VALORE PREDITTIVO DELL’INDICE CAVIGLIA-BRACHIALE NELLA VALUTAZIONE DI CLAUDICAZIONE INTERMITTENTE

ARTICOLI ORIGINALI

Nelson Wolosker, Ruben A Rosoky, Lívio Nakano, Márcio Basyches e Pedro Puech-Leão

RHCFAP/3004

WOLOSKER N et al. – Valore predittivo dell’indice caviglia-brachiale nella valutazione della claudicazione intermittente. Rev. Osp. Clín. Fac. Med. S. Paulo 55 (2): 61-64, 2000.

SOMMARIO: Lo scopo di questo studio era determinare se l’indice caviglia-brachiale (ABI) potesse essere utilizzato per predire la prognosi per un paziente con claudicazione intermittente (IC).

Abbiamo studiato prospetticamente 611 pazienti durante 28 mesi di follow-up. Abbiamo analizzato il potere predittivo dell’utilizzo di vari livelli di ABI — da 0,30 a 0,70 con incrementi di 0,05-in termini di specificità della misura (associazione con esito favorevole dopo la terapia di riabilitazione fisica) e sensibilità (associazione con esito negativo dopo la terapia di riabilitazione fisica). Abbiamo scoperto che usando un ABI di 0.30 come valore di cut-off ha prodotto il margine di errore più basso nel complesso, ma il potere predittivo era ancora basso per quanto riguarda l’identificazione dei pazienti con prognosi infausta dopo un trattamento terapeutico non aggressivo. Sono necessari ulteriori studi per identificare forse un secondo fattore che potrebbe aumentare la sensibilità del test.

DESCRITTORI: Claudicazione intermittente. Fattori di rischio. Diagnostico. Aterosclerosi. Complicazione.

La claudicatio Intermittens (IC) è una manifestazione clinica precoce della malattia occlusiva arteriosa periferica (PAOD). La sua evoluzione è relativamente lieve, con un miglioramento nella maggior parte dei pazienti, che consente una maggiore tolleranza alla deambulazione. Pertanto, il trattamento clinico precoce è importante1, 2.

Tuttavia, un numero significativo di pazienti con IC non migliora con una gestione non invasiva o presenta un peggioramento della loro condizione vascolare anche con una gestione adeguata3, portando ad una qualità di vita più scadente o addirittura al rischio di 1 scegliere l’estremità.

Prima del trattamento clinico è auspicabile sapere quali fattori potrebbero identificare i pazienti con una prognosi negativa. In questo modo i pazienti potrebbero beneficiare di un trattamento chirurgico o endovascolare precoce, migliorando la qualità della vita e possibilmente cambiando il decorso naturale della malattia.

L’indice caviglia-brachiale (ABI) consente una valutazione del livello dei cambiamenti emodinamici degli arti inferiori. Poiché la pressione arteriosa alla caviglia varia con la pressione arteriosa sistemica, usiamo questo indice per normalizzare i valori, dividendo la pressione arteriosa sistolica alla caviglia per la pressione arteriosa sistolica braquiale.

Questo valore è stato utilizzato come fattore predittivo. Sono stati suggeriti vari valori, ma la loro validità è stata messa in questione3, 4.

L’obiettivo di questo studio era quello di verificare il valore dell’ABI, misurato all’inizio del trattamento, per predire la prognosi dei pazienti con claudication intermittente sottoposti al trattamento clinica1, con il margine di errore 1owest.

PAZIENTI E METODI

Cinquecentoquarantatré pazienti con IC degli arti inferiori sottoposti a trattamento clinico per un tempo mediano di 28,9 mesi sono stati studiati prospetticamente.

Al momento del ricovero, è stato registrato l’ABI di tutti i pazienti. La pressione nell’arto superiore è stata misurata nell’arteria radiale e in entrambi gli arti inferiori nel pedis dorsalis e nelle arterie tibiali posteriori. Il valore più alto della pressione arteriosa sistolica di ciascuna gamba (nell’arteria pedis dorsale o nell’arteria tibiale posteriore) è stato diviso per il valore più alto della pressione arteriosa sistolica brachiale (braccio destro o sinistro).

L’esito vascolare è stato determinato misurando la distanza massima percorsa con il test del tapis roulant progressivo5. La stabilizzazione o l’aumento della distanza percorsa con una tolleranza di ± 30 metri è stata considerata favorevole (F).

L’esito dei pazienti è stato codificato in relazione ai valori di ABI arbitrariamente impostati tra 0,30 e 0,70 in incrementi di 0,05.

Il margine di errore è stato calcolato per ogni ABI valore stabilito, tenendo conto della loro corrispondenti livelli di sensibilità e specificità, utilizzando la formula:

errore1 + errore2 (1)

dove:

• errore1= “falso negativo” – proporzione di pazienti appartenenti alla categoria “miglioramento”, di cui l’ABI è stato inferiore al valore adottato;

er error2 = “falso positivo” – percentuale di pazienti appartenenti alla categoria “peggioramento”, il cui ABI era superiore al valore adottato di ABI.

RISULTATI

I risultati dello studio sono riportati nelle tabelle 1-3.

La tabella 1 mostra l’esito dei pazienti sulla camminata a distanza secondo i valori ABI iniziali con vari valori di taglio arbitrari.

La tabella 2 mostra i livelli di sensibilità e specificità per i diversi valori di ABI. Abbiamo scoperto che con valori ABI più bassi, la sensibilità era più alta e la specificità era inferiore.

La tabella 3 presenta i valori risultanti dall’applicazione della formula 1 a ciascun valore di ABI. Abbiamo osservato che il valore ABI cutoff di 0.30 aveva i margini di errore più piccoli.

DISCUSSIONE

L’ABI è una semplice misura che consente di valutare il tasso di variazione emodinamica degli arti inferiori confrontando le pressioni presenti nelle arterie distali della gamba con la pressione sistemica, normalmente misurata nel braccio.

La maggior parte dei pazienti gestiti per IC migliora la loro tolleranza alla deambulazione; tuttavia, per un numero significativo (circa il 30%), la loro condizione si stabilizza o peggiora. Una prognosi infausta ha una vasta gamma di conseguenze, ma di regola comporta una diminuzione della qualità della vita6, oltre a portare a significativi problemi socioeconomici.

Il tempo minimo richiesto per ottenere risultati soddisfacenti con la terapia di riabilitazione fisica è di circa tre-sei mesi3,7,8,9,10. In caso di prognosi infausta, l’opportunità di un trattamento meno invasivo può essere persa a causa dell’occlusione di una stenosi arteriosa2,11 o della progressione della trombosi preesistente. In questi casi, il trattamento chirurgico precoce può rivelarsi più efficiente12 ed evitare rivascolarizzazione successive che sarà certamente più ampia.

Il passare del tempo può anche causare la perdita di un’opportunità chirurgica a causa del deterioramento della condizione clinica e dell’aumento del rischio chirurgico13,14.

I fattori predittivi potrebbero essere utilizzati per identificare i pazienti che non avrebbero un esito positivo con un trattamento non invasivo e per avvisare i medici della necessità di una terapia chirurgica (chirurgia convenzionale o endovascolare) in una fase precoce.

In letteratura, l’ABI è stato menzionato come predittore dell’evoluzione vascolare e anche del progresso clinico nei pazienti con IC; tuttavia, il suo potere predittivo è controverso. La validità di questo indicatore è discutibile3,4, e per quanto riguarda il valore di cut-off più adeguato per ABI, esiste incertezza sul valore al di sotto del quale la terapia di riabilitazione fisica sarebbe probabilmente inefficaci12,15,16,17.

Tutti i lavori svolti finora si basano sull’analisi di un indicatore di pressione prestabilito accoppiato al corso di IC. Nel nostro studio, abbiamo cercato di mettere in relazione i progressi dell’IC in termini di distanza a piedi con diversi livelli di ABI, utilizzando l’analisi della sensibilità e della specificità per trovare il miglior valore di cut-off per ABI. L’obiettivo è quello di trovare il valore ABI che differenzia tra i casi il cui decorso sarebbe favorevole (sensibilità) e quelli di prognosi infausta (specificità). Il miglior valore ABI sarebbe quello con il più piccolo margine di errore per sensibilità e specificità combinate.

Bassi valori di ABI, riscontrati all’inizio del trattamento consentono un’elevata sensibilità e un. specificità molto bassa. È stato osservato anche il contrario (Tabella 2). Il valore predittivo di questo indicatore, in questi casi, diventa discutibile. Abbiamo poi osservato che per considerare un cambiamento significativo, due misure di ABI devono variare da at lease 14% 18. Questo non è stato riscontrato nel nostro studio.

Valutando il margine di errore (formula 1), è stato possibile effettuare l’analisi congiunta sopra descritta, abbinando i diversi risultati dei valori ABI stabiliti arbitrariamente. Abbiamo osservato che il valore ABI con il margine di errore più basso era 0.30. Tuttavia, anche se questo valore ha comportato un’alta sensibilità (90%), ha portato anche a una specificità molto bassa (23%).

L’incapacità di identificare in modo affidabile e prospettico i pazienti che avrebbero una prognosi infausta dopo la terapia di riabilitazione fisica utilizzando punteggi ABI di qualsiasi livello mette in discussione il valore predittivo di ABI. Sebbene alcuni ricercatori abbiano riportato una correlazione significativa dell’ABI con il decorso della malattia vascolare, hanno considerato il valore pratico dell’ABE come test predittivo da limitare17,19 o assente3, 4.

Concludiamo che il valore ABI con il più piccolo margine di errore per predire il progresso vascolare dell’IC degli arti inferiori è 0,30. Tuttavia, a causa della sua bassa specificità, il suo potere predittivo per identificare i pazienti che non trarrebbero beneficio dalla terapia di riabilitazione fisica è debole, rendendo il suo uso in isolamento insufficiente per la delineazione del protocollo di trattamento IC. Forse l’associazione di ABI ad altre variabili si rivelerà più predittiva.

RESUMO

RHCFAP / 3004

WOLOSKER N e col. – Valore predittivo dell’indice caviglia-braccio nell’evoluzione di pazienti con claudicatio intermittente. Rev. Osp. Clín. Io si’. Med. S. Paulo 55 (2): 61-64, 2000.

l’obiettivo di questo studio era quello di determinare l’evoluzione della distanza a piedi dei pazienti con claudicazione intermittente relativa all’indice caviglia-braccio (ITB) e il valore di questo indice come fattore predittivo per la prognosi di questi pazienti.

l’evoluzione di 611 pazienti nell’arco di 28 mesi è stata osservata prospetticamente. Abbiamo analizzato il valore predittivo dell’ITB iniziale utilizzando diversi valori di cutoff-da 0,30 a 0.70 in incrementi di 0,05-per quanto riguarda la specificità (associazione con un’evoluzione favorevole dopo il trattamento clinico) e la sensibilità (associazione con un’evoluzione sfavorevole dopo il trattamento clinico). Abbiamo trovato l’ITB di 0.30 come valore di cut-off producendo il più piccolo margine di errore, ma il suo valore predittivo era ancora basso per identificare i pazienti con prognosi infausta per il trattamento non invasivo. Sono necessari ulteriori studi per identificare un fattore aggiuntivo che può aumentare la sensibilità del test.

descrittori: Fattori di rischio. Claudicatio intermittente. Diagnosi. Aterosclerosi. Complicazione.

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