Intra-aorta ballong pumpe plassering i koronar bypass pode pasienter etter dag for opptak

i denne studien fant vi at frekvensen av preoperativ IABP plassering hos pasienter venter CABG var signifikant høyere når pasienten ble innlagt på en helg (lørdag/søndag) sammenlignet med en ukedag. Så vidt vi vet er dette den første studien som undersøker sammenhengen mellom opptaksdag og graden av iabp-plassering.

Variasjon som indikator på helsekvalitet er et nytt mål for undersøkelse, med sikte på å forbedre pasientsentrert omsorg ved å fjerne variabilitet basert på ikke-kliniske faktorer. Det har vært få eksempler på variasjoner i praksismønstre av ikke-kliniske faktorer. Det mest bemerkelsesverdige eksempelet er Fra Dartmouth Atlas Of Healthcare som fant betydelige variasjoner i praksismønstre over geografiske regioner I USA. Mange faktorer har blitt spekulert for å forårsake praksismønstervariasjoner langs ikke-kliniske faktorer, for eksempel bekvemmelighet, økonomisk incitament, markedskonkurranser og så videre. Det meste av denne litteraturen fokuserer på prosedyrer som er skjønnsmessige og mindre invasive. Vi utvider denne undersøkelseslinjen til hjertekirurgi som, som en kompleks prosedyre, antas å være kontrollert under strenge kliniske retningslinjer og ikke påvirket av ikke-kliniske faktorer.

Tidligere studier har undersøkt effekten av opptaksdag på de kliniske resultatene av ulike prosedyrer. Litteraturen er imidlertid blandet om kirurgiske utfall når man sammenligner helg til ukedagopptak. For Eksempel undersøkte Baid-Agrawal og kollegaer resultatene av nyretransplantasjon når de ble utført på en helg mot en ukedag ved HJELP AV UNOS-databasen. De konkluderte med at resultatene for avdøde donor nyretransplantasjon I USA ikke ble påvirket av operasjonsdagen . Dette er i motsetning Til Funnene Fra Glance og kolleger som benyttet Healthcare Cost and Utilization Project Nationwide Inpatient Sample (HCUP NIS) for å evaluere pasienter som gjennomgår store operasjoner, inkludert CABG, for å avgjøre om de var mer sannsynlig å dø eller oppleve en stor komplikasjon når operasjonen ble utført på en helg sammenlignet med en ukedag. Etterforskerne fastslått at pasienter som gjennomgår ikke-emergent større hjerte-og ikke-hjertekirurgi på en helg hadde en betydelig økt risiko for død og store komplikasjoner sammenlignet med de som gjennomgår kirurgi på en ukedag . Dette reiser spørsmålet om potensielle systembaserte og ikke-kliniske faktorer forbundet med en » helg effekt.»Vår studie er forskjellig og utvider dette arbeidet ved å fokusere på variasjoner i prosedyrehastigheten, i tillegg til kliniske komplikasjoner og dødelighet. Variasjon i seg selv er det primære utfallet fordi det indikerer mangel på standardisering i klinisk praksis av grunner som ikke forklares av en bestemt klinisk indikator.Vårt fokus på ikke-klinisk variasjon som resultat er avgjørende for å forbedre kvaliteten på omsorg som pasientene får. Plassering av IABPs er forbundet med mange risikoer, for eksempel stor lem iskemi og dødelighet . Medisinsk unødvendige prosedyrer utsetter pasienter for risiko uten klinisk nytte. Sikre hensiktsmessigheten av enhver klinisk prosedyre er avgjørende for å forbedre kvaliteten på helsetjenester. Eksistensen av denne variasjonen i iabp-prosedyrefrekvenser blant ukedagene indikerer at anvendelsen av en invasiv prosedyre ikke bare er vidt variabel blant institusjoner, men er svært gjenstand for prekliniske faktorer og påvirkes av ukedagsvariabilitet. Beslutninger om helsetjenester bør være kunnskapsbaserte og pasientsentrerte. Det er viktig at ikke-kliniske faktorer minimeres i administrasjonen av helsetjenester.

behovet for å minimere ikke-kliniske faktorer er fremhevet av flere interessante tilleggsfunn funnet i denne studien. For eksempel fant vi bevis på ulikhet langs rase-og forsikringsstatus. Svarte populasjoner var mindre tilbøyelige til å få Iabp sammenlignet med hvite populasjoner til tross for ingen forskjell i klinisk presentasjon. Vi fant også at forsikringsstatus var en prediktor for iabp-plassering. Dette er i tråd med en voksende mengde litteratur om kirurgiske ulikheter. Selv om undersøkelsen av disse andre forskjellene er utenfor omfanget av denne studien, understreker eksistensen av disse ikke-kliniske påvirkningene en bekymring for påvirkning av ikke-kliniske faktorer på praksismønstre.

denne studien har visse styrker og begrensninger. En stor styrke er den store utvalgsstørrelsen fanget ved bruk av en statewide database. OSHPD-databasen er kraftig og tillot oss å evaluere et bredt spekter av både kliniske og ikke-kliniske data over en femårsperiode. Dette ga oss muligheten til å utelukke komorbiditeter som tjener som klare kliniske kontraindikasjoner til plassering av IABP. På grunn av den store og mangfoldige befolkningen kunne vi kontrollere for en rekke forskjellige faktorer som ble ytterligere stratifisert for å bestemme betydelige forskjeller mellom grupper. Denne studien er underlagt de iboende begrensningene i en retrospektiv databaseanalyse. Store administrative databaser mangler ofte klinisk granularitet og det er et potensial for en betydelig mengde rest confounding. Dette utelukker oss fra å gjøre feiende konklusjoner om arten av våre funn og gjør fremtredende behovet for videre undersøkelser. Disse undersøkelsene må fange opp annen relevant og individuell informasjon som IKKE ble fanget I OSHPD, for eksempel STS-score, haster med klinisk intervensjon og andre relevante og individualiserte kliniske påvirkninger som ikke kan fanges i bredere skala. På samme måte, fordi OSHPD ikke gir dataene som er nødvendige for å skille mellom fremvoksende, valgfrie og akutte pasienttilfeller, var denne studien ikke i stand til å stratifisere på grunnlag av alvorlighetsgrad og haster av tilfeller. I tillegg, da dette emnet er underlagt bias av kirurg og intervensjonskardiolog, er en spesifikk begrensning manglende evne til å ta hensyn til legepreferanse og praksisteknikk som kan forvirre resultatene. Dette er et viktig hensyn, da det kan være en rekke faktorer som kan utelukke en pasient fra å gjennomgå en operasjon på en helg, inkludert kirurgpreferanse, operasjonsstuetid og tilgjengelighet av ansatte og sykehuspolitikk. Videre begrenser alderen på dataene (2006-2010) tilgjengelig fra databasen omfanget av våre funn og garanterer videre undersøkelser for å avgjøre om denne trenden har holdt. Disse typer faktorer vil være avgjørende for å forstå i fremtidige undersøkelser for å kvantifisere og identifisere praksismønstervariabilitet basert på ukedag versus helgopptak. I tillegg vil det være viktig å undersøke om økonomiske eller pasientutfall påvirkes av disse beslutningene. Vi var heller ikke i stand til å redegjøre for en potensiell «ukedag skjevhet» blant pasientene. Vi klarte ikke å måle om pasienter med mindre alvorlige tilfeller ikke legger seg inn på sykehuset i helgene, noe som derfor ville skape en helgpopulasjon av pasienter som gir en mer intens sykelighet og derfor ikke kan unngå å gå på sykehuset. Derfor bør videre kvalitativ forskning undersøke rollen som pasientadferd på denne helgeffekten for å bestemme den beste måten å standardisere prosedyren på.

vår studie har viktige implikasjoner. Oppdagelsen av denne trenden indikerer behovet for videre undersøkelser av de kliniske årsakene som er gitt for plassering av IABP, og kan gjenspeile en underliggende uenighet med gjeldende retningslinjer for praksis. Fremtidig retningslinjeforbedring bør sikre bred innsats i utviklingsprosessen for å sikre større innkjøp og dermed bredere overholdelse. Det har vist seg at prosessen som consensuses er utviklet kan påvirke resultatene og aksept av resultatene. For eksempel detaljer som hvordan konsensus er definert, hvordan uenighet håndteres, og hvor følsom gruppen er å behandle problemer kan alle påvirke den endelige aksept av den foreslåtte retningslinjen. I tillegg, gitt våre funn, er det viktig å foreslå retningslinjer for plassering av IABP. Pasienter bør ha IABP plassert hvis de opplever ustabil angina, aktive og pågående brystsmerter, kardiogent sjokk, og har gunstig femoral arteriell anatomi for plassering av IABP. IABP bør ikke plasseres på grunn av bekymring over høyrisikoanatomi, i ugunstige femorale arterielle konfigurasjoner, eller hos pasienter uten aktive brystsmerter ved presentasjon. Etter hvert har omsorg for pasienter som presenterer hjertesykdommer i økende grad blitt mer teambasert og tverrfaglig. Det er viktig å vurdere pasienter på individuell basis, og i de med koronar sykdom, utnytte institutional heart team for å sikre den høyeste kvalitet omsorg. Ved hjelp av denne multi-modalitet tilnærming sikrer at pasienten ikke bare får den mest hensiktsmessige pre-prosedyre omsorg, men også den beste revaskularisering strategi, det være seg kirurgisk ELLER PCI for pasienten.