Anafilaxia: a diagnózis és a kezelés gyakorlati vonatkozásai / Medicina Universitaria

Bevezetés

az anafilaxia súlyos szisztémás allergiás reakció, amely gyorsan kialakul és potenciálisan halálos. Súlyossága az érintett szervektől és azok károsodásának intenzitásától függ. A súlyosabb formák légúti obstrukcióval (gégeödéma, súlyos hörgőszűkület) és/vagy érrendszeri összeomlással (anafilaxiás sokk) járnak.1,2

az anafilaxia gyakorisága 0,03% – tól 0,95% – ig terjed. Élettartama akár 2,6% is lehet. Bár az anafilaxia gyakrabban fordul elő gyermekeknél és serdülőknél, a halálos kimenetelű esetek gyakrabban fordulnak elő felnőtteknél. Annak ellenére, hogy a halálozási arányok aluljelentettek, a becslések szerint a súlyos anafilaxiás esetek 0,65-2%–ában fordul elő. A halál fő oka a gégeödéma és a kardiovaszkuláris szövődmények.2-6

anafilaxia előfordulhat immunológiai és nem immunológiai mechanizmusok következtében. Általában az anafilaxia leggyakoribb formája az IgE által közvetített túlérzékenységi reakciókhoz kapcsolódik. Mindazonáltal a válasz kialakulásának mechanizmusán kívül az anafilaxia gyakori patofiziológiai jellemzője a bazofilek és hízósejtek degranulációja, aminek következtében a gyulladás mediátorai, köztük a hisztamin, a leukotriének és a prosztaglandinok felszabadulnak. Ezeknek a mediátoroknak a hatása a bőrben, a nyálkahártyákban, a légutakban, a gyomor-bél traktusban, a szív-érrendszerben és más célszervekben az anafilaxia jeleit és tüneteit okozza.2,4 az anafilaxia leggyakoribb okai a gyógyszerek, a gyógyszerek és a hymenoptera mérgek. Az immunológiai mechanizmusok által közvetített anafilaxia egyéb okai közé tartozik az allergén immunterápia, a latex, a foglalkozási allergének, a szeminális folyadék, az aeroallergének és a monoklonális antitestek. A testmozgás, bizonyos fizikai tényezők (hideg, hő és sugárzás), etanol, opioid gyógyszerek és kontrasztanyagok nem immunológiai anafilaxiát okozhatnak. Az idiopátiás anafilaxia, ahol nem lehet azonosítani az okot, az összes anafilaxiás eset több mint 20% – át képviseli.2-7

az anafilaxiát változatos klinikai megjelenés jellemzi, és megnyilvánulásai közé tartoznak a bőr, a légzőszervi, a szemészeti, a cardiovascularis és a gastrointestinalis tünetek. Az életfunkciók a legsúlyosabb formákban sérülnek, és ha ez a reakció kezdetét követő első percekben következik be, a halál kockázata nagyobb.1,2,8,9

a betegek több mint 90% – ánál jelentkeznek bőrtünetek. A legtöbb epizód viszketéssel és kipirulással kezdődik, és a csalánkiütés és/vagy angioödéma progresszív kialakulásával folytatódik. A szem és a nyálkahártya pangásos jellegű lehet, a változások általában intenzív viszketéssel, epiphorával és rhinorrhea-val járnak. A gyomor-bélrendszeri tünetek közé tartozik a hasi fájdalom, hányinger, hányás, hasmenés. Légzési szinten a tünetek közé tartozhat a torok szorítása, dysphagia, dysphonia, belégzési stridor, sőt az asphyxia jelei is, amelyeket a gégeödéma kialakulása okoz. Másrészt köhögés, nehézlégzés, zihálás, mellkasi szorító érzés jelentkezhet a hörgőszűkület következtében, amely hipoxémiát és cianózist is okozhat. A cardiovascularis megnyilvánulások tachycardiával és szédülés vagy instabilitás érzésével kezdődhetnek,és az eszméletvesztésig haladhatnak. A perifériás értágítás és az érpermeabilitás növekedése, az anafilaxia jellemzői hipotenzióhoz és sokkhoz vezetnek, amelyek növelik a pulzusszámot és csökkentik a koszorúér perfúzióját. Ezek a kardiovaszkuláris változások a légutak elzáródásával kapcsolatos hipoxémia mellett csökkentik a szív oxigénellátását, és aritmiákhoz és myocardium necrosishoz vezethetnek, amelyek a szívmegállás okai. Bizonyos esetekben az anafilaxia kialakulása hirtelen lehet, mint a szinkopé, vagy akár hirtelen halált is okozhat. Egyéb megnyilvánulások, amelyek az anafilaxia során előfordulhatnak; dezorientáció, szorongás, rohamok és erős izzadás.1,2,8-11

az anafilaxiás betegek körülbelül 20% – a szenvedhet kétfázisú reakciókat. Ezekben az esetekben a késői fázis a kezdeti fázis után 1-72 óra között kezdődik, általában hasonló klinikai tünetekkel. Nem azonosítottak olyan klinikai adatokat,amelyek lehetővé tennék a késői reakciók kockázatának megbízható előrejelzését. Azoknál a betegeknél azonban, akiknél súlyos kezdeti reakciók jelentkeznek, nagyobb lehet a kétfázisú reakciók szenvedésének kockázata.1,8,9

diagnózis

az anafilaxia diagnózisa alapvetően klinikai. A klinikai kórtörténet a legfontosabb eszköz az anafilaxiában szenvedő beteg azonosításában, és nagy segítséget nyújt annak okának azonosításában is. A betegben jelen lévő jelek és tünetek részletes leírása mellett fontos információt szerezni a reakció kezdetének pillanatáról, a kezelésére használt gyógyszerekről, az epizód időtartamáról és az allergéneknek vagy potenciális kiváltó okoknak való kitettségről. Amikor csak lehetséges, ki kell kérdeznünk azokat az embereket, akik tanúi voltak az eseménynek.9-13

hasznos klinikai kritériumokat állapítottak meg az anafilaxia diagnosztizálására, amelyeket az 1.táblázat sorol fel. E kritériumok megfelelő alkalmazásával az anafilaxiás esetek több mint 95% – át lehet azonosítani.1

a beteg klinikai értékelése során mindig figyelembe kell venni az anafilaxiához hasonló tünetekkel járó egyéb állapotokat. A differenciáldiagnózisok a következők: vazovagális reakciók, szorongás, myocardialis diszfunkció, tüdőembólia, idegen test aspiráció, mérgezés, hipoglikémia, görcsös rendellenességek, urticaria és angioödéma, örökletes angioödéma és asztma. Bár urticaria és angioödéma az anafilaxiás epizódok akár 90% – ánál is előfordulhat, ha más szervek vagy rendszerek befolyásolása nélkül jelentkezik, nem felel meg az anafilaxiás eseteknek.9-13

szérum Triptáz, plazmatikus hisztamin és hisztamin metabolitok a vizeletben (metil-hisztamin) hasznosak lehetnek az anafilaxia diagnózisának megerősítéséhez. Az anafilaxiás epizód kezdete után a mérés legjobb ideje a szérum triptáz esetében 1 és 6 óra, a hisztamin esetében 10 perc és 1 óra között, a metil-hisztamin esetében pedig az első 24 óra alatt. Mindazonáltal ezek a vizsgálatok nem mindig állnak rendelkezésre, és a kezelés alkalmazását nem szabad késleltetni.1,10-14

másrészt, a sürgősségi szolgálat figyelmének részeként, közepes vagy súlyos anafilaxia esetén kényelmes a teljes vérkép, az anyagcsere panel, az artériás vérgáz és a mellkas röntgensugarak elvégzése a beteg általános állapotának felmérése, valamint az egyéb diagnózisok kizárása érdekében.9,11-13,15

kezelés

az időben történő kezelés jelentősen csökkenti az anafilaxiás betegek mortalitásának kockázatát. A vezetésnek a légutak, a szellőzés és a keringés értékelésével és karbantartásával kell kezdődnie.1,9-15

Ha a beteg megfelel az anafilaxia diagnózisának klinikai kritériumainak, az epinefrint azonnal be kell adni. Az ajánlott adag 0,01 mg/ttkg (maximális adag 0,3 mg gyermekeknél és 0,5 mg felnőtteknél) intramuscularisan a comb antero-laterális területén, szükség esetén 5-15 percenként ismétlődve (2.táblázat). Az intravénás beadás olyan súlyos hipotenzióban vagy cardiovascularis összeomlásban szenvedő betegeknél lehetséges, akik nem reagálnak az intramuscularis epinefrin és intravénás folyadékok kezelésére. Mindazonáltal a halálos aritmia kockázata miatt az utóbbi adagolási formát csak akkor szabad figyelembe venni, ha folyamatos szívmonitorozás lehetséges.1,2,4,8-16

z egyes esetekben a jelenlegi helyzetnek és a kezelésre adott válasznak megfelelően egyénre szabottnak kell lennie. 9-16 ezek az intézkedések a következők:

i • *

az életjelek monitorozása és a tudatszint megfigyelése.

• •

  fekvő helyzetben, alacsony vérnyomás esetén az alsó végtagok emelkedésével.

• •

  a perifériás vénás út Kanalizációja.

• •

  lélegeztető segítség zsák-szelep-maszk eszközzel. Fontolja meg az endotracheális intubációt vagy a cricothyroidotomiát, ha az epizód súlyossága megköveteli.

• •

  oxigén beadása (6–8L/perc). Az impulzus-oximetria útmutató az oxigénigény meghatározásához.

• •

  folyadék újraélesztés. Előnyös a kristályos oldatok (normál sóoldat) alkalmazása (2.táblázat). A kolloid térfogat-bővítők egy lehetőség, de nem bizonyultak jobbnak, mint a kristályos oldatok az anafilaxia hipotenziójának kezelésére.

• •

  antihisztaminok. Ezek az anafilaxia második vonalbeli gyógyszerei. Az antihisztaminok hasznosak lehetnek a bőr és a nyálkahártya tüneteinek kezelésére. Anafilaxia esetén H1 és H2 antagonisták kombinációjának alkalmazása javasolt (2.táblázat).

• •

  inhalációs béta-2 adrenerg agonisták, ha az epinefrinre rezisztens bronchospasmus van (2.táblázat).

• •

  kortikoszteroidok. Bár az anafilaxia korai szakaszában nem hasznosak, potenciálisan csökkenthetik a késői fázisú reakciók kockázatát (2.táblázat).

• •

  intravénás folyadékokkal és epinefrinnel történő kezelésre refrakter hipotenzió esetén fontolóra kell venni a vazopresszorok alkalmazását azzal a céllal, hogy az artériás nyomást 90 mm Hg felett tartsák. Folyamatos hemodinamikai monitorozás szükséges (2.táblázat).

• •

  a glukagon egy alternatíva béta-adrenerg blokkolókkal kezelt betegeknél, akik nem reagálnak az epinefrin-kezelésre (2.táblázat).

• •

  vazopresszorok. Ha az epinefrin injekció és a folyadék újraélesztése nem csökkenti a hipotenziót, vazopresszorokat (például dopamint) kell alkalmazni (2.táblázat).

• •

  Ha a beteg kardiopulmonális leállást mutat, életmentő manővereket kell alkalmazni, és szükség esetén a beteget intenzív osztályra kell szállítani.

figyelembe véve a késői reakciók lehetőségét, a korai fázis után megfigyelési időszak ajánlott, annak ellenére, hogy a tünetek a kezdeti figyelem mellett eltűnhetnek. A megfigyelési időszakokat személyre kell szabni. A legtöbb esetben ésszerű a 4-6 órás megfigyelési időszak a sürgősségi szolgálatokban. Súlyos tünetekkel vagy a kezelés refrakcióival rendelkező betegeknél azonban a megfigyelési időszaknak hosszabbnak kell lennie. A kórházi kezelés szükségességét mérlegelni kell olyan légzőszervi vagy kardiovaszkuláris kompromisszumok esetén, amelyek veszélyeztetik a beteg életét, a kezdeti kezelésre refrakter anafilaxiát, késői reakciókat, valamint olyan betegeket, akiknél a már meglévő szív-vagy tüdőbetegségek miatt súlyos szövődmények jelentős kockázata áll fenn.1,8-16

mentesítési ajánlások

Az anafilaxiás epizódban szenvedő betegek mentesítési ajánlásainak a következőket kell tartalmazniuk:

• az önállóan beadott epinefrin felírása új anafilaxiás epizód esetén. Amikor csak lehetséges, automatikus befecskendező eszközök használata ajánlott.

• adjon meg egy írásos vészhelyzeti tervet, amely irányítja a beteget az anafilaxia tüneteinek megjelenése esetén megteendő lépésekről.

• utasításokat és elegendő információt kell adni a probléma jellegéről, valamint arról, hogyan lehet elkerülni az allergéneknek vagy a lehetséges kiváltó tényezőknek való kitettséget.

• utalja a beteget egy allergológushoz a vizsgálatához és az anafilaxia konkrét okának lehetséges azonosításához, valamint a deszenzitizációs kezelés vagy specifikus allergén immunterápia lehetőségének értékeléséhez.9-16

következtetések

az anafilaxia szisztémás reakció, életveszélyes és gyorsan kialakul. A leggyakoribb kiváltó gyógyszerek, élelmiszerek és hymenoptera méreg. A diagnózis klinikai kritériumokon alapul. A klinikai tünetek közé tartoznak a bőr, a légzőszervi, a cardiovascularis és a gastrointestinalis jelek és tünetek. Az epinefrin (intramuszkuláris) az első választás a kezelésre, amelyet az anafilaxia diagnózisának felállítása után kell beadni. Az epinefrin kiegészítő kezelése az egyes esetek klinikai megnyilvánulásaitól függ. A beteg megfigyelési periódusát a korai szakasz figyelmét követően az anafilaxia súlyossága szerint kell személyre szabni. A kórházi mentesítés pillanatában mindig az epinefrin önadagolását kell előírni minden anafilaxiában szenvedő beteg számára. Fontos, hogy az anafilaxia jövőbeli eseményei esetén írásos cselekvési tervet nyújtsanak be, és a beteget hosszú távú figyelem céljából allergológushoz irányítsák.

összeférhetetlenség

a szerzőnek nincs összeférhetetlensége.

finanszírozás

nem nyújtottak pénzügyi támogatást.