アナフィラキシー：診断と治療の実用的な側面|Medicina Universitaria
はじめに
アナフィラキシーは、発症が急速であり、潜在的に致命的である重度の全身性ア その重症度は、罹患した器官およびこれらの損傷の強さに関連して変化する。 より重篤な形態は、気道閉塞（喉頭浮腫、重度の気管支収縮）および/または血管崩壊（アナフィラキシーショック）と関連している。1,2
アナフィラキシーの頻度は0.03％から0.95％の範囲である。 その寿命は2.6%までである場合もある。 アナフィラキシーは小児および青年でより頻繁に起こるが、致命的な症例は成人でより一般的である。 死亡率はサブ報告されているにもかかわらず、重度のアナフィラキシー症例の0.65–2％で発生すると推定されている。 喉頭浮腫および心血管合併症が主な死因である。2-6
アナフィラキシーは、免疫学的および非免疫学的メカニズムの結果として起こり得る。 一般に、アナフィラキシーの最も頻繁な形態は、IgE媒介性過敏反応と関連している。 それにもかかわらず、応答の手始めにかかわるメカニズムは別としてアナフィラキシーの共通の病態生理学的な特徴はヒスタミン、ロイコトリエンおよびプロスタグランジンを含む発火の仲介者の結果としての解放を用いる好塩基球および肥満細胞の脱顆粒、です。 皮膚、粘膜、気道、消化管、心臓血管系、および他の標的器官におけるこれらのメディエーターの作用は、アナフィラキシーの徴候および症状を引き起こす。2,4アナフィラキシーの最も一般的な原因は、薬物、薬物およびhymenoptera毒である。 免疫学的メカニズムによって媒介されるアナフィラキシーの他の原因はアレルゲンの免疫療法、乳液、職業アレルゲン、精液、aeroallergensおよびmonoclonal抗体を含んでいます。 運動、いくつかの物理的要因（寒さ、熱および放射線）、エタノール、オピオイド薬および造影剤は、非免疫学的アナフィラキシーを引き起こす可能性がある。 原因を特定することができない特発性アナフィラキシーは、すべてのアナフィラキシー症例の20％以上を表しています。2-7
アナフィラキシーは、様々な臨床症状を特徴とし、その症状には、皮膚、呼吸器、眼、心臓血管および胃腸症状が含まれる。 生命機能は最も重篤な形態で損なわれ、これが反応開始後の最初の数分間に起こると、死のリスクがより大きくなる。1,2,8,9
患者の90％以上が皮膚症状を示す。 ほとんどのエピソードはpruritusおよび洗い流すことから始まり、はちの巣やangioedemaの進歩的な開発と続きます。 眼および粘膜は、うっ血様の側面、一般的に激しいかゆみ、骨端および鼻漏に関連する変化を獲得することができる。 胃腸症状には、腹痛、吐き気、嘔吐、および下痢が含まれる。 呼吸レベルでは、症状には、喉の圧迫感、嚥下障害、発声障害、吸気性喘鳴、さらには喉頭浮腫の発生によって引き起こされる窒息の徴候が含まれ得る。 一方、咳、呼吸困難、喘鳴、胸部の圧迫感は、気管支収縮の結果として発症する可能性があり、低酸素血症およびチアノーゼを引き起こす可能性がある。 心血管の徴候は頻脈および目まいまたは不安定の感じと手始め、意識の損失まで進歩するかもしれません。 末梢血管拡張および血管透過性の増加、アナフィラキシーの特徴は、心拍数を増加させ、冠状灌流を減少させる低血圧およびショックをもたらす。 これらの心血管の変化は、気道の閉塞に関連する低酸素血症に加えて、心臓酸素化を減少させ、心停止の原因である不整脈および心筋壊死を引き起こ いくつかのケースでは、アナフィラキシーの発症は、失神のように、突然であるか、あるいは突然死を引き起こす可能性があります。 アナフィラキシーの間に起こるかもしれない他の明示は次のとおりです;見当識障害、心配、捕捉および多量の発汗。1,2,8-11
アナフィラキシーを提示する患者の約20％が二相性反応を受けることがあります。 これらの場合、後期段階は、初期段階の後に1〜72hの間で始まり、通常は同様の臨床症状を伴う。 信頼できる方法で後期反応のリスクの予測を可能にする臨床データは同定されていない。 ただし、厳しい最初の反作用を示す患者に二相性の反作用に苦しむより大きい危険があるかもしれません。1,8,9
診断
アナフィラキシーの診断は基本的に臨床的である。 臨床歴はanaphylaxisに苦しんでいるそれが原因を識別する大きい助けまたである患者の同一証明の最も重要な用具を構成し。 患者に存在する徴候および症状の詳細な説明に加えて、反応の発症の瞬間、それを治療するために使用される薬物、エピソードの持続時間およびアレル 可能な限り、私たちはイベントを目撃した人々に質問するべきです。9-13
アナフィラキシーの診断のための有用な臨床基準が確立されており、これは表1に記載されている。 これらの規準の適切な使用によって、anaphylaxisのケースの95%に識別することは可能です。1
アナフィラキシー診断のための臨床基準。
1。 皮膚および/または粘液の影響を特徴とする状態の急性発症（数分から数時間）（例：皮膚および/または粘液の影響を特徴とする状態）。 じんましん、かゆみ、または唇、舌および/または口蓋垂の一般化された紅潮/浮腫）
および以下の少なくとも一つ
A.呼吸が損なわれた（例。 呼吸困難、喘鳴、ぜん鳴、減少したPEF、低酸素血症）
B.動脈低血圧または循環妥協に関連する症状（例えば、低血圧、失神、失禁）
2。 可能性のあるアレルゲン（数分から数時間）に曝露した後に急速に起こる以下の状況の二つ以上：
a.皮膚および/または粘液の影響（例。 じんましん、かゆみまたは一般化された紅潮/唇、舌および/または口蓋垂の浮腫）
B.呼吸が損なわれた（例。 呼吸困難,喘鳴,ぜん鳴,減少PEF,低酸素血症)
c. 動脈低血圧または循環妥協に関連する症状（例えば、低血圧、失神、失禁）
D.持続性胃腸症状（例。 けいれん性腹痛、嘔吐）
3。 この患者のための既知のアレルゲンへの暴露後の低血圧（数分から数時間）
A.子供：低収縮期血圧（年齢に応じて）または収縮期血圧で30％を超える減少
B.大人：収縮期血圧90mm Hg未満または収縮期血圧で30％を超える減少
PEF、ピーク呼気流量;BP、血圧。
*小児の低収縮期血圧は、1ヶ月から1歳までの小児では70mm Hg未満、70mm未満と定義されています。
Hg+2×年齢、1歳から10歳までの小児では、90mm Hg未満11歳から17歳までの患者では。
患者の臨床評価の間に、私達はanaphylaxisのそれらに同じような印そして徴候と起こり得る他の条件を常に考慮するべきです。 鑑別診断には、血管壁反応、不安、心筋機能不全、肺塞栓症、異物吸引、中毒、低血糖、痙攣性障害、蕁麻疹および血管浮腫、遺伝性血管浮腫および喘息が含まれる。 蕁麻疹および血管浮腫はアナフィラキシーのエピソードの90%まで起こるかもしれないが他の器官かシステムに影響を与えないで起こるとき、アナフィラキシーのケースに対応しない。9-13
血清トリプターゼ、血漿ヒスタミンおよび尿中のヒスタミン代謝産物（メチル-ヒスタミン）は、アナフィラキシー診断を確認するのに有用であり得る。 アナフィラキシーのエピソードの手始めの後の測定の最もよい時間は血清のトリプターゼのための1と6hの間に、ヒスタミンのための10minからの1h それにもかかわらず、これらの研究は常に利用可能ではなく、治療の投与を遅らせるべきではない。1,10-14
一方、救急サービスにおける注意の一環として、中等度から重度のアナフィラキシーでは、患者の全身状態を評価し、他の診断を除外するために、完全な血球数、代謝パネル、動脈血ガス、胸部x線を行うことが便利である。9,11-13,15
治療
タイムリーな治療は、アナフィラキシー患者の死亡リスクをかなり低下させる。 管理は、気道、換気および循環の評価および維持から始めるべきである。1,9-15
患者がアナフィラキシー診断の臨床基準を満たしている場合は、直ちにエピネフリンを投与する必要があります。 推奨用量は、0.01mg/kg（小児では0.3mg、成人では0.5mgの最大用量）であり、必要に応じて5-15分ごとに繰り返し、大腿の前側領域に筋肉内に投与される（表2）。 静脈内投与は、筋肉内エピネフリンおよび静脈内液による治療に応答しない重度の低血圧または心血管虚脱を有する患者の選択肢である。 それにもかかわらず、致死性不整脈のリスクのために、後者の投与形態は、継続的な心臓モニタリングが可能な場合にのみ考慮されるべきである。1,2,4,8–16
アナフィラキシーの治療に示された薬物。
| 薬物 | 用量および投与 |
|---|
| 投与量および投与量 | 投与量および投与量 |
|---|---|
| エピネフリン | •成人:0.3–0.5mg(0.3–0.5mg)5mlの1:1000溶液）筋肉内。 子供：0.01mg/kg（1：1000溶液の0.01mL/kg）筋肉内（最大投与量0.3mg）。 |
| •必要に応じて、5〜15分ごとに用量を繰り返すことができます（応答に応じて）。 | |
| •静脈内投与：筋肉内投与されたエピネフリンに対する応答がない場合にのみ。 それはゆっくりと投与され、1：10,000に希釈され、注入ポンプを介して、訓練された医療従事者によってのみ投与されるべきである。 | |
| Antihistamines | • H1 Antagonists. Diphenhydramine: 25–50mg in adults; 1mg/kg (up to 50mg) in children. Intravenous administration should be slow. Intramuscular administration is an alternative. Oral intake can be considered in less serious cases. |
| • H2 antagonists. Ranitidine: 50mg in adults and 1mg/kg (up to 50mg) in children. IV administered over 5min, diluted in a glucose solution at 5%. | |
| Corticosteroids | • Methylprednisolone: ヒドロコルチゾン（4–8mg/kg）の1-2mg/kg/dayか同等の線量。 静脈内の管理あらゆる6h.口頭プレドニゾン0.5mg/kg;より少なく深刻な場合に有用。 |
| 気管支拡張薬 | •Β-2アゴニスト。 生理食塩水の3mlのNebulized salbutamol、2.5–5mgまたはMDIの2-6のパフ。 必要に応じて繰り返します（20分ごと）。 |
| 結晶質溶液 | •0.9％生理食塩水。 大人:最初の5–10minの0.5–1L。 いくつかのケースでは、合計で最大7Lの投与が必要な場合があります。 子供は最初の時間の30ml/kgまで受け取るかもしれません。 |
| 昇圧剤 | •ドーパミン：400mg500mlのグルコース溶液中で5％;20μ g/kg/分の用量で注入する。 エピネフリンの筋肉内および静脈内輸液による注入による治療に対する適切な反応がない場合、または低血圧が重度の場合にのみ使用してくださ *最初の適量:大人の1–5mgおよび子供の20–30μ g/kg（1mgの最高の適量）。 5min上の静脈内の管理。 維持の適量:静脈内の注入（5–15μ g/min）。 |
アナフィラキシー患者におけるエピネフリンの投与に加えて、治療手順の必要性は、各特定のケースと治療への応答。 9-16これらの措置には、
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バイタルサインの監視と意識レベルの監視が含まれます。
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低血圧の場合には下肢の上昇を伴う仰臥位。
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末梢静脈道のCanalization。
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バッグバルブマスクデバイスを使用した換気支援。 エピソードの重大度がそれを要求すればendotracheal挿管法かcricothyroidotomyを考慮して下さい。
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酸素の投与（6–8L/分）。 脈拍のoximetryは酸素の条件を定めるガイドである。
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流体蘇生。 結晶質溶液（通常の生理食塩水）の使用が好ましい（表２）。 コロイドの容積のエキスパンダーは選択ですが、anaphylaxisの低血圧の処置のための結晶質の解決よりよいことを示しませんでした。
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抗ヒスタミン薬。 それらはアナフィラキシーの第2ライン薬剤です。 抗ヒスタミン薬は皮膚および粘膜の徴候の処置のために有用かもしれません。 アナフィラキシーでは、H1およびH2拮抗薬の組み合わせの使用が推奨される（表2）。
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エピネフリンに耐性のある気管支痙攣がある場合、β-2アドレナリン作動薬を吸入した（表2）。
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コルチコステロイド。 これらはアナフィラキシーの初期段階では有用ではないが、後期反応のリスクを潜在的に減少させる可能性がある（表2）。
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静脈内液およびエピネフリンによる治療に難治性の低血圧の場合、動脈圧を90mm Hg以上に維持することを目的として、昇圧剤の投与を考慮すべき 継続的な血行動態モニタリングが必要である（表2）。
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グルカゴンは、β-アドレナリン作動性遮断薬による治療を受けており、エピネフリンによる治療に反応しない患者の代替物である（表2）。
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昇圧剤。 エピネフリン注射および体液蘇生が低血圧を軽減できない場合は、昇圧剤（ドーパミンなど）を投与すべきである（表2）。
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患者が心肺停止を示す場合は、生命維持操作を適用し、必要に応じて患者を集中治療室に移す必要があります。
後期反応の可能性を考慮すると、初期の注意を払って症状が消失している可能性があるにもかかわらず、初期段階の後に観察期間を推奨する。 観測期間は個別化する必要があります。 ほとんどの場合、緊急サービスの4–6時間の観察期間は合理的です。 しかし、重度の症状または治療への屈折を有する患者では、観察期間はより長くすべきである。 入院の必要性は危険に患者の生命、最初の処置に不応性なanaphylaxis、遅い反作用および既存の心臓か肺疾患による厳しい複雑化の重要な危険の患者を置く呼吸か心血管の妥協の場合に考慮されるべきである。1,8-16
退院勧告
アナフィラキシーエピソードを患っている患者の退院勧告には、
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アナフィラキシーの新しいエピソードの場合には、自己投与エピネフリンの処方箋が含まれるべきである。 自動注入器装置の使用は可能な限り推薦される。
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アナフィラキシー症状の発症の場合に取るべき手順について患者を導く書面による緊急計画を提供する。
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指示とその問題の性質に関する十分な情報だけでなく、アレルゲンや潜在的なトリガーへの暴露を避ける方法を提供する必要があります。
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彼/彼女の研究とアナフィラキシーの特定の原因の可能な同定のためにアレルギー専門医に患者を参照するだけでなく、脱感作治療または特定のア9-16
結論
アナフィラキシーは全身反応であり、生命を脅かすものであり、急速に発症する。 最も頻繁なトリガーは、薬、食品、hymenoptera毒です。 診断は臨床基準に基づいています。 臨床症状には、皮膚、呼吸器、心血管および胃腸の徴候および症状が含まれる。 エピネフリン（筋肉内）は治療の最初の選択であり、アナフィラキシー診断が行われるとすぐに投与されるべきである。 エピネフリンに追加の治療は、各症例の臨床症状に依存する。 早期の注意後の患者の観察期間は，アナフィラキシーの重症度に応じて個別化すべきである。 退院時には、アナフィラキシーに罹患したすべての患者に対して、エピネフリンの自己投与を常に処方すべきである。 アナフィラキシーの未来のでき事の場合には書かれていた行動計画を提供し、長期注意のためのアレルギー学者に患者を参照することは必要です。
利益相反
著者は宣言する利益相反を持っていません。
資金調達
財政的支援は提供されていませんでした。