Tensione Pneumoperitoneo: la Gestione di un intervento Chirurgico di Emergenza

Siamak Milanchi, MDResident di Chirurgia Generale

Dipartimento di Chirurgia

Cedars-Sinai Medical Center

Los Angeles, CA

Daniel R. Margulies, MDDirector, Trauma Servizi

Dipartimento di Chirurgia

Cedars-Sinai Medical Center

Los Angeles, CA

Nicola N. Nissen, MDAssistant Chirurgica Direttore

il Centro per le Malattie del Fegato e del Trapianto di organi

Cedars-Sinai Medical Center

Los Angeles, CA

Assistente Professore Clinico di Chirurgia

David Geffen School of Medicine

l’Università della California, Los Angeles

Los Angeles, CA

Tensione di pneumoperitoneo (TP) è l’accumulo di aria libera sotto pressione nello spazio peritoneale. Si verifica raramente e di solito segue perforazioni o operazioni che coinvolgono il tratto gastrointestinale. Questa condizione è un’emergenza chirurgica e può causare la morte se non affrontata prontamente. La decompressione dell’ago è il trattamento immediato di scelta, seguita dalla chirurgia nella maggior parte dei casi. Gli autori riportano un caso di TP che è stato gestito presso il loro centro medico. Hanno anche cercato la letteratura Medline dal 1949 al 2005 e fornire una revisione dei casi pubblicati.

L’accumulo di aria libera intra-addominale sotto pressione è noto come pneumoperitoneo di tensione (TP). Sebbene questa condizione sia rara, di solito si verifica dopo perforazioni o operazioni gastrointestinali, 1 e talvolta si trova in presenza di pneumotorace o durante la ventilazione a pressione positiva.2 I pazienti presentano un addome teso e disteso e presentano collasso emodinamico e insufficienza respiratoria. Segnaliamo un caso di TP in un paziente che è stato trattato presso la nostra istituzione e discutiamo l’eziologia, la diagnosi e la gestione di questa rara emergenza chirurgica.

Case report

Una donna di 62 anni con una storia di dolore addominale superiore di eziologia sconosciuta è stata ricoverata nel nostro istituto per l’endoscopia gastrointestinale superiore diagnostica e l’ecografia endoscopica. In precedenza aveva subito ecografia e tomografia computerizzata (CT) scansione del suo addome, che ha mostrato una cistifellea normale, vie biliari, e del pancreas. Una scansione dell’acido idrossi-iminodiacetico ha rivelato discinesia della cistifellea con scarsa espulsione. Lo scopo dell’ecografia endoscopica era di valutare la cistifellea, i dotti biliari e il pancreas per possibili pancreatite o calcoli biliari e di ottenere un campione biliare per valutare la microlitiasi.

Il paziente è stato sottoposto a sedazione endovenosa e l’ecografia endoscopica è stata eseguita utilizzando un duodenoscopio a colangiopancreatografia retrograda endoscopica da 11,3 mm (ERCP). Dopo la procedura, il paziente ha improvvisamente sviluppato distress respiratorio ed è diventato ipossico e ipotensivo. È stata avviata la rianimazione cardiopolmonare (CPR) e il paziente è stato intubato.

L’esame fisico ha rivelato un addome massicciamente disteso e teso, che era timpanico e iper-risonante alle percussioni. I suoni del respiro erano diminuiti su entrambi i lati durante l’auscultazione, e c’era una notevole resistenza alla ventilazione e alte pressioni inspiratorie di picco. L’aria sottocutanea è stata notata nella parete toracica anteriore e nel collo. Le radiografie del torace e dell’addome hanno mostrato una grande quantità di aria nella cavità peritoneale e sotto il diaframma (Figura 1). L’aria spostò l’intestino e spinse il diaframma verso l’alto, causando bassi volumi polmonari senza pneumotorace.

La decompressione immediata della cavità peritoneale è stata effettuata utilizzando un ago per paracentesi sotto guida ecografica. Le condizioni cliniche del paziente sono migliorate immediatamente. La sua pressione sanguigna, l’ossigenazione e i suoni respiratori bilaterali sono migliorati e la sua pressione inspiratoria di picco è diminuita.

Il paziente è stato portato in sala operatoria per laparoscopia. Sebbene inizialmente non sia stata identificata alcuna lesione e l’endoscopia gastrointestinale superiore intraoperatoria abbia mostrato un esofago e uno stomaco normali, l’insufflazione del duodeno ha rivelato l’aria che emana dal duodeno vicino alla porta hepatis. È stata eseguita laparotomia, che ha rivelato una perforazione di 1 cm nell’aspetto laterale della seconda porzione del duodeno, 5 cm distale rispetto al piloro (Figura 2). La perforazione è stata riparata principalmente e non sono state notate altre lesioni. Sebbene la cistifellea apparisse normale, la colecistectomia è stata eseguita a causa della storia del paziente di sintomi addominali e discinesia della cistifellea. Dopo 2 giorni, le radiografie del torace hanno mostrato pneumotoraci bilaterali di dimensioni medie (20% lato destro e 15% lato sinistro), che sono stati trattati posizionando tubi toracici che sono stati successivamente rimossi.

Pensiamo che il nostro paziente abbia avuto probabilmente pneumotoraci piccoli o anteriori che inizialmente non erano evidenti sulle radiografie del torace e in seguito sono diventati più grandi. Il paziente è stato dimesso a casa in buone condizioni il giorno postoperatorio 12. L’istopatologia della cistifellea ha mostrato una lieve colecistite cronica senza calcoli biliari.

Discussione

Il primo caso riportato di TP fu da Conole e D’Angelo nel 1952, in un paziente che sviluppò questa condizione dopo la resezione di un diverticolo faringeo.3 TP è caratterizzato da un rapido aumento della pressione intra-addominale. Questa condizione è rara e la sua incidenza è sconosciuta. La differenza tra pneumoperitoneo semplice e TP è la presenza di tensione nello spazio peritoneale, che può avere conseguenze emodinamiche e respiratorie fatali (Figura 3). Una di queste conseguenze è la diminuzione del ritorno venoso al cuore a causa della compressione della vena cava inferiore, che si traduce in ipotensione e può portare a shock negli anziani e in quelli con malattie cardiovascolari. Un’altra possibile conseguenza è l’insufficienza respiratoria secondaria all’innalzamento del diaframma, che diminuisce i volumi polmonari, diminuisce la ventilazione e può causare o peggiorare l’insufficienza respiratoria nei pazienti con malattie cardiovascolari o respiratorie. TP può causare compressione dell’aorta, vena cava inferiore e vasi mesenterici, che possono causare ischemia dell’intestino o, molto raramente, ischemia o congestione venosa degli arti inferiori.4 Massive TP può anche provocare occlusione aortica.5

Come con pneumotorace di tensione, TP accade quando l’aria entra ma non può fuoriuscire dallo spazio peritoneale, quindi aumentando la pressione intraperitoneale (meccanismo della valvola). Non è noto perché le stesse situazioni che causano TP in alcuni pazienti risultino in pneumoperitoneo semplice in altri.

Eziologia TP ha diverse eziologie (Tabella).

Perforazione gastrointestinale

– La perforazione gastrointestinale è l’eziologia più comune di TP. Endoscopia gastrointestinale superiore o inferiore, ERCP o qualsiasi altra strumentazione del tratto gastrointestinale, trauma addominale o ulcera peptica possono portare a perforazione gastrointestinale.1 I pazienti di solito sviluppano collasso emodinamico o insufficienza respiratoria durante o poco dopo l’endoscopia. L’aria insufflata durante l’endoscopia entra nella cavità peritoneale attraverso la perforazione dello stomaco o dell’intestino causata dall’endoscopio. L’aria è intrappolata e si accumula nella cavità peritoneale, aumentando la pressione intraperitoneale.

Perforazione esofagea dopo strumentazione dell’esofago per stenosi, perforazione gastrica 6 e perforazione del duodeno (o iatrogena o da ulcera duodenale), hanno tutti causato TP. La condizione è stata riportata anche dopo ERCP secondaria alla perforazione del duodeno o dei dotti biliari.4

Anche la perforazione del colon e del cieco secondaria alla colonscopia ha portato alla TP. C’è stato un rapporto di questa condizione dopo l’abuso di una pompa di aria compressa ad alta pressione industriale, che è stata inserita nel retto e ha causato la rottura del colon sigmoideo.7

TP può essere osservato dopo la riduzione dell’aria per il trattamento dell’intussuscezione. Può anche comparire dopo perforazione gastrointestinale involontaria da intubazione esofagea durante la RCP, che può rompere l’esofago o lo stomaco. È stato riportato un caso di applicazione nasale difettosa di ossigeno con conseguente TP a causa della rottura dello stomaco.8

Trauma addominale smussato

—La perforazione dei visceri cavi a causa di traumi è una rara eziologia di TP. Nei pazienti traumatizzati, la condizione può essere secondaria a pneumotorace, barotrauma, ventilazione meccanica o perforazioni gastrointestinali. Le ernie diaframmatiche aumentano il rischio di TP nei pazienti con pneumotorace perché facilitano il passaggio dell’aria dal torace nella cavità peritoneale.

Operazioni del tratto gastrointestinale

—Le operazioni del tratto gastrointestinale sono state notate per causare TP, con la condizione osservata dopo laparotomia, chiusura della colostomia,9 gastrojejunostomia endoscopica percutanea,10 anastomosi del colon e riparazione di un’ernia diaframmatica congenita.11

Pneumotorace e barotrauma

—TP sono osservati in pazienti che hanno subito lesioni tracheali da trauma o laringectomia. Può anche essere causato da barotrauma in pazienti ventilati, in particolare quelli ventilati con alte pressioni di gonfiaggio e pressioni positive di fine espiratorio.2

La TP è una complicanza rara ma nota del barotrauma secondaria alle lesioni da esplosione polmonare subite durante le esplosioni. TP attribuito al barotrauma è solitamente accompagnato da pneumotorace bilaterale, ampia aria sottocutanea e pneumomediastino. TP è spesso associato con pneumotorace perché può causare o può essere causato da questa condizione.

Laparoscopia

—Nei pazienti con grave insufficienza cardiaca o polmonare, il pneumoperitoneo indotto per laparoscopia può avere conseguenze emodinamiche e respiratorie deleterie, anche con pressioni intraperitoneali fino a 15 mm Hg.

Ostruzione gastrointestinale

—Sono stati riportati alcuni casi di TP causati da ostruzione gastrointestinale.12 Questi casi hanno coinvolto la perforazione dell’intestino prossimale all’ostruzione, con conseguente espulsione di aria nella cavità peritoneale. È stato osservato che la TP si verifica con il volvolo del colon. È stato riportato che la colite ischemica e la gastrite enfisematosa13 causano TP.

Altre eziologie

—Sono stati riportati anche diversi casi di TP spontanea; tuttavia, pensiamo che la maggior parte di questi casi siano secondari a perforazioni gastrointestinali o pneumotorace. Devine e colleghi hanno riportato un caso di TP di eziologia sconosciuta a seguito di vomito in una donna di 69 anni.14 Questo paziente presentava collasso emodinamico e respiratorio e gambe cianotiche e senza polso. La decompressione della cavità peritoneale con un catetere a 14 gauge ha immediatamente invertito l’ipotensione e la tachicardia e ripristinato la circolazione alle gambe.

Diagnosi La diagnosi di TP può presentare un dilemma. In casi tipici, la diagnosi può essere fatta clinicamente sulla base della storia del paziente e di un esame fisico. Le radiografie toraciche o addominali semplici sono diagnostiche e dovrebbero essere eseguite se il paziente è abbastanza stabile. Gli studi radiografici mostrano una grande quantità di aria nella cavità peritoneale e sotto il diaframma, spostando l’intestino e spingendo il diaframma verso l’alto, causando bassi volumi polmonari. Pneumotorace può essere osservato, a seconda dell’eziologia del TP. L’ecografia può essere diagnostica, anche se a volte non differenzia l’aria intraluminale (ad esempio, megacolon) dall’aria intraperitoneale libera. Ulteriori studi diagnostici non sono giustificati perché questi pazienti sono di solito in condizioni critiche e test inutili ritardano il trattamento.

Trattamento

Il trattamento di TP è la decompressione, che deve essere eseguita prontamente. La decompressione fornisce un sollievo immediato dei segni e dei sintomi emodinamici e respiratori, migliorando le condizioni cliniche del paziente. La decompressione dell’ago utilizzando un angiocath o un catetere a foro grande può temporaneamente alleviare la pressione. Abbiamo usato un ago di paracentesi e decompresso la cavità peritoneale del nostro paziente sotto guida ultrasonografica; tuttavia, la guida ultrasonografica generalmente non è necessaria. Un grande foro angiocath o catetere inserito nella parete addominale anteriore può essere utilizzato in modo sicuro e il trattamento non deve essere ritardato per ottenere un’ecografia. Altri modi per decomprimere l’addome includono una minilaparotomia (ad esempio, lavaggio peritoneale diagnostico) al capezzale o semplicemente praticando un’incisione nella parete addominale anteriore e penetrando nel peritoneo parietale. Il vantaggio di una minilaparotomia è che evita lesioni all’intestino nei casi in cui non è possibile eseguire la radiografia o l’ecografia e non è possibile effettuare una diagnosi definitiva di TP rispetto all’aria intraluminale.

La laparotomia per l’identificazione e la riparazione di possibili siti di perforazione è solitamente sostenuta, a seconda dell’eziologia del TP. Se la condizione è causata da endoscopia gastrointestinale o trauma addominale, laparotomia è garantito per riparare la perforazione intestinale. Nei casi in cui il paziente ha pneumotorace, deve essere posizionato un tubo toracico. Se la condizione è causata da pneumotorace e le condizioni cliniche del paziente migliorano dopo la decompressione della cavità peritoneale e il posizionamento di un tubo toracico, la laparotomia può essere ritardata. I pazienti devono essere osservati e sottoposti a laparotomia se si sviluppano segni peritoneali. Nei casi di TP spontanea, il trattamento definitivo dipende dalla possibile eziologia e da altri risultati associati. Se c’è qualche sospetto di perforazione intestinale, l’intervento chirurgico è obbligatorio.

In mani esperte, la laparoscopia invece della laparotomia può essere utilizzata per riparare una perforazione intestinale. La laparoscopia ha il vantaggio di essere meno invasiva e, in caso di lesioni intestinali sospette, può confermare o escludere la lesione.

Conclusione

TP è un evento raro che ha conseguenze emodinamiche e respiratorie profonde e deleterie. Se la condizione non viene diagnosticata e trattata tempestivamente, può causare la morte. È necessario un alto indice di sospetto per diagnosticare la TP e la condizione deve essere considerata in qualsiasi paziente scompensante con distensione addominale massiccia. TP è la diagnosi differenziale numero uno in qualsiasi paziente che ha collasso cardiovascolare o polmonare durante o poco dopo l’endoscopia.

Differenziare il TP dal megacolon (aria intraperitoneale rispetto all’aria intraluminale) può essere difficile. Gli studi radiografici possono differenziare queste due condizioni e devono essere eseguiti se il paziente è abbastanza stabile, perché la decompressione dell’ago può perforare il colon in un paziente con megacolon che non ha TP.

La decompressione dell’ago è il trattamento iniziale di scelta per TP e deve essere seguita da laparotomia o posizionamento del tubo toracico, a seconda dei casi. La laparoscopia, in mani esperte, dovrebbe essere considerata un’opzione, oltre a osservare il paziente. Gli studi diagnostici non dovrebbero ritardare la diagnosi e il trattamento, perché il trattamento immediato può salvare la vita di un paziente.

I pazienti con TP sono a più alto rischio di avere pneumotorace. I piccoli pneumotoraci o anteriori non possono essere rilevati sulle radiografie del torace; pertanto, possono essere necessarie radiografie ripetute o scansioni TC del torace per rilevare un pneumotorace.

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