VALEUR PRÉDICTIVE DE L’INDICE CHEVILLE-BRACHIALE DANS L’ÉVALUATION DE LA CLAUDICATION INTERMITTENTE

ARTICLES ORIGINAUX

Nelson Wolosker, Ruben A Rosoky, Lívio Nakano, Márcio Basyches et Pedro Puech-Leão

RHCFAP/3004

WOLOSKER N et al. – Valeur prédictive de l’indice cheville-brachial dans l’évaluation de la claudication intermittente. Rév. Hosp. Clín. AEC. Med. S. Paulo 55(2): 61-64, 2000.

RÉSUMÉ: Le but de cette étude était de déterminer si l’indice cheville-brachial (ABI) pouvait être utilisé pour prédire le pronostic d’un patient présentant une claudication intermittente (IC).

Nous avons étudié 611 patients de manière prospective pendant 28 mois de suivi. Nous avons analysé le pouvoir prédictif de l’utilisation de différents niveaux d’ABI – 0,30 à 0,70 par incréments de 0,05 – en termes de spécificité de la mesure (association avec un résultat favorable après une thérapie de rééducation par l’exercice) et de sensibilité (association avec un résultat médiocre après une thérapie de rééducation par l’exercice). Nous l’avons constaté en utilisant un ABI de 0.30 en tant que valeur seuil, la marge d’erreur globale était la plus faible, mais le pouvoir prédictif était encore faible en ce qui concerne l’identification des patients présentant un mauvais pronostic après un traitement thérapeutique non agressif. Une étude plus approfondie est nécessaire pour identifier peut-être un deuxième facteur qui pourrait augmenter la sensibilité du test.

DESCRIPTEURS : Claudication intermittente. Facteurs de risque. Diagnostic. Athérosclérose. Complication.

La claudication intermittente (CI) est une manifestation clinique précoce de la maladie occlusive artérielle périphérique (PAOD). Son évolution est relativement légère, avec une amélioration chez la majorité des patients, permettant une tolérance à la marche plus longue. Par conséquent, un traitement clinique précoce est important1,2.

Cependant, un nombre important de patients atteints d’IC ne s’améliorent pas avec une prise en charge non invasive ou présentent une aggravation de leur état vasculaire même avec une prise en charge adéquate 3, entraînant une moins bonne qualité de vie ou même un risque de perte de l’extrémité.

Avant le traitement clinique, il est souhaitable de savoir quels facteurs pourraient identifier les patients présentant un pronostic négatif. De cette façon, les patients pourraient bénéficier d’un traitement chirurgical ou endovasculaire précoce, améliorant la qualité de vie et modifiant éventuellement l’évolution naturelle de la maladie.

L’indice cheville-brachial (ABI) permet d’évaluer le niveau de modifications hémodynamiques des membres inférieurs. Étant donné que la pression artérielle de la cheville varie avec la pression artérielle systémique, nous utilisons cet indice pour normaliser les valeurs, en divisant la pression artérielle systolique de la cheville par la pression artérielle systolique braquiale.

Cette valeur a été utilisée comme facteur prédictif. Diverses valeurs ont été suggérées, mais leur validité a été questionnée3,4.

L’objectif de cette étude était de vérifier la valeur de l’ABI, mesurée au début du traitement, pour prédire le pronostic des patients présentant une claudication intermittente soumis au traitement clinica1, avec la marge d’erreur la plus faible de 1.

PATIENTS ET MÉTHODES

Cinq cent quarante-trois patients présentant une IC des membres inférieurs subissant un traitement clinique pendant une durée médiane de 28,9 mois ont été étudiés de manière prospective.

Lors de l’admission, l’IAB de tous les patients a été enregistré. La pression dans le membre supérieur a été mesurée dans l’artère radiale et dans les deux membres inférieurs dans les artères dorsales et tibiales postérieures. La valeur la plus élevée de la pression artérielle systolique de chaque jambe (dans l’artère dorsalis pedis ou dans l’artère tibiale postérieure) a été divisée par la valeur la plus élevée de la pression artérielle systolique brachiale (bras droit ou gauche).

Le résultat vasculaire a été déterminé en mesurant la distance de marche maximale à l’aide du test sur tapis roulant progressif5. La stabilisation ou l’augmentation de la distance parcourue avec une tolérance de ± 30 mètres a été considérée comme favorable (F).

Le résultat des patients a été codé par rapport aux valeurs d’ABI arbitrairement fixées entre 0,30 et 0,70 par incréments de 0,05.

La marge d’erreur a été calculée pour chaque valeur ABI établie, en tenant compte de leurs niveaux de sensibilité et de spécificité correspondants, en utilisant la formule:

error1 + error2 (1)

où:

• error1 = « faux négatif » – proportion de patients appartenant à la catégorie « amélioration », dont l’ABI était inférieur à la valeur adoptée;

• error2 = « faux positif » – proportion de patients appartenant à la catégorie « aggravation », dont l’indice ABI était supérieur à la valeur adoptée de l’indice ABI.

RÉSULTATS

Les résultats de l’étude sont présentés dans les tableaux 1-3.

Le tableau 1 montre le résultat des patients sur la distance de marche en fonction des valeurs ABI iniitales avec diverses valeurs de coupure arbitraires.

Le tableau 2 montre les niveaux de sensibilité et de spécificité pour différentes valeurs d’ABI. Nous avons constaté qu’avec des valeurs ABI plus faibles, la sensibilité était plus élevée et la spécificité était plus faible.

Le tableau 3 présente les valeurs résultant de l’application de la formule 1 à chaque valeur d’ABI. Nous avons observé que la valeur de coupure ABI de 0,30 présentait les marges d’erreur les plus faibles.

DISCUSSION

L’ABI est une mesure simple permettant d’évaluer le taux de changement hémodynamique des membres inférieurs en comparant les pressions constatées dans les artères distales de la jambe avec la pression systémique, normalement mesurée dans le bras.

La plupart des patients traités par IC améliorent leur tolérance à la marche; néanmoins, pour un nombre significatif (environ 30%), leur état se stabilise ou s’aggrave. Un mauvais pronostic a un large éventail de conséquences, mais entraîne généralement une diminution de la qualité de vie6, en plus d’entraîner des problèmes socio-économiques importants.

Le temps minimum requis pour obtenir des résultats satisfaisants avec une thérapie de rééducation par l’exercice est d’environ trois à six mois3,7,8, 9,10. En cas de mauvais pronostic, la possibilité d’un traitement moins invasif peut être perdue en raison de l’occlusion d’une sténose artérielle2,11 ou de la progression de la thrombose préexistante. Dans ces cas, un traitement chirurgical précoce peut s’avérer plus efficace12 et éviter des revascularisations ultérieures qui seront certainement plus étendues.

Le passage du temps peut également entraîner la perte d’une opportunité chirurgicale en raison de la détérioration de l’état clinique et de l’augmentation du risque chirurgical13,14.

Les facteurs prédictifs pourraient être utilisés pour identifier les patients qui n’auraient pas de résultat positif avec un traitement non invasif et pour alerter les médecins de la nécessité d’une thérapie chirurgicale (chirurgie conventionnelle ou endovasculaire) à un stade précoce.

Dans la littérature, l’ABI a été mentionné comme prédicteur de l’évolution vasculaire et également de l’évolution clinique chez les patients atteints d’IC; cependant, son pouvoir prédictif est controversé. La validité de cet indicateur est discutable3,4, et en ce qui concerne la valeur seuil la plus adéquate pour l’IAB, il existe une incertitude quant à la valeur en dessous de laquelle la thérapie de réadaptation par l’exercice serait probablement inefficace12,15, 16,17.

Tous les travaux entrepris jusqu’à présent sont basés sur l’analyse d’un indicateur de pression préétabli couplé au parcours de CI. Dans notre étude, nous avons cherché à relier les progrès de l’IC en termes de distance de marche avec différents niveaux d’ABI, en utilisant l’analyse de la sensibilité et de la spécificité pour trouver la meilleure valeur de coupure pour ABI. L’objectif est de trouver la valeur ABI qui différencie entre les cas dont l’évolution serait favorable (sensibilité) et ceux de mauvais pronostic (spécificité). La meilleure valeur ABI serait celle avec la plus petite marge d’erreur pour la sensibilité et la spécificité combinées.

De faibles valeurs d’ABI, trouvées au début du traitement permettent une sensibilité élevée et une. très faible spécificité. L’inverse a également été observé (tableau 2). La valeur prédictive de cet indicateur, dans de tels cas, devient discutable. Nous avons ensuite observé que pour considérer un changement comme significatif, deux mesures de l’IAB doivent varier de 14% au bail 18. Cela n’a pas été rencontré dans notre étude.

En évaluant la marge d’erreur (formule 1), il a été possible d’entreprendre l’analyse conjointe décrite ci-dessus, en faisant correspondre les différents résultats des valeurs ABI arbitrairement établies. Nous avons observé que la valeur ABI avec la marge d’erreur la plus faible était de 0,30. Cependant, bien que cette valeur ait entraîné une sensibilité élevée (90%), elle a également entraîné une très faible spécificité (23%).

L’incapacité d’identifier de manière fiable et prospective les patients qui auraient un mauvais pronostic après une thérapie de rééducation par l’exercice en utilisant des scores ABI de n’importe quel niveau remet en question la valeur prédictive de l’ABI. Bien que certains chercheurs aient signalé une corrélation significative de l’ABI avec l’évolution de la maladie vasculaire, ils ont considéré que la valeur pratique de l’ABE en tant que test prédictif était limitée17,19 ou absente3,4.

Nous concluons que la valeur ABI avec la plus petite marge d’erreur pour prédire la progression vasculaire de l’IC des membres inférieurs est de 0,30. Cependant, en raison de sa faible spécificité, son pouvoir prédictif pour identifier les patients qui ne bénéficieraient pas d’une thérapie de rééducation par l’exercice est faible, ce qui rend son utilisation isolée insuffisante pour la définition du protocole de traitement IC. Peut-être que l’association de l’ABI à d’autres variables s’avérera plus prédictive.

RÉSUMÉ

RHCFAP/3004

WOLOSKER N e col. – Valeur prédictive de l’indice cheville-bras dans l’évolution des patients présentant une claudication intermittente. Rév. Hosp. Clín. Si. Med. S. Paulo 55(2): 61-64, 2000.

l’objectif de cette étude était de déterminer l’évolution de la distance de marche des patients présentant une claudication intermittente relative à l’indice cheville-bras (ITB) et la valeur de cet indice comme facteur prédictif du pronostic de ces patients.

l’évolution de 611 patients sur 28 mois a été observée prospectivement. Nous avons analysé la valeur prédictive de l’ITB initial en utilisant plusieurs valeurs de coupure – 0,30 à 0.70 par incréments de 0,05 — en ce qui concerne la spécificité (association avec une évolution favorable après traitement clinique) et la sensibilité (association avec une évolution défavorable après traitement clinique). Nous avons trouvé l’ITB de 0,30 comme valeur limite produisant la plus petite marge d’erreur, mais sa valeur prédictive était encore faible pour identifier les patients avec un mauvais pronostic pour un traitement non invasif. Des études supplémentaires sont nécessaires pour identifier un facteur supplémentaire susceptible d’augmenter la sensibilité du test.

descripteurs : Facteurs de risque. Claudication intermittente. Diagnostic. Athérosclérose. Complication.

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