Utsikten fra toppen av isfjellet

et svært vanlig spørsmål pasienter med lungebetennelse spør er, » Når vil jeg bli bedre?»Mitt vanlige svar er en blanding av utdannet gjetning og anekdotisk opplevelse: «Sannsynligvis Ikke i minst 6-8 uker-og det kan være lengre», mentalt redusere tidsrammen for yngre pasienter og øke den for eldre. Gitt hvor fundamentalt viktig dette spørsmålet er for våre pasienter, studien I dette nummeret Av journal Av Wootton et al. er spesielt velkommen. Det jeg ikke er sikker på er om studien som er utført, virkelig har besvart spørsmålet.

Wootton et al. brukt seriell registrering av community-acquired pneumonia (CAP) symptom questionnaire (CAP-sym) for å estimere gjennomsnittlig tid til gjenoppretting av symptomer hos 169 pasienter. De viktigste konklusjonene i studien er at de fleste pasienter vil gå tilbake til sin pre-pneumoni baseline, med 97% av symptomene forsvinner innen 10 dager (gjennomsnittlig 9,8 dager, 95% KI 7,3–12,2 dager). CAP-sym måler 18 symptomer, inkludert hoste, brystsmerter, kortpustethet og tretthet .Hvordan avstemmer vi da en tilsynelatende oppløsning av symptomer i gjennomsnitt 10 dager med betydelig bevis på at overlevende AV CAP har betydelig dårligere helseutfall i løpet av de påfølgende månedene til årene? . Er funnene Av Wootton et al. generelt representativ for pasienter med CAP andre steder? Er den «nye» patologien som driver de negative utfallene virkelig uavhengig av hastigheten og fullstendigheten av oppløsning av lungebetennelse, eller måler vi ikke oppløsningen riktig?

det er ledetråder i andre studier, mange med ulike resultater. Marrie et al. studerte 535 pasienter og fant at ved 6 uker rapporterte 64% av pasientene fortsatt minst ETT CAP-relatert symptom. El Moussaoui et al. studerte 102 voksne med mild til moderat lungebetennelse (pneumonia severity index grade I–III ) ved hjelp av et annet symptom spørreskjema TIL CAP-sym og fant at selv om respiratoriske symptomer vanligvis forsvant innen 14 dager, gikk symptomene på velvære mye langsommere, og tok opptil 6 måneder. Videre utholdenhet av symptomer utover 28 dager ble tilskrevet underliggende komorbide tilstander, ikke lungebetennelse selv. Metlay et al. studerte 576 pasienter MED CAP og fant at over 50% av pasientene fortsatt rapporterte tretthet etter 90 dager. Bruns et al. sammenlignet oppløsningen av radiologiske funn, kliniske funn og pasientsymptomer. De fant at ved dag 28, mens radiologi hadde løst seg hos 68% av pasientene og kliniske tegn hadde løst seg hos 89%, var symptomene fullstendig løst hos bare 42% av pasientene. Ikke overraskende ser det ut til at pasienter som har mer alvorlige innledende symptomer, tar lengre tid å gjenopprette .

Alder er klart en kritisk faktor i hastigheten og fullstendigheten av utvinning FRA CAP. El Solh et al. studerte 301 pasienter MED CAP og en gjennomsnittsalder på 74 år. De fant at over en tredjedel av pasientene hadde nedsatt fysisk funksjon ved utslipp, med 11% fortsatt svekket etter 3 måneder. Premorbid kognitiv svikt og komorbiditeter var sentrale prediktorer for nedsatt funksjonell restitusjon. Radiologisk oppløsning er også sterkt forlenget i eldre aldersgrupper, med 40% av pasientene i alderen 70 år eller eldre som har ufullstendig oppløsning ved 6 uker og 15% ved 12 uker . Spesielt forekomsten av kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) ser ut til å være forbundet med lengre utvinningstider fra lungebetennelse , og røykere har en langsommere oppløsning av radiologiske endringer enn ikke-røykere .

det er også mulig at det smittende patogenet kan spille en rolle i å bestemme hastigheten på utvinning. Brandenburg et al. funnet at hos 158 pasienter med pneumokokk lungebetennelse, fortsatte symptomene ofte på 30 dager, med mer enn 50% av pasientene som fortsatt opplever hoste og dyspnø og 48% produserer fortsatt sputum på det tidspunktet. I kontrast ser oppløsningen av symptomer fra CAP på grunn av mykoplasmainfeksjon ut til å være raskere, selv om en av åtte pasienter fortsatt har symptomer på 42 dager .

hvordan tolker vi det svært signifikante spekteret av resultater i disse studiene? Tydelig feber løser ganske raskt, mens det er uvanlig for hoste og pleuritt smerte å vedvare i mer enn 2 uker. Sputumproduksjon og dyspnø (i ro eller under dagliglivets aktiviteter) løser også vanligvis innen 2 uker. Det som er mye vanskeligere å etablere, men fundamentalt mye viktigere, er når pasientene virkelig kommer tilbake til sin baseline helsestatus og deres tidligere fysiske og kognitive funksjon. Det er sannsynlig at ulike funn i studiene beskrevet ovenfor skyldes forskjeller i pasientens aldersgruppe og tidligere komorbid sykdomsstatus, og i ordlyden og stilen til spørreskjemaet som brukes. Forskjeller i kulturell og sosial aksept av kroniske symptomer kan også være en faktor .selv om det ikke er etablert, er det rimelig å anta at de som tar lengst tid å gjenopprette, er de som har størst risiko for langsiktige uønskede helseutfall. Selv små økninger av systemiske inflammatoriske markører som C-reaktivt protein har vært assosiert med betydelige økninger i påfølgende hjertehendelser , og pasienter med det høyeste nivået av inflammatoriske markører ved utskrivning fra sykehus med CAP har de verste 1-års utfallene . Persistensen av radiologiske infiltrater i flere måneder hos noen pasienter antyder en fortsatt lavt nivå inflammatorisk respons. Som det er fastslått ved eksaserbasjoner av KOLS , vil noen pasienter kanskje aldri komme seg til sin baseline-funksjon etter EN EPISODE MED CAP. Redusert fysisk aktivitet er forbundet med høyere kardiovaskulær sykdomsrisiko, mens økt fysisk aktivitet har en systemisk antiinflammatorisk effekt . Eventuell svekkelse av treningsfunksjonen på grunn av ufullstendig gjenoppretting fra CAP, selv om pasientene ikke er klar over DET, kan være kritisk.

å virkelig svare på spørsmålet Om » Når blir jeg bedre?», vi trenger mye mer detaljerte studier AV CAP overlevende ved hjelp av svært objektive verktøy. Dette vil sikkert inkludere aktigrafi for å spore fysisk aktivitet, seriell nevrokognitiv vurdering og en viss grad av systemisk inflammatorisk respons. Siden NOEN CAP-overlevende fortsetter å ha dårligere helseutfall enn befolkningskontroller i mange år etterpå, kan det for noen være det sannferdige svaret «Aldri». Men å kunne nøyaktig bestemme en «sunn» gjenopprettingsprofil fra en» usunn » vil være et betydelig sprang fremover i å designe, teste og implementere tiltak for å forbedre de langsiktige helseutfallene hos pasienter som har hatt lungebetennelse.