Feszültség Pneumoperitoneum: kezelése sebészeti sürgősségi

Siamak Milanchi, MDResident általános sebészet

Sebészeti Osztály

Cedars-Sinai Medical Center

Los Angeles, CA

Daniel R. Margulies, MDDirector, Trauma Services

Sebészeti Osztály

Cedars-Sinai Medical Center

Los Angeles, Ca

Nicholas N. Nissen, MDAssistant sebészeti igazgatója

Center for májbetegség és transzplantáció

Cedars-Sinai Medical Center

Los Angeles, CA

asszisztens klinikai professzora sebészet

David Geffen School of Medicine

University of California Los Angeles

Los Angeles, CA

feszültség pneumoperitoneum (TP) a felhalmozódása a szabad levegő nyomás alatt a hashártya térben. Ritkán fordul elő, és általában a gyomor-bél traktust érintő perforációkat vagy műveleteket követi. Ez az állapot sebészeti vészhelyzet, és halálhoz vezethet, ha nem kezelik azonnal. A tű dekompressziója a választott azonnali kezelés, amelyet a legtöbb esetben műtét követ. A szerzők beszámolnak a TP esetéről, amelyet orvosi központjukban kezeltek. 1949-től 2005-ig kutatták a Medline irodalmát is, és áttekintették a közzétett eseteket.

a nyomás alatt lévő szabad intraabdominális levegő felhalmozódása feszültség pneumoperitoneum (TP) néven ismert. Bár ez az állapot ritka,általában gyomor-bélrendszeri perforációk vagy műtétek után fordul elő, 1 és néha pneumothorax jelenlétében vagy pozitív nyomású szellőzés során fordul elő.2 beteg feszült és kitágult hasüreggel, hemodinamikai összeomlással és légzési elégtelenséggel rendelkezik. Jelentjük a TP esetét egy olyan betegnél, akit intézményünkben kezeltek, és megvitatjuk ennek a nem gyakori műtéti vészhelyzetnek az etiológiáját, diagnózisát és kezelését.

esettanulmány

egy 62 éves nő, akinek anamnézisében ismeretlen etiológiájú felső hasi fájdalom volt, felvették intézményünkbe diagnosztikai felső gasztrointesztinális endoszkópia és endoszkópos ultrahangvizsgálat céljából. Korábban ultrahangvizsgálaton és számítógépes tomográfián (CT) esett át a hasán, amely normális epehólyagot, epeutakat és hasnyálmirigyet mutatott. A hidroxi-iminodiecetsav-vizsgálat feltárta az epehólyag diszkinéziáját gyenge kilökődéssel. Az endoszkópos ultrahangvizsgálat célja az epehólyag, az epevezetékek és a hasnyálmirigy értékelése a lehetséges pancreatitis vagy epekövek szempontjából, valamint epeminta beszerzése a microlithiasis értékeléséhez.

a beteg intravénás szedáción esett át, az endoszkópos ultrahangvizsgálatot pedig oldalnézetes, 11,3 mm-es endoszkópos retrográd cholangiopancreatography (ERCP) duodenoszkóppal végeztük. A beavatkozás után a beteg hirtelen légzési nehézséget okozott, hipoxiás és hipotenzív lett. Megkezdték a cardiopulmonalis újraélesztést (CPR), és a beteget intubálták.

a fizikális vizsgálat egy erősen kitágult és feszült hasat tárt fel, amely timpanikus és hiper-rezonáns volt az ütőhangokra. A légzési hangok mindkét oldalon csökkentek az auskultáció során, és jelentős ellenállás volt a szellőzéssel és a magas belégzési nyomással szemben. Subcutan levegőt észleltek a mellkas elülső falában és a nyakban. A mellkas és a has röntgenfelvételei nagy mennyiségű levegőt mutattak a peritoneális üregben és a membrán alatt (1.ábra). A levegő kiszorította a beleket, és felfelé tolta a membránt, alacsony tüdőtérfogatot okozva, pneumothorax nélkül.

a peritoneális üreg azonnali dekompresszióját paracentesis tűvel végeztük ultrahang irányítással. A beteg klinikai állapota azonnal javult. Vérnyomása, oxigénellátása és kétoldali légzési hangjai javultak, és a belégzési csúcsnyomása csökkent.

a beteget a műtőbe vitték laparoszkópia céljából. Bár kezdetben nem találtak sérülést, és az intraoperatív felső gastrointestinalis endoszkópia normális nyelőcsövet és gyomrot mutatott, a duodenum befúvása a porta hepatis közelében lévő duodenumból származó levegőt mutatott ki. Laparotómiát végeztünk, amely 1 cm-es perforációt tárt fel a duodenum második részének oldalirányú aspektusában, 5 cm-re a pylorustól (2. ábra). A perforációt elsősorban kijavították, más sérülést nem észleltek. Bár az epehólyag normálisnak tűnt, a kolecisztektómiát a páciens hasi tünetei és az epehólyag dyskinesia miatt végezték el. 2 nap elteltével a mellkasi röntgenfelvételek átlagos méretű kétoldalú pneumothoracákat mutattak (20% jobb, 15% bal oldal), amelyeket később eltávolított mellkasi csövek elhelyezésével kezeltek.

úgy gondoljuk, hogy a páciensünk valószínűleg kicsi vagy elülső pneumothoraces volt, amelyek kezdetben nem voltak nyilvánvalóak a mellkas röntgenfelvételein, majd később nagyobbak lettek. A beteget a posztoperatív 12. napon jó állapotban engedték haza. Az epehólyag kórszövettana enyhe krónikus kolecisztitist mutatott epekő nélkül.

beszélgetés

Az első TP esetet Conole és D ‘ Angelo jelentette 1952-ben, egy olyan betegben, aki ezt az állapotot a garat divertikulum reszekciója után fejlesztette ki.A 3 TP-t gyorsan növekvő intraabdominális nyomás jellemzi. Ez az állapot ritka, előfordulása nem ismert. Az egyszerű pneumoperitoneum és a TP közötti különbség a peritoneális térben fellépő feszültség jelenléte, amely halálos hemodinamikai és légzési következményekkel járhat (3.ábra). Az egyik ilyen következmény a csökkent vénás visszatérés a szívbe az inferior vena cava összenyomódása miatt, ami hipotenziót eredményez, és sokkhoz vezethet az időseknél és a szív-és érrendszeri betegségekben szenvedőknél. Egy másik lehetséges következmény a rekeszizom megemelkedése következtében fellépő légzési elégtelenség, amely csökkenti a tüdő térfogatát, csökkenti a szellőzést, és kardiovaszkuláris vagy légzőszervi betegségekben szenvedő betegeknél légzési elégtelenséget okozhat vagy súlyosbíthat. A TP az aorta, az alsó vena cava, valamint a mesenterialis erek összenyomódását eredményezheti, ami a bél ischaemiáját vagy nagyon ritkán ischaemiát vagy az alsó végtagok vénás torlódását okozhatja.4 a masszív TP akár aorta elzáródást is eredményezhet.5

mint a feszültség pneumothorax esetében, a TP akkor fordul elő, amikor a levegő belép, de nem tud kijutni a peritoneális térből, ezáltal növelve az intraperitoneális nyomást (szelepmechanizmus). Nem ismert, hogy ugyanazok a helyzetek, amelyek egyes betegeknél TP-t okoznak, másokban egyszerű pneumoperitoneumot eredményeznek.

etiológia a TP-nek több etiológiája van (táblázat).

gastrointestinalis perforáció

—a gastrointestinalis perforáció a TP leggyakoribb etiológiája. Felső vagy alsó gasztrointesztinális endoszkópia, ERCP vagy a gyomor-bél traktus bármely más műszere, hasi trauma vagy peptikus fekély gyomor-bél perforációhoz vezethet.1 a betegeknél általában hemodinamikai összeomlás vagy légzési elégtelenség alakul ki az endoszkópia alatt vagy röviddel azután. Az endoszkópia során elszívott levegő az endoszkóp által okozott gyomor-vagy bélperforáción keresztül jut be a peritoneális üregbe. A levegő csapdába esik és felhalmozódik a peritoneális üregben, növelve az intraperitoneális nyomást.

nyelőcső perforáció a nyelőcső szűkületének műszerezése után, 6 gyomor perforáció, valamint a duodenum perforációja (akár iatrogén, akár nyombélfekély), mind TP-t okoztak. Az állapotról a duodenum vagy az epevezetékek perforációja miatt másodlagos ERCP után is beszámoltak.4

a vastagbél és a vakbél perforációja a kolonoszkópia következtében szintén TP-hez vezetett. Volt egy jelentés erről az állapotról, miután visszaéltek egy ipari nagynyomású sűrített levegős szivattyúval, amelyet a végbélbe helyeztek, és a sigmoid vastagbél megrepedését okozta.7

TP figyelhető meg az intussuscepció kezelésében a levegő csökkenését követően. A CPR során a nyelőcső intubációjából származó véletlen gastrointestinalis perforáció után is megjelenhet, amely megrepesztheti a nyelőcsövet vagy a gyomrot. Beszámoltak arról, hogy az oxigén orrban történő hibás alkalmazása GYOMORREPEDÉS miatt TP-t eredményezett.8

tompa hasi trauma

– az üreges zsigerek perforációja a trauma miatt a TP ritka etiológiája. Traumás betegeknél az állapot másodlagos lehet a pneumothorax, a barotrauma, a mechanikus szellőzés vagy a gasztrointesztinális perforációk miatt. A diafragmatikus sérvek növelik a TP kockázatát pneumothoraxban szenvedő betegeknél, mivel megkönnyítik a levegő átjutását a mellkasból a peritoneális üregbe.

a gyomor-bél traktus működése

—a gyomor-bél traktus műtétei TP-t okoztak, a laparotomia, a kolosztómia lezárása,9 perkután endoszkópos gastrojejunostomia,10 vastagbél anastomosis, valamint a veleszületett diafragmatikus sérv helyreállítása.11

Pneumothorax és barotrauma

—TP olyan betegeknél fordul elő, akiknél trauma vagy laryngectomia következtében trachealis sérülés következett be. A szellőztetett betegeknél a barotrauma is okozhatja, különösen a magas inflációs nyomással és a pozitív kilégzési nyomással szellőztetett betegeknél.2

a TP a barotrauma ritka, de ismert szövődménye, amely a robbanások során felmerült pulmonalis robbanás okozta sérülések miatt másodlagos. A barotraumának tulajdonított TP – t általában kétoldalú pneumothoraces, kiterjedt szubkután levegő és pneumomediastinum kíséri. A TP-t gyakran társítják a pneumothoraxhoz, mert ez okozhatja vagy okozhatja ezt az állapotot.

laparoszkópia

—súlyos szív-vagy tüdőelégtelenségben szenvedő betegeknél a laparoszkópiához indukált pneumoperitoneum káros hemodinamikai és légzési következményekkel járhat, még 15 Hgmm-es intraperitoneális nyomás esetén is.

gastrointestinalis obstrukció

—néhány gastrointestinalis obstrukció által okozott TP esetről számoltak be.12 Ezek az esetek az obstrukcióhoz közeli bél perforációját jelentették, ami a levegő kiáramlását eredményezte a peritoneális üregbe. TP előfordulását figyelték meg a vastagbél volvulusánál. Ischaemiás colitis és emphysematous gastritis13 TP-t okoztak.

Egyéb etiológiák

—- számos spontán TP esetről is beszámoltak; úgy gondoljuk azonban, hogy ezeknek az eseteknek a többsége másodlagos a gyomor-bél perforáció vagy pneumothorax miatt. Devine és munkatársai egy 69 éves nő hányását követően ismeretlen etiológiájú TP esetről számoltak be.14 Ez a beteg hemodinamikai és légzési összeomlást és cianotikus, pulzus nélküli lábakat mutatott. A hasüreg dekompressziója egy 14-es katéterrel azonnal visszafordította a hipotenziót és a tachycardiát, és helyreállította a keringést a lábaiban.

diagnózis a TP diagnózisa dilemmát jelenthet. Tipikus esetekben a diagnózis klinikailag a beteg kórtörténete és a fizikai vizsgálat alapján állapítható meg. A mellkasi vagy sima hasi röntgenfelvételek diagnosztikusak, amelyeket akkor kell elvégezni, ha a beteg elég stabil. A radiográfiai vizsgálatok nagy mennyiségű levegőt mutatnak a peritoneális üregben és a membrán alatt, kiszorítva a beleket és felfelé tolva a membránt, alacsony tüdőtérfogatot okozva. A TP etiológiájától függően Pneumothorax figyelhető meg. Az ultrahangvizsgálat diagnosztikai lehet, bár néha nem különbözteti meg az intraluminális levegőt (például megacolon) a szabad intraperitoneális levegőtől. További diagnosztikai vizsgálatok nem indokoltak, mivel ezek a betegek általában kritikus állapotban vannak, és a szükségtelen vizsgálatok késleltetik a kezelést.

kezelés

a TP kezelése dekompresszió, amelyet azonnal végre kell hajtani. A dekompresszió azonnali enyhülést biztosít a hemodinamikai és légzési jeleknek és tüneteknek, javítva a beteg klinikai állapotát. A tű dekompressziója nagy furatú angiocath vagy katéter segítségével ideiglenesen enyhítheti a nyomást. Paracentézis tűt használtunk, és ultrahangos útmutatás alatt dekompresszáltuk a páciens peritoneális üregét; azonban az ultrahangos útmutatás általában nem szükséges. Az elülső hasfalba helyezett nagy furatú angiocath vagy katéter biztonságosan használható, és a kezelést nem szabad késleltetni az ultrahang eléréséhez. A has dekompressziójának egyéb módjai közé tartozik a minilaparotomia (pl. A minilaparotomia előnye, hogy elkerüli a bél sérülését olyan esetekben, amikor a radiográfia vagy az ultrahangvizsgálat nem végezhető el, és a TP és az intraluminális levegő végleges diagnózisa nem állapítható meg.

laparotomia a perforáció lehetséges helyeinek azonosítására és javítására általában a TP etiológiájától függően javasolt. Ha az állapotot gastrointestinalis endoszkópia vagy hasi trauma okozza, laparotomia indokolt a bél perforációjának kijavítására. Azokban az esetekben, amikor a betegnek pneumothoraxja van, mellkasi csövet kell elhelyezni. Ha az állapotot pneumothorax okozza, és a beteg klinikai állapota javul a peritoneális üreg dekompressziója és a mellkasi cső elhelyezése után, a laparotomia késleltethető. Peritoneális tünetek kialakulása esetén a betegeket meg kell figyelni, és laparotomiát kell végezni. Spontán TP esetén a végleges kezelés a lehetséges etiológiától és más kapcsolódó eredményektől függ. Ha a bél perforációjának gyanúja merül fel, sebészeti beavatkozást kell előírni.

tapasztalt kezekben a laparotomia helyett laparoszkópia használható a bél perforációjának javítására. A laparoszkópia előnye, hogy kevésbé invazív, gyanús bélkárosodás esetén megerősítheti vagy kizárhatja a sérülést.

következtetés

a TP egy ritka esemény, amelynek mély és káros hemodinamikai és légzési következményei vannak. Ha az állapotot nem diagnosztizálják és azonnal kezelik, halálhoz vezethet. A TP diagnosztizálásához magas gyanakvási indexre van szükség, és az állapotot figyelembe kell venni minden olyan dekompenzáló betegnél, akinek masszív hasi duzzanata van. A TP az első számú differenciáldiagnózis minden olyan betegnél, akinek kardiovaszkuláris vagy pulmonalis összeomlása van az endoszkópia alatt vagy röviddel azután.

nehéz lehet megkülönböztetni a TP-t a megakolontól (intraperitoneális levegő versus intraluminális levegő). A radiográfiai vizsgálatok megkülönböztethetik ezt a két állapotot, ezért akkor kell elvégezni, ha a beteg elég stabil, mert a tű dekompressziója perforálhatja a vastagbélt egy megacolonban szenvedő betegnél, aki nem rendelkezik TP-vel.

a TP kezdeti kezelése a tű dekompressziója, amelyet az esettől függően laparotómiának vagy mellkasi cső elhelyezésnek kell követnie. A laparoszkópiát tapasztalt kezekben opciónak kell tekinteni, valamint a beteg megfigyelését. A diagnosztikai vizsgálatok nem késleltethetik a diagnózist és a kezelést, mert az azonnali kezelés megmentheti a beteg életét.

a TP-ben szenvedő betegeknél nagyobb a pneumothorax kialakulásának kockázata. Kicsi vagy elülső pneumothoraces nem mutatható ki a mellkas röntgenfelvételein; ezért szükség lehet a mellkas ismételt röntgenfelvételeire vagy CT-vizsgálataira a pneumothorax kimutatásához.

újraélesztés

1. Ortega-Carnicer J, Ruiz-Lorenzo F, Ceres F. feszültség pneumoperitoneum a gyomor perforációja miatt. . 2002; 54(2):215-216.

Acta Anaesthesiol Belg.

2. Canivet JL, Yans T, Piret S, et al. Barotrauma okozta feszültség pneumoperitoneum. 2003;54(3):233-236.

Am J Surg

3. Conole F, D ‘ Angelo A. a garat divertikulum reszekciója a feszültség pneumoperitoneum spontán fejlődésével. . 1952;83(4):580-583.

bél

4. M. P., Hanke B., Wiedenmann B., et al. Az ERCP-t követő Waldenstr-féle Macroglobulinaemia szövődménye. . 2004; 53(12):1793.

5. Olinde AJ, Ács D, Maher JM. Feszültség pneumoperitoneum. Az akut aorta elzáródás oka. Arch Surg. 1983;118 (11): 1347-1350.

Chang Gung Med J

6. Luo CC, Kong MS, Chao HC, et al. Feszültség pneumoperitoneum elzáródott nyelőcső instrumentális perforációját követően csecsemőnél. . 2003;26(10):768-771.

Yonsei Med J

7. Kim SJ, Ahn SI, Hong KC, et al. Pneumatikus vastagbél szakadás, amelyet feszültség pneumoperitoneum kísér. . 2000; 41(4):533-535.

8. Rockahr GJ. Gyomor törés és feszültség pneumoperitoneum után hibás nazális oxigén alkalmazása. Z Arztl Fortbild (Jena). 1980;74(8):376-378.

Tijdschr Gastroenterol

9. Bender J. feszültség pneumoperitoneum anus praeternaturalis reszekciója után. . 1974;17(4):253-258.

J Pediatr Gastroenterol Nutr

10. Kealey WD, McCallion WA, Boston VE. Feszültség pneumoperitoneum: a perkután endoszkópos gastrojejunostomia potenciálisan életveszélyes szövődménye. . 1996;22(3):334-335.

Anesth Analg

11. Diaz JH. Feszültség pneumoperitoneum-pneumothorax a veleszületett diafragmatikus sérv javítása során. . 1987; 66(6):577-580.

tényleges Hepatogastroenterol

12. Hector A. Pneumoperitoneum feszültség alatt peritonitis miatt emésztőrendszeri perforáció (apropos 15 esetben). . 1968;4(4):153-163.

J Med Assoc ga

13. Knight AM. Emphysematous gastritis és spontán feszültség pneumoperitoneum. . 1961;50:55-58.

n Engl J Med

14. Devine JF, McCarter a TG Jr-től képek a klinikai orvoslásban: feszültség pneumoperitoneum. . 2001;344(26):1985.