Anafilassi: Aspetti pratici della diagnosi e del trattamento/Medicina Universitaria
Introduzione
L’anafilassi è una reazione allergica sistemica grave, rapida e potenzialmente fatale. La sua gravità varia in relazione agli organi interessati e all’intensità del danno a questi. Le forme più gravi sono associate all’ostruzione delle vie aeree (edema laringeo, broncocostrizione grave) e/o collasso vascolare (shock anafilattico).1,2
La frequenza di anafilassi varia dallo 0,03% allo 0,95%. La sua durata può essere fino al 2,6%. Sebbene l’anafilassi si verifichi più frequentemente nei bambini e negli adolescenti, i casi fatali sono più comuni negli adulti. Anche se i tassi di mortalità sono sub-riportati, si stima che si verifichi nello 0,65-2% dei casi gravi di anafilassi. L’edema laringeo e le complicanze cardiovascolari sono la principale causa di morte.2-6
L’anafilassi può verificarsi come conseguenza di meccanismi immunologici e non immunologici. In generale, la forma più frequente di anafilassi è associata a reazioni di ipersensibilità IgE-mediate. Tuttavia, a parte il meccanismo coinvolto nell’insorgenza della risposta, una caratteristica fisiopatologica comune dell’anafilassi è la degranulazione dei basofili e dei mastociti, con la conseguente liberazione di mediatori dell’infiammazione, tra cui istamina, leucotrieni e prostaglandine. L’azione di questi mediatori nella pelle, nelle mucose, nelle vie aeree, nel tratto gastrointestinale, nel sistema cardiovascolare e in altri organi bersaglio, origina i segni e i sintomi dell’anafilassi.2,4 Le cause più comuni di anafilassi sono farmaci, farmaci e veleni di imenotteri. Altre cause di anafilassi mediata da meccanismi immunologici includono immunoterapia allergene, lattice, allergeni professionali, liquido seminale, aeroallergeni e anticorpi monoclonali. L’esercizio fisico, alcuni fattori fisici (freddo, calore e radiazioni), etanolo, farmaci oppioidi e mezzi di contrasto, possono causare anafilassi non immunologica. L’anafilassi idiopatica, dove non è possibile identificare la causa, rappresenta oltre il 20% di tutti i casi di anafilassi.2-7
L’anafilassi è caratterizzata da una presentazione clinica varia e le sue manifestazioni includono sintomi cutanei, respiratori, oculari, cardiovascolari e gastrointestinali. Le funzioni vitali sono compromesse nelle forme più gravi e se ciò si verifica durante i primi minuti dopo l’inizio della reazione, il rischio di morte è maggiore.1,2,8,9
Oltre il 90% dei pazienti mostra sintomi cutanei. La maggior parte degli episodi inizia con prurito e arrossamento e continua con lo sviluppo progressivo di orticaria e/o angioedema. Gli occhi e le mucose possono acquisire un aspetto congestizio, cambiamenti generalmente associati a prurito intenso, epifora e rinorrea. I sintomi gastrointestinali includono dolore addominale, nausea, vomito e diarrea. A livello respiratorio, i sintomi possono includere oppressione alla gola, disfagia, disfonia, stridore inspiratorio e persino segni di asfissia, che è causata dalla generazione di edema laringeo. D’altra parte, tosse, dispnea, respiro sibilante, sensazione di oppressione al petto possono insorgere come conseguenza della broncocostrizione, che può anche causare ipossiemia e cianosi. Le manifestazioni cardiovascolari possono insorgere con tachicardia e sensazione di vertigini o instabilità e progredire fino alla perdita di coscienza. La vasodilatazione periferica e l’aumento della permeabilità vascolare, caratteristiche di anafilassi, portano a ipotensione e shock, che aumentano la frequenza cardiaca e riducono la perfusione coronarica. Questi cambiamenti cardiovascolari, oltre all’ipossiemia correlata all’ostruzione delle vie aeree, riducono l’ossigenazione cardiaca e possono portare ad aritmie e necrosi miocardica, che sono cause di arresto cardiaco. In alcuni casi, l’insorgenza di anafilassi può essere brusca, come la sincope, o addirittura causare la morte improvvisa. Altre manifestazioni che possono verificarsi durante l’anafilassi sono; disorientamento, ansia, convulsioni e sudorazione profusa.1,2,8-11
Circa il 20% dei pazienti che presentano anafilassi può subire reazioni bifasiche. In questi casi, la fase tardiva inizia tra 1 e 72h dopo la fase iniziale, di solito con manifestazioni cliniche simili. Non sono stati identificati dati clinici che consentano la previsione del rischio di reazioni tardive in modo affidabile. Tuttavia, i pazienti che presentano gravi reazioni iniziali possono avere un rischio maggiore di subire reazioni bifasiche.1,8,9
Diagnosi
La diagnosi di anafilassi è fondamentalmente clinica. La storia clinica costituisce lo strumento più importante nell’identificazione di un paziente che soffre di anafilassi ed è anche di grande aiuto per identificare la sua causa. Oltre alla descrizione dettagliata dei segni e dei sintomi presenti nel paziente, è importante ottenere informazioni sul momento di insorgenza della reazione, sul farmaco usato per trattarlo, sulla durata dell’episodio e sull’esposizione ad allergeni o potenziali trigger. Quando possibile, dovremmo interrogare le persone che hanno assistito all’evento.9-13
Sono stati stabiliti criteri clinici utili per la diagnosi di anafilassi, che sono elencati nella Tabella 1. Con l’uso corretto di questi criteri, è possibile identificare oltre il 95% dei casi di anafilassi.1
Criteri clinici per la diagnosi di anafilassi.
1. Insorgenza acuta (da pochi minuti a poche ore) di una condizione caratterizzata da affettazione della pelle e / o delle mucose (es. orticaria, prurito o arrossamento generalizzato / edema delle labbra, della lingua e / o dell’ugola)
E ALMENO UNO DEI SEGUENTI
a. Respirazione compromessa (es. dispnea, respiro sibilante, stridore, riduzione della PEF, ipossiemia)
b. Ipotensione arteriosa o sintomi associati a compromissione circolatoria (ad es. ipotonia , sincope, incontinenza)
2. Due o più delle seguenti situazioni che si verificano rapidamente dopo l’esposizione ad un probabile allergene (da pochi minuti a poche ore):
a. Affezione della pelle e/o delle mucose (es. orticaria, prurito o arrossamento generalizzato / edema delle labbra, della lingua e / o dell’ugola)
b. Respirazione compromessa (es. dispnea, respiro sibilante, stridore, riduzione della PEF, ipossiemia)
c. Ipotensione arteriosa o sintomi associati a compromissione circolatoria (ad es. ipotonia, sincope, incontinenza)
d. Sintomi gastrointestinali persistenti (es. crampi addominali, vomito)
3. Ipotensione dopo l’esposizione a un allergene noto per il paziente (un paio di minuti ad alcune ore)
un. Bambini: bassa BP sistolica (secondo l’età) o una riduzione superiore al 30% la pa sistolica
b. Adulti: BP sistolica inferiore a 90 mm Hg o una diminuzione superiore al 30% la pa sistolica
PEF (picco di flusso espiratorio; BP, la pressione del sangue.
*La bassa pressione arteriosa sistolica nei bambini è definita come inferiore a 70 mm Hg nei bambini da 1 mese a 1 anno; meno di 70 mm.
Hg + 2× anni di età, nei bambini da 1 a 10 anni e meno di 90 mm Hg nei pazienti da 11 a 17 anni.
Durante la valutazione clinica del paziente, dobbiamo sempre considerare altre condizioni che possono verificarsi con segni e sintomi simili a quelli di anafilassi. Le diagnosi differenziali comprendono: reazioni vasovagali, ansia, disfunzione miocardica, embolia polmonare, aspirazione di corpi estranei, avvelenamento, ipoglicemia, disturbi convulsivi, orticaria e angioedema, angioedema ereditario e asma. Sebbene orticaria e angioedema possano verificarsi fino al 90% degli episodi di anafilassi, quando si verifica senza intaccare altri organi o sistemi, non corrisponde ai casi di anafilassi.9-13
Triptasi sierica, istamina plasmatica e metaboliti dell’istamina nelle urine (metil-istamina) possono essere utili per confermare una diagnosi di anafilassi. Il momento migliore per la sua misurazione dopo l’inizio dell’episodio di anafilassi è tra 1 e 6h per la triptasi sierica, da 10min a 1h per l’istamina e durante le prime 24h per la metil-istamina. Tuttavia, questi studi non sono sempre disponibili e la somministrazione del trattamento non deve essere ritardata.1,10-14
D’altra parte, come parte dell’attenzione nel servizio di emergenza, in anafilassi da moderata a grave, è conveniente eseguire un esame emocromocitometrico completo, un pannello metabolico, un emogas arterioso e una radiografia del torace al fine di valutare le condizioni generali del paziente e escludere altre diagnosi.9,11–13,15
Trattamento
Il trattamento tempestivo riduce considerevolmente il rischio di mortalità nei pazienti con anafilassi. La gestione dovrebbe iniziare con una valutazione e il mantenimento delle vie aeree, della ventilazione e della circolazione.1,9-15
Se il paziente soddisfa i criteri clinici per una diagnosi di anafilassi, l’epinefrina deve essere somministrata immediatamente. La dose raccomandata è di 0,01 mg / kg (dose massima di 0,3 mg nei bambini e 0,5 mg negli adulti) somministrata per via intramuscolare nell’area antero-laterale della coscia, ripetendo ogni 5-15 minuti se necessario (Tabella 2). La somministrazione endovenosa è un’opzione in pazienti con ipotensione grave o collasso cardiovascolare che non rispondono al trattamento con adrenalina intramuscolare e liquidi per via endovenosa. Tuttavia, a causa dei rischi di aritmia letale, quest’ultima forma di somministrazione deve essere considerata solo quando è possibile un monitoraggio cardiaco continuo.1,2,4,8-16
Farmaci indicati nel trattamento dell’anafilassi.
| Interazioni | la Dose e la somministrazione |
|---|---|
| Adrenalina | • Adulti: 0,3–0,5 mg (0.3–0.5mL di una soluzione 1:1000) intramuscolare. |
| • Bambini: 0,01 mg/kg (0,01 mL / kg di una soluzione 1:1000) intramuscolare (dosaggio massimo 0,3 mg). | |
| • La dose può essere ripetuta ogni 5-15 minuti se necessario (a seconda della risposta). | |
| • Somministrazione endovenosa: solo se non vi è alcuna risposta all’epinefrina somministrata per via intramuscolare. Deve essere somministrato lentamente e diluito 1: 10.000, attraverso una pompa per infusione e solo da personale medico addestrato. | |
| Antihistamines | • H1 Antagonists. Diphenhydramine: 25–50mg in adults; 1mg/kg (up to 50mg) in children. Intravenous administration should be slow. Intramuscular administration is an alternative. Oral intake can be considered in less serious cases. |
| • H2 antagonists. Ranitidine: 50mg in adults and 1mg/kg (up to 50mg) in children. IV administered over 5min, diluted in a glucose solution at 5%. | |
| Corticosteroids | • Methylprednisolone: 1-2mg/kg/giorno o una dose equivalente di idrocortisone (4–8mg/kg). Somministrazione endovenosa ogni 6h. prednisone orale 0,5 mg / kg; utile nei casi meno gravi. |
| Broncodilatatori | • Beta-2 agonisti. Salbutamolo nebulizzato, 2,5–5 mg in 3 ml di soluzione salina o 2-6 sbuffi di MDI. Ripetere se necessario (ogni 20 minuti). |
| Soluzioni cristalloidi | • Soluzione salina allo 0,9%. Adulti: 0.5-1L nei primi 5-10min. Alcuni casi possono richiedere la somministrazione fino a 7L in totale. I bambini possono ricevere fino a 30 ml/kg nella prima ora. |
| Vasopressori | • Dopamina: 400mg in 500mL di soluzione di glucosio al 5%; infondere alla dose di 20µg/kg / min. Utilizzare solo quando non vi è alcuna risposta adeguata al trattamento con epinefrina intramuscolare e infusione con liquidi per via endovenosa, o se l’ipotensione è grave. |
| Glucagone | • Dosaggio iniziale: 1–5mg negli adulti e 20–30µg/kg (dosaggio massimo di 1mg) nei bambini. Somministrazione endovenosa oltre 5min. Dosaggio di mantenimento: infusione endovenosa (5–15µg/min). |
Il bisogno di procedure terapeutiche, oltre alla somministrazione di adrenalina nel paziente con anafilassi deve essere individualizzato in base alla situazione attuale, in ciascun caso particolare e la risposta al trattamento. 9-16 Queste misure includono:
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Monitoraggio dei segni vitali e sorveglianza del livello di coscienza.
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Posizione supina con elevazione degli arti inferiori in caso di ipotensione.
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Canalizzazione della via venosa periferica.
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Assistenza ventilatoria con un dispositivo a sacco-valvola-maschera. Considerare l’intubazione endotracheale o la cricotiroidotomia se la gravità dell’episodio lo richiede.
- •
Somministrazione di ossigeno (6-8L / min). Pulsossimetria è una guida per determinare il fabbisogno di ossigeno.
- •
Rianimazione fluida. Si preferisce l’uso di soluzioni cristalloidi (soluzione salina normale) (Tabella 2). Gli espansori di volume colloidali sono un’opzione, ma non hanno dimostrato di essere migliori delle soluzioni cristalloidi per il trattamento dell’ipotensione nell’anafilassi.
- •
Antistaminici. Sono farmaci di seconda linea in anafilassi. Gli antistaminici possono essere utili per il trattamento dei sintomi della pelle e delle mucose. In anafilassi, si raccomanda l’uso di una combinazione di antagonisti H1 e H2 (Tabella 2).
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Agonisti adrenergici beta-2 inalati, se c’è broncospasmo resistente all’epinefrina (Tabella 2).
- •
Corticosteroidi. Sebbene non siano utili nella fase iniziale dell’anafilassi, possono potenzialmente ridurre il rischio di reazioni in fase tardiva (Tabella 2).
- •
In caso di ipotensione refrattaria al trattamento con fluidi per via endovenosa ed epinefrina, deve essere presa in considerazione la somministrazione di vasopressori, allo scopo di mantenere la pressione arteriosa superiore a 90 mm Hg. È necessario un monitoraggio emodinamico continuo (Tabella 2).
- •
Il glucagone è un’alternativa nei pazienti sottoposti a trattamento con beta-bloccanti adrenergici e che non rispondono al trattamento con adrenalina (Tabella 2).
- •
Vasopressori. Se le iniezioni di epinefrina e la rianimazione fluida non riescono ad alleviare l’ipotensione, devono essere somministrati vasopressori (come la dopamina) (Tabella 2).
- •
Se il paziente presenta arresto cardiopolmonare, devono essere applicate manovre di supporto vitale e il paziente deve essere trasferito in un’unità di terapia intensiva, se necessario.
Considerando la possibilità di reazioni tardive, si raccomanda un periodo di osservazione dopo la fase iniziale, anche se i sintomi possono essere scomparsi con l’attenzione iniziale. I periodi di osservazione dovrebbero essere personalizzati. Nella maggior parte dei casi, un periodo di osservazione 4–6h nei servizi di emergenza è ragionevole. Tuttavia, nei pazienti con sintomi gravi o rifrazioni al trattamento, il periodo di osservazione dovrebbe essere più lungo. La necessità di ospedalizzazione deve essere considerata nei casi di compromissione respiratoria o cardiovascolare che mette a rischio la vita del paziente, anafilassi refrattaria al trattamento iniziale, reazioni tardive e pazienti con un rischio significativo di gravi complicanze dovute a malattie cardiache o polmonari preesistenti.1,8-16
Raccomandazioni di scarico
Le raccomandazioni di scarico per un paziente che ha subito un episodio di anafilassi dovrebbero includere:
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Una prescrizione di epinefrina auto-somministrata in caso di un nuovo episodio di anafilassi. L’uso di dispositivi autoiniettori è raccomandato quando possibile.
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Fornire un piano di emergenza scritto che guida il paziente sui passi da intraprendere in caso di insorgenza di sintomi di anafilassi.
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Devono essere fornite istruzioni e informazioni sufficienti sulla natura del loro problema, nonché su come evitare l’esposizione ad allergeni o potenziali trigger.
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Consultare il paziente ad un allergologo per il suo studio e l’eventuale identificazione della causa specifica di anafilassi, nonché per valutare la possibilità di un trattamento di desensibilizzazione o di immunoterapia allergenica specifica.9-16
Conclusioni
L’anafilassi è una reazione sistemica, è pericolosa per la vita e ha un esordio rapido. I trigger più frequenti sono farmaci, alimenti e veleno di imenotteri. La diagnosi si basa su criteri clinici. Le manifestazioni cliniche includono segni e sintomi cutanei, respiratori, cardiovascolari e gastrointestinali. L’epinefrina (intramuscolare) è la prima scelta del trattamento e deve essere somministrata non appena viene effettuata la diagnosi di anafilassi. Il trattamento aggiuntivo all’epinefrina dipenderà dalle manifestazioni cliniche di ciascun caso. Il periodo di osservazione del paziente dopo l’attenzione della fase iniziale deve essere individualizzato in base alla gravità dell’anafilassi. Al momento della dimissione ospedaliera, l’autosomministrazione di epinefrina deve sempre essere prescritta per tutti i pazienti che hanno subito anafilassi. È essenziale fornire un piano d’azione scritto in caso di futuri eventi di anafilassi e indirizzare il paziente a un allergologo per un’attenzione a lungo termine.
Conflitto di interessi
L’autore non ha conflitti di interesse da dichiarare.
Finanziamento
Non è stato fornito alcun sostegno finanziario.