Valutazione critica della retina necessario prima di un intervento chirurgico di cataratta

Problema: dicembre 25, 2012

Da Uday Devgan, MD

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Quando i pazienti con cataratta riportano un calo della vista, è importante correlare i sintomi visivi e l’acuità visiva al grado di cataratta presente. Se il paziente ha un ampio grado di perdita della vista, ma solo cataratta lieve, dobbiamo cercare attentamente la causa. In molti casi, un attento esame della retina può rivelare patologie sottostanti come membrane epiretiniche, rughe retiniche o pucker maculare con edema.

Alcuni studi riportano una prevalenza delle membrane epiretiniche nel 7% dei pazienti di età superiore ai 60 anni e nel 20% dei pazienti di età pari o superiore a 75 anni — il primo dato demografico per la chirurgia della cataratta.

Gran parte del lavoro pionieristico con le membrane epiretiniche è stato fatto da Gass, considerato il padre delle malattie maculari, che ha creato un sistema di classificazione e un metodo per l’analisi. Mentre le membrane epiretiniche lievi possono influenzare minimamente la vista, una lesione più estesa può causare distorsione maculare e può limitare la visione dopo l’intervento di cataratta e mettere il paziente a più alto rischio di complicanze postoperatorie.

Esame prima dell’intervento

Oltre a rilevare una cataratta correlata al livello di disabilità visiva, l’esame clinico dovrebbe comportare una valutazione dettagliata del segmento posteriore. Le membrane epiretiniche possono essere viste durante un esame fundoscopico della retina, ma nelle prime fasi i cambiamenti possono essere molto sottili e facili da perdere, in particolare quando la vista dell’oftalmologo è sfocata a causa della cataratta. Il chirurgo deve rafforzare al paziente che la chirurgia della cataratta correggerà solo la cataratta e forse lo stato rifrattivo dell’occhio, ma qualsiasi altra condizione oculare sottostante potrebbe ancora limitare la visione postoperatoria del paziente.

Classificazione Gass

Una sottile lucentezza simile al cellophane sulla macula senza distorsioni è Gass grade 0 (cellophane maculopathy), e si può prevedere che questi pazienti raggiungano una buona visione dopo l’intervento di cataratta, specialmente se l’infiammazione postop è controllata con steroidi topici e FANS.

Una volta che la membrana provoca distorsione e rughe della retina sottostante, il paziente può notare cambiamenti visivi e l’acuità può cadere. Questo è Gass grado 1 (maculopatia di cellophane increspato), e il paziente probabilmente non raggiungerebbe il pieno recupero della vista dopo l’intervento chirurgico di cataratta da solo.

Figura 1. Questo paziente ha una membrana epiretinica lieve (staffa verde) e una leggera quantità di rughe (freccia blu). La migliore visione corretta del paziente di 20/60 corrispondeva bene al grado di cataratta presente (inserto). Dopo l’intervento di cataratta, il paziente ha recuperato la visione 20/20 senza sviluppo di edema maculare cistoide.

Immagini: Devgan U

Figura 2. Questo paziente ha una più ampia formazione di membrana epiretinica (staffa verde) con ampie rughe superficiali e pucker maculare (freccia blu). L’esame OCT (inserto) mostra una distorsione dell’anatomia maculare con edema e ispessimento associati. Questo paziente sarebbe a più alto rischio di ulteriore edema e declino della vista dopo la chirurgia della cataratta.

Figura 3. Questo paziente si è presentato per la chirurgia della cataratta con una migliore visione corretta di 20/200, sebbene la cataratta fosse da lieve a moderata (inserto). L’esame del segmento posteriore mostra una grande membrana epiretinica (staffa verde), ampie rughe (freccia blu) e pucker maculare. Il paziente è stato sottoposto a vitrectomia pars plana e peeling della membrana prima dell’intervento di cataratta e alla fine ha recuperato la visione 20/20.

Quando la retina diventa molto distorta mentre la membrana epiretinica si espande e si ispessisce, si può sviluppare un pucker maculare, con perdita di anatomia normale e perdita di vasi che portano all’edema. La membrana epiretinica probabilmente rappresenterà più del deficit visivo rispetto alla cataratta in Gass grado 2 (pucker maculare), e il paziente deve essere indirizzato per la vitrectomia pars plana con peeling della membrana prima dell’intervento di cataratta. In alcuni casi, se la cataratta è così opaca che preclude una visione adeguata della retina per la chirurgia di peeling della membrana, la chirurgia della cataratta può essere eseguita in concomitanza con la vitrectomia o appena prima di essa.

Tomografia a coerenza ottica

Poiché fornisce una visione più dettagliata della macula, la tomografia a coerenza ottica ha migliorato la nostra capacità di rilevare, misurare e analizzare le membrane epiretiniche. Nei casi in cui si nota una membrana epiretinica su funduscopy, una scansione OCT può mostrare l’estensione della membrana, il grado di rughe e distorsione della retina e la quantità di edema presente. Può anche quantificare questi cambiamenti al fine di facilitare il confronto con gli esami successivi per monitorare la progressione o la risoluzione.

I pazienti con pucker maculare significativo, distorsione ed edema dalla membrana epiretinica devono essere incoraggiati a consultare il vitreoretinale prima di essere presi in considerazione per un intervento di cataratta. Questi pazienti potrebbero non rendersi conto che le loro lamentele di scarsa visione sono dovute sia alla membrana epiretinica che alla cataratta. Una volta sbucciata la membrana epiretinica e ripristinata l’anatomia maculare, i pazienti possono continuare ad avere un intervento chirurgico di cataratta di successo con un eccellente recupero della vista.