrie de son abdomen, qui montraient une vésicule biliaire, des voies biliaires et un pancréas normaux. Une analyse de l’acide hydroxy-iminodiacétique a révélé une dyskinésie de la vésicule biliaire avec une mauvaise éjection. Le but de l’échographie endoscopique était d’évaluer la vésicule biliaire, les voies biliaires et le pancréas pour une éventuelle pancréatite ou des calculs biliaires et d’obtenir un échantillon de bile à évaluer pour la microlithiase.

Le patient a subi une sédation intraveineuse et une échographie endoscopique a été réalisée à l’aide d’un duodénoscope de cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique de 11,3 mm à vision latérale (ERCP). Après la procédure, le patient a soudainement développé une détresse respiratoire et est devenu hypoxique et hypotenseur. La réanimation cardiopulmonaire (RCR) a commencé et le patient a été intubé.

L’examen physique a révélé un abdomen fortement distendu et tendu, qui était tympanique et hyper-résonnant aux percussions. Les bruits respiratoires étaient diminués des deux côtés lors de l’auscultation, et il y avait une résistance considérable à la ventilation et des pressions inspiratoires de pointe élevées. De l’air sous-cutané a été noté dans la paroi thoracique antérieure et le cou. Les radiographies de la poitrine et de l’abdomen ont montré une grande quantité d’air dans la cavité péritonéale et sous le diaphragme (figure 1). L’air a déplacé les intestins et poussé le diaphragme vers le haut, provoquant de faibles volumes pulmonaires sans pneumothorax.

Une décompression immédiate de la cavité péritonéale a été entreprise à l’aide d’une aiguille de paracentèse sous guidage échographique. L’état clinique du patient s’est immédiatement amélioré. Sa pression artérielle, son oxygénation et ses sons respiratoires bilatéraux se sont améliorés et sa pression inspiratoire maximale a diminué.

Le patient a été conduit à la salle d’opération pour une laparoscopie. Bien qu’aucune lésion n’ait été initialement identifiée et que l’endoscopie gastro-intestinale supérieure peropératoire ait montré un œsophage et un estomac normaux, l’insufflation du duodénum a révélé de l’air émanant du duodénum près de la porta hepatis. Une laparotomie a été réalisée, qui a révélé une perforation de 1 cm dans la face latérale de la deuxième partie du duodénum, distale de 5 cm par rapport au pylore (Figure 2). La perforation a été réparée principalement et aucune autre blessure n’a été constatée. Bien que la vésicule biliaire semblait normale, une cholécystectomie a été réalisée en raison des antécédents de symptômes abdominaux et de dyskinésie de la vésicule biliaire du patient. Après 2 jours, les radiographies thoraciques ont montré des pneumothoraces bilatérales de taille moyenne (20% du côté droit et 15% du côté gauche), qui ont été traitées en plaçant des tubes thoraciques qui ont ensuite été retirés.

Nous pensons que notre patient avait très probablement des pneumothoraces petits ou antérieurs qui n’étaient pas évidents au départ sur les radiographies thoraciques et qui sont devenus plus gros par la suite. Le patient a été renvoyé chez lui en bon état le jour postopératoire 12. L’histopathologie de la vésicule biliaire a montré une cholécystite chronique légère sans calculs biliaires.

Discussion

Le premier cas rapporté de TP a été par Conole et D’Angelo en 1952, chez un patient qui a développé cette condition après résection d’un diverticule pharyngé.3 TP est caractérisé par une augmentation rapide de la pression intra-abdominale. Cette affection est rare et son incidence est inconnue. La différence entre le pneumopéritoine simple et la TP est la présence d’une tension dans l’espace péritonéal, qui peut avoir des conséquences hémodynamiques et respiratoires fatales (figure 3). Une de ces conséquences est une diminution du retour veineux vers le cœur due à la compression de la veine cave inférieure, ce qui entraîne une hypotension et peut entraîner un choc chez les personnes âgées et les personnes atteintes de maladies cardiovasculaires. Une autre conséquence possible est une insuffisance respiratoire secondaire à l’élévation du diaphragme, qui diminue le volume pulmonaire, diminue la ventilation et peut provoquer ou aggraver une insuffisance respiratoire chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires ou respiratoires. La TP peut entraîner une compression de l’aorte, de la veine cave inférieure et des vaisseaux mésentériques, ce qui peut provoquer une ischémie de l’intestin ou, très rarement, une ischémie ou une congestion veineuse des membres inférieurs.4 Une TP massive peut même entraîner une occlusion aortique.5

Comme pour le pneumothorax de tension, la TP se produit lorsque l’air entre mais ne peut s’échapper de l’espace péritonéal, augmentant ainsi la pression intrapéritonéale (mécanisme de valve). On ne sait pas pourquoi les mêmes situations qui causent la TP chez certains patients entraînent un pneumopéritoine simple chez d’autres.

Étiologie TP a plusieurs étiologies (Tableau).

Perforation gastro-intestinale

— – La perforation gastro-intestinale est l’étiologie la plus courante de la TP. L’endoscopie gastro-intestinale supérieure ou inférieure, la PCRE ou toute autre instrumentation du tractus gastro-intestinal, un traumatisme abdominal ou un ulcère gastro-duodénal peuvent entraîner une perforation gastro-intestinale.1 Les patients développent généralement un collapsus hémodynamique ou une insuffisance respiratoire pendant ou peu de temps après l’endoscopie. L’air insufflé pendant l’endoscopie pénètre dans la cavité péritonéale par la perforation de l’estomac ou de l’intestin causée par l’endoscope. L’air est piégé et s’accumule dans la cavité péritonéale, augmentant la pression intrapéritonéale.

Perforation œsophagienne après instrumentation de l’œsophage pour la sténose, 6 perforation gastrique et perforation du duodénum (iatrogène ou ulcère duodénal), ont toutes causé la TP. La condition a également été rapportée après une CPRE secondaire à une perforation du duodénum ou des voies biliaires.4

La perforation du côlon et du caecum secondaire à la coloscopie a également entraîné une TP. Il y a eu un rapport de cette condition à la suite d’un abus d’une pompe à air comprimé industrielle à haute pression, qui a été insérée dans le rectum et a provoqué une rupture du côlon sigmoïde.7

La TP peut être observée après une réduction de l’air pour le traitement de l’intussusception. Il peut également apparaître après une perforation gastro-intestinale involontaire due à une intubation œsophagienne pendant la RCP, ce qui peut rompre l’œsophage ou l’estomac. Un cas d’application nasale défectueuse d’oxygène entraînant une TP due à une rupture de l’estomac a été rapporté.8

Traumatisme abdominal contondant

—- La perforation des viscères creux due à un traumatisme est une étiologie rare de la TP. Chez les patients traumatisés, la maladie peut être secondaire à un pneumothorax, à un barotraumatisme, à une ventilation mécanique ou à des perforations gastro-intestinales. Les hernies diaphragmatiques augmentent le risque de TP chez les patients atteints de pneumothorax car elles facilitent le passage de l’air de la poitrine dans la cavité péritonéale.

Opérations du tractus gastro—intestinal

– Il a été noté que les opérations du tractus gastro-intestinal provoquent une TP, avec la condition observée après laparotomie, fermeture de la colostomie, gastrojéjunostomie endoscopique percutanée 9, anastomose colique 10 et réparation d’une hernie diaphragmatique congénitale.11

Pneumothorax et barotraumatisme

—p>-TP est observé chez les patients ayant subi une lésion trachéale à la suite d’un traumatisme ou d’une laryngectomie. Il peut également être causé par un barotraumatisme chez les patients ventilés, en particulier ceux ventilés avec des pressions de gonflage élevées et des pressions expiratoires finales positives.2

La TP est une complication rare mais connue du barotraumatisme secondaire aux lésions pulmonaires causées par les explosions. La TP attribuée au barotraumatisme s’accompagne généralement de pneumothoraces bilatéraux, d’air sous-cutané étendu et de pneumomédiastin. La TP est fréquemment associée au pneumothorax car elle peut causer ou peut être causée par cette affection.

Laparoscopie

— Chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque ou pulmonaire sévère, le pneumopéritoine induit pour la laparoscopie peut avoir des conséquences hémodynamiques et respiratoires délétères, même avec des pressions intrapéritonéales aussi basses que 15 mm Hg.

Obstruction gastro-intestinale

—- Quelques cas de TP causés par une obstruction gastro-intestinale ont été rapportés.12 Ces cas impliquaient une perforation de l’intestin à proximité de l’obstruction, entraînant l’expulsion de l’air dans la cavité péritonéale. La TP a été observée avec le volvulus du côlon. La colite ischémique et la gastrite emphysémateuse13 ont été rapportées pour causer la TP.

Autres étiologies

– Plusieurs cas de TP spontanée ont également été rapportés; cependant, nous pensons que la plupart de ces cas sont secondaires à des perforations gastro-intestinales ou à un pneumothorax. Devine et ses collègues ont signalé un cas de TP d’étiologie inconnue à la suite de vomissements chez une femme de 69 ans.14 Ce patient présentait un collapsus hémodynamique et respiratoire et des jambes cyanosées et sans pulsation. La décompression de la cavité péritonéale avec un cathéter de calibre 14 a immédiatement inversé l’hypotension et la tachycardie et rétabli la circulation dans ses jambes.

Diagnostic Le diagnostic de la TP peut présenter un dilemme. Dans les cas typiques, le diagnostic peut être posé cliniquement sur la base des antécédents du patient et d’un examen physique. Les radiographies thoraciques ou abdominales simples sont diagnostiques et doivent être effectuées si le patient est suffisamment stable. Les études radiographiques montrent une grande quantité d’air dans la cavité péritonéale et sous le diaphragme, déplaçant les intestins et poussant le diaphragme vers le haut, provoquant de faibles volumes pulmonaires. Un pneumothorax peut être observé, en fonction de l’étiologie de la TP. L’échographie peut être diagnostique, bien que parfois elle ne différencie pas l’air intraluminal (par exemple, mégacôlon) de l’air intrapéritonéal libre. D’autres études diagnostiques ne sont pas justifiées car ces patients sont généralement dans un état critique et des tests inutiles retardent le traitement.

Traitement

Le traitement de la TP est une décompression qui doit être effectuée rapidement. La décompression soulage immédiatement les signes et symptômes hémodynamiques et respiratoires, améliorant ainsi l’état clinique du patient. La décompression de l’aiguille à l’aide d’un angiocath ou d’un cathéter à grand alésage peut temporairement soulager la pression. Nous avons utilisé une aiguille de paracentèse et décompressé la cavité péritonéale de notre patient sous guidage échographique; cependant, un guidage échographique n’est généralement pas nécessaire. Un angiocath à gros alésage ou un cathéter inséré dans la paroi abdominale antérieure peut être utilisé en toute sécurité et le traitement ne doit pas être retardé pour obtenir une échographie. D’autres moyens de décompresser l’abdomen comprennent une minilaparotomie (par exemple, un lavage péritonéal diagnostique) au chevet du patient ou simplement une incision dans la paroi abdominale antérieure et une pénétration dans le péritoine pariétal. L’avantage d’une minilaparotomie est qu’elle évite les lésions intestinales dans les cas où la radiographie ou l’échographie ne peuvent pas être effectuées et où un diagnostic définitif de TP par rapport à l’air intraluminal ne peut pas être posé.

Une laparotomie pour l’identification et la réparation des sites possibles de perforation est généralement préconisée, en fonction de l’étiologie de la TP. Si la maladie est causée par une endoscopie gastro-intestinale ou un traumatisme abdominal, une laparotomie est justifiée pour réparer la perforation intestinale. Dans les cas où le patient a un pneumothorax, un tube thoracique doit être placé. Si la condition est causée par un pneumothorax et que l’état clinique du patient s’améliore après la décompression de la cavité péritonéale et la mise en place d’un tube thoracique, la laparotomie peut être retardée. Les patients doivent être observés et une laparotomie doit être pratiquée si des signes péritonéaux se développent. En cas de TP spontanée, le traitement définitif dépend de l’étiologie possible et d’autres résultats associés. En cas de suspicion de perforation intestinale, une intervention chirurgicale est requise.

Dans des mains expérimentées, la laparoscopie au lieu de la laparotomie peut être utilisée pour réparer une perforation intestinale. La laparoscopie a l’avantage d’être moins invasive et, en cas de lésion intestinale suspecte, elle peut confirmer ou exclure la lésion.

Conclusion

La TP est un événement rare qui a des conséquences hémodynamiques et respiratoires profondes et délétères. Si la maladie n’est pas diagnostiquée et traitée rapidement, elle peut entraîner la mort. Un indice élevé de suspicion est nécessaire pour diagnostiquer la TP, et la condition doit être considérée chez tout patient décompensant présentant une distension abdominale massive. La TP est le diagnostic différentiel numéro un chez tout patient présentant un collapsus cardiovasculaire ou pulmonaire pendant ou peu de temps après l’endoscopie.

Il peut être difficile de différencier la TP du mégacôlon (air intrapéritonéal par rapport à l’air intraluminal). Des études radiographiques peuvent différencier ces deux conditions et doivent être effectuées si le patient est suffisamment stable, car la décompression de l’aiguille peut perforer le côlon chez un patient atteint de mégacôlon qui n’a pas de TP.

La décompression de l’aiguille est le traitement initial de choix pour la TP et doit être suivie d’une laparotomie ou d’une pose du tube thoracique, selon le cas. La laparoscopie, entre des mains expérimentées, doit être considérée comme une option, ainsi que l’observation du patient. Les études diagnostiques ne doivent pas retarder le diagnostic et le traitement, car un traitement immédiat peut sauver la vie d’un patient.

Les patients atteints de TP sont plus à risque d’avoir un pneumothorax. Les pneumothoraces petits ou antérieurs peuvent ne pas être détectés sur les radiographies thoraciques; par conséquent, des radiographies répétées ou des tomodensitogrammes du thorax peuvent être nécessaires pour détecter un pneumothorax.

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