テンション気腹：外科的緊急事態の管理

Siamak Milanchi、一般外科のMDResident

手術部

Cedars-シナイ医療センター

ロサンゼルス、カリフォルニア州

Daniel R.Margulies、MDDirector、外傷サービス

手術部

Cedars-シナイ医療センター

ロサンゼルス,Ca

nicholas N. Nissen,MDAssistant Surgical Director

肝疾患および移植センター

Cedars-Sinai Medical Center

Los Angeles,CA

外科助手臨床教授

David Geffen School of Medicine

カリフォルニア大学ロサンゼルス校

Los Angeles,CA

緊張気腹（TP）は、腹膜腔に圧力下での自由空気の蓄積である。 それはまれに起こり、通常消化管を含むパーホレーションか操作に続きます。 この条件は外科緊急事態で、すみやかに演説しなければ死で起因するかもしれません。 針の減圧はほとんどの場合外科に先行している選択の即時の処置です。 著者らは，医療センターで管理されていたＴＰの症例を報告した。 彼らはまた、1949年から2005年までのMedlineの文献を検索し、出版された症例のレビューを提供した。

圧力下での自由な腹腔内空気の蓄積は、緊張気腹（TP）として知られている。 この状態はまれですが、通常は胃腸穿孔または手術後に発生し、気胸の存在下または陽圧換気中に発見されることがあります。2人の患者は緊張した、膨張させた腹部とあり、血行力学の崩壊および呼吸の失敗があります。 当施設で治療を受けた患者におけるＴＰの症例を報告し，この珍しい外科的緊急事態の病因，診断，および管理について議論した。

症例報告

病因不明の上腹部痛の病歴を持つ62歳の女性は、診断上上部消化管内視鏡検査および超音波内視鏡検査のために私たちの施設に入 腹部の超音波検査とｃ ｔスキャンを受け，胆嚢，胆道，すいを認めた。 ヒドロキシイミノ二酢酸スキャンでは，駆出不良を伴う胆嚢のジスキネジーを認めた。 超音波内視鏡検査の目的は，すい炎または胆石の可能性がある胆嚢，胆管およびすい臓を評価し，微小石症を評価するための胆汁標本を得ることであった。

患者は静脈内鎮静を受け、11.3mm内視鏡的逆行性胆管すい管造影（ERCP）十二指腸鏡を用いて超音波内視鏡を行った。 処置後，患者は突然呼吸窮迫を発症し，低酸素および低血圧になった。 心肺蘇生法（ＣＰＲ）を開始し，挿管した。

身体検査では、鼓膜とパーカッションに超共鳴した大規模な膨張した緊張した腹部が明らかになった。 聴診時に両側で呼吸音が減少し，換気に対するかなりの抵抗と高いピーク吸気圧があった。 前胸壁と頚部に皮下空気を認めた。 胸部および腹部のx線写真は、腹腔内および横隔膜下に大量の空気を示した（図1）。 空気は腸を変位させ、横隔膜を上方に押し込み、気胸のない低肺容積を引き起こした。

超音波ガイダンス下で穿刺針を用いて腹腔の即時減圧を行った。 患者の臨床状態は直ちに改善した。 血圧，酸素化，両側呼吸音は改善し，ピーク吸気圧は減少した。

患者は腹腔鏡検査のために手術室に連れて行かれた。 術中上部消化管内視鏡検査では食道と胃は正常であったが，十二指腸の吸入により十二指腸から肝門部に近い空気が放出されていた。 開腹術を行い、十二指腸の第二の部分の側方に1cmの穿孔、幽門の遠位に5cmの穿孔を明らかにした（図2）。 穿孔は主に修復され、他の傷害は認められなかった。 胆嚢は正常であったが，腹部症状の既往と胆嚢ジスキネジーのため胆嚢摘出術を施行した。 2日後、胸部x線写真は、後に除去された胸部チューブを配置することによって治療された平均サイズの両側気胸（右側20％および左側15％）を示した。

私たちは、私たちの患者は、最初は胸部x線写真では明らかではなく、後に大きくなった小さなまたは前気胸を持っていた可能性が最も高いと思 術後12日目に良好な状態で退院した。 胆嚢の病理組織学的所見は軽度の慢性胆嚢炎であり，胆石はなかった。

Discussion

TPの最初に報告された症例は、咽頭憩室の切除後にこの状態を発症した患者において、1952年にConoleとD’Angeloによって報告されたものであった。3TPは、急速に腹腔内圧を増加させることを特徴とする。 この状態はまれであり、その発生率は不明である。 単純気腹膜とTPとの違いは、腹膜腔に緊張が存在することであり、致命的な血行力学的および呼吸的結果をもたらす可能性がある（図3）。 そのような結果の1つは、下大静脈の圧迫による心臓への静脈還流の減少であり、これは低血圧をもたらし、高齢者および心血管疾患を有する者に 別の可能性のある結果は、横隔膜の上昇に続発する呼吸不全であり、これは肺容積を減少させ、換気を減少させ、心血管疾患または呼吸器疾患を有する ＴＰは、大動脈、下大静脈、および腸間膜血管の圧迫をもたらし得、これは、腸の虚血または非常にまれに下肢の虚血または静脈鬱血を引き起こし得る。4大TPは大動脈閉塞を引き起こすことさえあります。5

張力気胸と同様に、TPは空気が入るが腹膜腔から逃げることができないときに発生し、それによって腹腔内圧（弁機構）が増加する。 一部の患者でTPを引き起こす同じ状況が他の患者で単純な気腹をもたらす理由は知られていない。病因TPにはいくつかの病因があります（表）。

胃腸穿孔

—胃腸穿孔はTPの最も一般的な病因である。 上部または下部消化管内視鏡検査、ERCPまたは胃腸管の他の器具、腹部外傷、または消化性潰瘍は、胃腸穿孔につながる可能性があります。1患者は通常、内視鏡検査中または直後に血行力学的崩壊または呼吸不全を発症する。 内視鏡検査の間にinsufflated空気は内視鏡によって引き起こされた胃か腸のパーホレーションを通して腹膜キャビティに入ります。 空気は捕捉され、腹腔内に蓄積し、腹腔内圧を増加させる。

食道穿孔狭窄、6胃穿孔、および十二指腸の穿孔（医原性または十二指腸潰瘍からのいずれか）のための食道の器具化後、すべてTPを引き起こした。 条件はまた十二指腸または胆管のパーホレーションに二次ERCPの後で報告されました。4

大腸内視鏡検査に続発する結腸および盲腸の穿孔もTPにつながっている。 工業用高圧圧縮空気ポンプの乱用に続いてこの状態の報告があり、直腸に挿入され、s状結腸の破裂を引き起こした。7

TPは腸重積症の処置のための空気減少の後で観察されるかもしれません。 それはまた食道か胃を破裂できるCPRの間に食道の挿管法からの不注意な胃腸パーホレーションの後で現われるかもしれません。 胃破裂によるＴＰを生じる酸素の鼻アプリケーションの障害の症例が報告されている。8

鈍い腹部外傷

—外傷による中空内臓の穿孔は、TPのまれな病因である。 外傷患者では、この状態は気胸、気圧外傷、機械的換気、または胃腸穿孔に続発する可能性がある。 横隔膜ヘルニアは、胸から腹膜腔への空気の通過を容易にするため、気胸患者のTPのリスクを増加させる。

胃腸管の手術

—胃腸管の手術は、開腹術、人工肛門閉鎖、9経皮内視鏡的胃空腸吻合、10結腸吻合、先天性横隔膜ヘルニアの修復後に観察された状態で、TPを引き起こ11

気胸および気圧外傷

—TPは、外傷または喉頭切除による気管損傷を持続した患者に見られる。 それはまた換気された患者、高いインフレーション圧力および肯定的な終り呼気圧力と換気される特にそれらでbarotraumaによって引き起こすことができます。2

TPは、爆発中に発生した肺爆発傷害に続発する気圧外傷のまれではあるが既知の合併症である。 気圧外傷に起因するTPは、通常、両側気胸、広範な皮下空気、およびpneumomediastinumを伴う。 TPは頻繁に気胸とこの条件によって引き起こすことができるか、または引き起こされるかもしれないので関連付けられます。

腹腔鏡検査

—重度の心臓または肺不全の患者では、腹腔鏡検査のために誘発された気腹は、15mm Hgの低い腹腔内圧であっても、有害な血行力学的およ

消化管閉塞

—消化管閉塞によって引き起こされるTPのいくつかの症例が報告されている。12これらのケースは腹膜キャビティに空気の追放に終って妨害に近位腸のパーホレーションを、含みました。 TPは結腸の捻転で起こることが観察されている。 虚血性大腸炎および気腫性胃炎13はTPを引き起こすことが報告されている。

その他の病因

—自発的なTPのいくつかの症例も報告されているが、これらの症例のほとんどは胃腸穿孔または気胸に続発していると考えられる。 Devineたちは、69歳の女性の嘔吐後の病因不明のTPの症例を報告した。14この患者は血行力学および呼吸の崩壊およびチアノーゼ、pulseless足と示されました。 14ゲージカテーテルによる腹腔の減圧は、直ちに低血圧および頻脈を逆転させ、彼女の足への循環を回復させた。

診断TPの診断はジレンマを提示することができます。 典型的な症例では、患者の病歴および身体検査に基づいて臨床的に診断を行うことができる。 胸部または単純な腹部x線写真は診断であり、患者が十分に安定している場合は行うべきである。 X線写真の調査は腹膜キャビティのそして横隔膜の下の多量の空気を示し、腸を転置し、横隔膜を上向きに押し、低い肺容積を引き起こす。 TPの病因に応じて気胸が観察されることがある。 超音波検査は診断することができますが、時にはそれは自由な腹腔内空気から管腔内空気（例えば、メガコロン）を区別しません。 それ以上の診断調査はこれらの患者が危険な状態に通常あり、不必要なテストが処置を遅らせるので保証されません。

治療

TPの治療は減圧であり、速やかに行うべきである。 減圧は患者の臨床状態を改善する血行力学および呼吸の印および徴候の即時の救助を提供します。 大きい穴のangiocathかカテーテルを使用して針の減圧は一時的に圧力を取り除くことができます。 超音波ガイド下で穿刺針を使用し，腹腔を減圧したが，一般的に超音波ガイドは必要ではない。 前腹壁に挿入された大口径の血管カテーテルまたはカテーテルは安全に使用することができ、超音波を得るために治療を遅らせるべきではない。 腹部を減圧する他の方法には、ベッドサイドでのminilaparotomy（例えば、診断腹膜洗浄）または単に前腹壁に切開を行い、頭頂腹膜を貫通することが含まれる。 Minilaparotomyの利点はx線撮影か超音波検査がすることができないし、管腔内の空気対TPの確定的な診断が作ることができない場合の腸に傷害を避けることで

穿孔の可能性のある部位の同定および修復のための開腹術は、通常、TPの病因に応じて提唱される。 条件が胃腸内視鏡検査法か腹部の外傷によって引き起こされれば腸のパーホレーションを修理するために、開腹術は保証されます。 患者に気胸がある場合は、胸部チューブを配置する必要があります。 状態が気胸によって引き起こされ、腹腔の減圧および胸部チューブの配置後に患者の臨床状態が改善する場合、開腹を遅らせることができる。 患者は腹膜の印が成長すれば観察され、開腹術は引き受けられるべきです。 自発的なTPの場合、決定的な治療は、可能な病因および他の関連する所見に依存する。 腸穿孔の疑いがある場合は、外科的介入が義務付けられています。

経験豊富な手では、開腹術の代わりに腹腔鏡検査を使用して腸穿孔を修復することができます。 腹腔鏡検査は、侵襲性が低く、疑わしい腸損傷の場合には、損傷を確認または排除することができるという利点がある。

結論

TPは、深遠で有害な血行力学的および呼吸器的影響を有するまれな事象である。 条件がすみやかに診断され、扱われなければ、死で起因できます。 ＴＰを診断するためには高い疑いの指標が必要であり，大量の腹部膨満を伴う代償不全患者ではその状態を考慮すべきである。 TPは内視鏡検査法の間にまたは直後に心血管または肺の崩壊があるあらゆる患者のナンバーワンの鑑別診断である。

TPとメガコロン（腹腔内空気対管腔内空気）を区別することは困難である可能性があります。 X線写真の調査はこれら二つの条件を区別でき、針の減圧がTPを持たないmegacolonを持つ患者のコロンを打ち抜くことができるので患者が十分に安定して

針減圧は、TPのための選択の最初の治療であり、ケースに応じて、開腹術または胸部チューブの配置が続くべきです。 経験豊富な手での腹腔鏡検査は、患者を観察するだけでなく、選択肢とみなされるべきである。 即時治療は患者の命を救うことができるので、診断研究は診断と治療を遅らせるべきではありません。

TP患者は気胸のリスクが高い。 胸部ｘ線写真では小または前気胸が検出されないことがあるため，気胸を検出するためには胸部のｘ線写真またはＣＴスキャンを繰り返す必要があるかもしれない。

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