Óriás Májkarcinoid: ritka daganat kedvező prognózissal

absztrakt

az elsődleges májkarcinoidok ritka daganatok, amelyeket gyakran lokálisan előrehaladott állapotban diagnosztizálnak. Elsődleges jellegük csak alapos vizsgálatok és hosszú távú nyomon követés után állapítható meg egy másik elsődleges eredet kizárása érdekében. A másodlagos neuroendokrin májdaganatokhoz hasonlóan a műtéti reszekció továbbra is a terápia alapja. Nagy méretük és gyakran központi elhelyezkedésük ellenére a máj reszekciója gyakran megvalósítható, hosszú távú túlélést és gyógyulást kínál a legtöbb beteg számára. Kiválasztott betegeknél a májátültetés jól jelzi azokat a daganatokat, amelyek nem alkalmasak a máj reszekciójára. Ezért indokolt az agresszív műtéti hozzáállás. Egy nagy és szokatlanul gyorsan növekvő májkarcinoidról számolunk be, amely csak kis mértékben reszekálható egy olyan betegnél, aki négy évvel a műtét után mentes a betegségtől.

1. Bevezetés

a szakirodalomban kevesebb mint 100 jelentés található az elsődleges májkarcinoidokról. Gyakran nagy központilag elhelyezkedő májtömegként jelennek meg, olyan jellemzők, amelyek visszatarthatják a reszekció kísérleteit. Kevés adat áll rendelkezésre a műtéti kezelés eredményéről, de úgy tűnik, hogy ezek a daganatok kedvező prognózissal társulnak, agresszív műtéti megközelítést igazolva. Itt bemutatunk egy óriási primer májkarcinoiddal rendelkező beteget, amely csak kismértékben reszekálható volt, aki a műtéti reszekció után négy évvel betegségmentes marad.

2. Esettanulmány

egy 52 éves nő fáradtságra és egyéves időszakos lázra panaszkodott. Nem volt májelégtelenség, hematemesis, kipirulás vagy hasmenés. Korábban vakbélműtéten esett át. A hasi ultrahang heterogén 8 cm-es jobb lebeny fokális májkárosodást mutatott ki. Az egy hónappal később elvégzett kontrasztjavított CT szilárd, 15 cm-es májtömeget mutatott hipodense maggal, amely atipikus hemangiomára utalt. A beteg két hónappal a kezdeti ultrahang után tapintható hepatomegáliával hívta fel a figyelmünket. Az MR 20 cm-es hipervascularizált magányos májkárosodást mutatott (1.ábra). A rosszindulatú daganatot tovább gyanította az FDG-PET vizsgálat, amely fokozott felvételt mutatott. A laboratóriumi adatok normális májfunkciót mutattak, a hepatitis B és C szerológiák negatívak voltak. A szérum tumor markerek, köztük a CEA, az AFP, a CA 12,5, a CA 19,9 és az NSE a normál tartományon belül voltak, míg a kromogranin a mérsékelten emelkedett volt. A 24 órás vizelettel történő 5-HIAA kiválasztás normális volt. A mellkas CT nem mutatott rosszindulatú daganat jeleit. A gastroscopy és a colonoscopy során nem találtak primer tumort. A laparoszkópia azt mutatta, hogy a jobb májlebenyt teljesen elfoglalta egy polilobulált szilárd fehér tömeg. A bal lebeny egészségesnek tűnt, és a májbiopszia ezt megerősítette. A porta hepatis-nál nem volt szerosalis felszíni tumor lerakódás és lymphadenopathia. Differential diagnosis included hepatocellular carcinoma, cholangiocellular carcinoma, hypervascularized metastasis, angiosarcoma, hemangiopericytoma, and a neuroendocrine tumor.

Figure 1

Transverse section of arterial phase of magnetic resonance: large right liver lobe tumor exhibiting early peripheral enhancement and a central cystic component.

a laparotomia során a hasüreg, a vékonybél és a mesentery alapos feltárását végeztük, mielőtt folytatnánk a kiterjesztett jobb hepatectomiát. A reszektált minta súlya 2,2 kg volt, és szinte teljes egészében egy 22 cm-es szilárd tömeg foglalta el, nagy központi cisztás komponenssel. Mikroszkóposan a tumor trabekuláris és pszeudoglanduláris mintázatot mutatott, és erősen vaszkuláris sztrómát. A tumorsejtek egységesek voltak és ritka mitózisokat mutattak (<1 / mm3). Az immunhisztokémiai vizsgálat során a tumorsejtek kromogranin A és szinaptofizin antitestekkel pozitívak voltak, és negatívak voltak a hepatocyta, AFP és CD56 antitestek szempontjából. 10%-os nukleáris reaktivitás volt jelen a Ki-67 esetében. A szomatosztatin I. és II. altípusú receptorok intenzív expressziója volt megfigyelhető, de az V. altípust nem.

a végső diagnózis egy jól differenciált, nem szekréciós neuroendokrin tumor volt. További vizsgálatok, beleértve az In111-DTPA-oktreotid vizsgálatot, a hasnyálmirigy EUS-jét, a pajzsmirigy US-t és a Tc-szcintigráfiát, valamint a vékonybél báriumvizsgálatát, nem találtak primer neuroendokrin tumort. Az előző appendectomia patológiájának áttekintése szintén nem járul hozzá. A műtét utáni szűrés a kiújulás és a lehetséges primer tumor kimutatása magában foglalta a hasi MR – t, a mellkasi röntgenfelvételt és a szérum kromogranin a-vizsgálatot 6 havonta. Az oktreotid és az FDG-PET vizsgálat évente történik. A 48 hónapos nyomon követés során a beteg nem mutat májkiújulást vagy primer tumor vagy másodlagos extrahepatikus daganat megjelenését. Tünetmentes és teljesen működőképes.

3. Vita

karcinoid tumorok is ismert jól differenciált neuroendokrin tumorok (NET) származnak neuroektodermális sejtek, amelyek szétszóródnak az emésztőrendszerben, de megtalálhatók olyan szervekben is, mint a mellékvesék, a hörgők, a csecsemőmirigy, a pajzsmirigy és a paravertebrális ganglionok. A karcinoidok ötvennégy százaléka a gyomor-bél traktusban fordul elő, főleg a függelékben és a vékonybélben (16,7% és 44,7% ill.), de a végbélben (19,6%), a vastagbélben (10,6%) és a gyomorban (7,2%) is . Karcinoidok is előfordulnak a tüdőben (30,1%), a hasnyálmirigyben (2,3%), a nemi szervekben (1,2%), az epeutakban (1.1%), valamint a fej és a nyak (0,4%). Az Egyesült Államokban a karcinoid daganatok előfordulása 6,25 eset / 100000 évente .

az Egészségügyi Világszervezet 2010-es carcinoid és pancreas neuroendokrin tumor osztályozási rendszere figyelembe veszi a mitózisok számát 10 nagy teljesítményű mikroszkopikus mezőre, vagy a tumorsejtek százalékos arányát, amelyek pozitívan immunizálják a Ki – 67 antigént. Ezek az intézkedések tükrözik a proliferáció mértékét, és korrelálnak a prognózissal. A karcinoidokat három típusba sorolják: (1) jól differenciált, alacsony fokú rosszindulatú daganatok, indolens fejlődéssel és jó prognózissal, (2) közepesen differenciált vagy közepes fokú daganatok, és (3) rosszul differenciált vagy magas fokú epitheliális daganatok, amelyek rossz prognózist hordoznak (1.táblázat).

kevesebb mint 100 primer májkarcinoid tumorban (phct) szenvedő beteget jelentettek, többnyire egyszeri esetekben . A két legnagyobb sorozat 11 és 8 betegből áll . A daganat többnyire középkorban (átlagosan 49,8 év) fordul elő, enyhe női túlsúlyban (58,5%). A karcinoid tumorok általában lassan növekednek, és klinikailag csak előrehaladott állapotban válnak nyilvánvalóvá. A tünetek közé tartozik a hasi fájdalom (44%), a hasi tömeg (14.3%) és fáradtság (7,1%). A carcinoid szindróma, melyet öblítés, hasi fájdalom, hasmenés, zihálás és jobb szívelégtelenség jellemez, a betegek mindössze 16,7% – ánál fordul elő. A Cushing és a Zollinger-Ellison szindrómák a betegek 2,4% – ában, illetve 6% – ában vannak jelen. Ezért a legtöbb Phct nem titkos, bár kevés tanulmány értékelte a szerotonin, a hisztamin, a bradikinin, a gasztrin, a vazoaktív bélpeptid, az inzulin, a glukagon vagy a prosztaglandinok szekrécióját a szisztémás keringésben. A jelentések szerint a leggyakrabban szekretált hormonok a gasztrin (10,1%) és a kromogranin A (7,2%) voltak .

annak megállapítása, hogy a karcinoid májdaganat inkább elsődleges, mint másodlagos betét, kihívást jelent. Egyetlen nagy, központi fekvésű daganat primer tumorra utal, míg a neuroendokrin májmetasztázisok jellemzően többszörös diffúz májtömegként vannak jelen . A hasnyálmirigy a neuroendokrin májmetasztázisok leggyakoribb elsődleges helye (35%). A máj karcinoidokkal rendelkező betegek 11-14% – ában azonban nem találtak primer daganatot. Alapos pre-és intraoperatív vizsgálatokra van szükség az elsődleges máj karcinoid megkötése előtt . Ezek közé tartozik a számítógépes tomográfia, mágneses rezonancia, CT vagy Mr enteroclysis, szomatosztatin szcintigráfia, PET-vizsgálat, gasztroszkópia, kolonoszkópia, a hasnyálmirigy endoszkópos ultrahangja, bronchoszkópia, videokapszula endoszkópia vagy ballon enteroszkópia, valamint operatív feltárás. Azoknál a betegeknél, akik korábban vakbélműtéten estek át, a patológiai jelentést felül kell vizsgálni az elsődleges daganat kizárása érdekében. Még akkor is, ha alapos vizsgálat után az elsődleges daganatot nem azonosítják, hosszú távú átértékelés a hagyományos képalkotással, oktreotid-vizsgálat, és esetleg PET-vizsgálat hasznos egy kis primer daganat kimutatására, amelyet eredetileg figyelmen kívül hagytak.

a májra áttétes neuroendokrin daganatok legjobb gyakorlata továbbra is mind az elsődleges tumor, mind a májmetasztázisok műtéti reszekciója, amikor csak lehetséges. A legújabb publikációk azt mutatják, hogy az agresszív májműtét előnye a lokálisan előrehaladott és metasztatikus NET számára az időtartam és az életminőség szempontjából . Úgy tűnik, hogy a műtéti reszekció még a pozitív reszekciós margókkal rendelkező betegek számára is előnyös . A Mayo Clinic másodlagos májhálóval végzett vizsgálata nem mutatott különbséget a túlélésben a teljes reszekcióval rendelkező betegek és azok között, akiknél a máj másodlagos reszekciója 90% volt. A 75%-os négyéves túlélési arány mellett a szerzők úgy vélték, hogy a reszekció indokolt, ha az elsődleges daganat és a máj metasztatikus tumorterhelésének legalább 90% – a reszekálható vagy ablálható . A jelentések azt mutatják, hogy az 5 éves túlélési arány 47-92% a nettó májmetasztázisok reszekciója után. Ez ellentétben áll a 20-30%-os 5 éves túléléssel a történelmi kontrollokban, amelyek nem estek át májreszekción . A kiújulás azonban, főleg a májban, továbbra is magas (78%-84%), 19 hónap medián után fordul elő . Újabban májtranszplantációt (lt) javasoltak olyan kiválasztott betegeknél, akik nem voltak alkalmasak részleges májreszekcióra. A kezdeti eredmények csalódást okoztak a beteg kiválasztásának hiánya miatt. Noncarcinoid tumorok, nongastrointestinalis karcinoidok, magas fokú daganatok vagy a portális véna által nem lecsapolt daganatok rosszabb eredményekkel járnak . A United Network for Organ Sharing database on lt retrospektív elemzése az Egyesült Államokban 1988 és 2008 között 150 metasztatikus NET-ben szenvedő beteget vontak be, akiknek teljes 1, 3 és 5 éves túlélési aránya sorrendben 81%, 65% és 49% volt . A karcinoid és a noncarcinoid tumorok prognózisa hasonló volt. Az LT A NET esetében hasonló túlélést biztosított, mint a hepatocelluláris carcinoma (HCC) esetében, amely a HCC jól bevált és elfogadott kezelése. A metasztatikus NET daganatos kiújulása 31% volt, ami magasabb, mint a HCC daganatos kiújulása (10-15%).

mivel csak szórványos jelentések vannak, jelenleg nincsenek megállapított szabványok a PHCT kezelésére. Az elsődleges májkarcinoidok 70%-os reszektabilitási rátával, 74-78%-os 5 éves túlélési rátával és 18% – os 5 éves kiújulási rátával társulnak . Ezért jobb hosszú távú betegségmentes túlélés várható a PHCT reszekciója után, mint más elsődleges eredetű hálók reszekciója után. A posztoperatív intraabdominális folyadékgyűjtés és a májjal kapcsolatos szövődmények (elégtelenség vagy portális véna trombózis) negatív hatással voltak a teljes túlélésre egy sorozatban . Az adatok még szűkösek a PHCT LT-jére vonatkozóan. Öt beteget jelentettek, köztük 2 férfit és 3 nőt, 35 és 50 év között. Négy beteg él és mentes a betegségektől 38, 45, 95 és 120 hónap után. Az egyik betegnél 54 hónap után kiújult a máj és a mesentery. E kis adatkészlet alapján úgy tűnik, hogy az LT által kezelt PHCT-nek jobb prognózisa lehet, mint az LT által kezelt máj nettó metasztázisoknak .

nem reszekábilis betegségben szenvedő betegeknél számos palliatív lehetőség létezik, de ezekre vonatkozó adatok nagyon korlátozottak. Szisztémás 5-fluorouracil downstaged betegség 1 a 3 beteg . A máj artéria embolizációja azért is hatékony lehet, mert a máj karcinoidok érrendszeri ellátásukat a máj artériából nyerik . Az oktreotid, a szomatosztatin analóg, hatékonyan enyhítheti a hormonszekrécióból eredő tüneteket, de közvetlen antiproliferatív hatása is lehet . Az ittrium-90 célzott radionuklidok oktreotiddal párosulva szintén mutattak némi terápiás hatást .

összefoglalva: a primer májkarcinoid tumorok ritkák, és elsődleges jellegüket csak alapos vizsgálatok és hosszú távú nyomon követés után lehet megállapítani, hogy kizárjanak egy másik elsődleges eredetet. Nagy méretük és gyakran a máj központi helyzete nem akadályozhatja meg a sebészeket a reszekció megkísérlésében, mivel hosszú távú túlélés és gyógyulás várható. A kiválasztott betegek nem támadható részleges máj reszekció májátültetés lehet tekinteni.

összeférhetetlenség

a szerzők kijelentik, hogy e cikk közzétételét illetően nincs összeférhetetlenség.