Intra-aortic balloon Pump placement in coronary artery bypass grafting patients by day of hospital
w tym badaniu stwierdzono, że odsetek przedoperacyjnych iabp placement in patients waiting CABG był znacząco wyższy, gdy pacjent został przyjęty w weekend (sobota/niedziela) w porównaniu do dnia tygodnia. Zgodnie z naszą wiedzą, jest to pierwsze badanie, które bada związek między dniem przyjęcia a stopniem stażu IABP.
zmienność jako wskaźnik jakości opieki zdrowotnej jest nowym celem badania, w celu poprawy opieki skoncentrowanej na pacjencie poprzez usunięcie zmienności w oparciu o czynniki niekliniczne. Istnieje kilka przykładów, w których analizowano różnice w wzorcach praktyki w zależności od czynników nieklinicznych. Najbardziej godnym uwagi przykładem jest z Dartmouth Atlas of Healthcare, który stwierdził znaczne różnice w wzorcach praktyki w różnych regionach geograficznych w USA. podobnie, różnice w szybkości porodu cięcia cesarskiego stwierdzono w różnych dniach tygodnia . Spekulowano, że wiele czynników powoduje zmiany wzorca praktyki wzdłuż czynników nieklinicznych, takich jak wygoda, zachęta finansowa, konkurencje rynkowe i tak dalej. Większość tej literatury koncentruje się na procedurach, które są uznaniowe i mniej inwazyjne. Rozszerzamy tę linię badań na kardiochirurgię, która, jako złożona procedura, byłaby uważana za kontrolowaną zgodnie ze ścisłymi wytycznymi klinicznymi i nie podlegałaby wpływom czynników nieklinicznych.
w poprzednich badaniach oceniano wpływ dnia przyjęcia na wyniki kliniczne różnych procedur. Jednak literatura jest mieszana w odniesieniu do wyników chirurgicznych w porównaniu weekend do przyjęcia w dzień powszedni. Na przykład Baid-Agrawal i współpracownicy zbadali wyniki przeszczepu nerki w przypadku wykonania w weekend w porównaniu z dniem powszednim za pomocą bazy danych UNOS. Doszli do wniosku, że na wyniki przeszczepu nerki zmarłego dawcy w USA nie wpłynął dzień operacji . Jest to w przeciwieństwie do ustaleń Glance i współpracowników, którzy wykorzystali projekt koszt i wykorzystanie Opieki Zdrowotnej Nationwide Inpatient Sample (HCUP NIS) do oceny pacjentów poddawanych poważnym operacjom, w tym CABG, w celu ustalenia, czy byli bardziej narażeni na śmierć lub doświadczają poważnych komplikacji, gdy operacja została przeprowadzona w weekend w porównaniu do dnia powszedniego. Badacze ustalili, że pacjenci poddawani nieuregulowanym poważnym operacjom serca i nie-kardiochirurgicznym w weekend mieli znacznie zwiększone ryzyko śmierci i poważnych powikłań w porównaniu do pacjentów poddawanych operacjom w dzień powszedni . Rodzi to pytanie o potencjalne czynniki systemowe i niekliniczne związane z ” efektem weekendowym.”Nasze badanie różni się i rozszerza tę pracę, koncentrując się na zmianach w tempie procedury, oprócz powikłań klinicznych i śmiertelności. Sama zmienność jest podstawowym wynikiem, ponieważ wskazuje na brak standaryzacji w praktyce klinicznej z powodów nie wyjaśnionych przez konkretny wskaźnik kliniczny.
nasz nacisk na zmiany niekliniczne jako wynik ma kluczowe znaczenie dla poprawy jakości opieki, którą otrzymują pacjenci. Umieszczenie IABPs wiąże się z wieloma zagrożeniami, takimi jak główne niedokrwienie kończyn i śmiertelność . Niepotrzebne z medycznego punktu widzenia procedury narażają pacjentów na ryzyko bez korzyści klinicznych. Zapewnienie stosowności wszelkich procedur klinicznych ma zasadnicze znaczenie dla poprawy jakości opieki zdrowotnej. Istnienie tej zmienności w wskaźnikach iabp wśród dni tygodnia wskazuje, że stosowanie inwazyjnej procedury jest nie tylko bardzo zmienne wśród instytucji, ale w dużym stopniu podlega czynnikom nieklinicznym i ma wpływ zmienność dnia tygodnia. Decyzje dotyczące opieki zdrowotnej powinny być oparte na dowodach i skoncentrowane na pacjencie. Ważne jest, aby czynniki niekliniczne były zminimalizowane w administracji opieki zdrowotnej.
potrzeba zminimalizowania czynników nieklinicznych jest podkreślona przez kilka interesujących ustaleń pomocniczych znalezionych w tym badaniu. Na przykład, znaleźliśmy dowody na różnice w rasie i statusie ubezpieczenia. Populacje Czarne rzadziej otrzymywały IABPs w porównaniu z populacjami białymi, pomimo braku różnic w prezentacji klinicznej. Odkryliśmy również, że status ubezpieczeniowy był czynnikiem przewidującym umieszczenie IABP. Jest to zgodne z rosnącą literaturą na temat dysproporcji chirurgicznych. Chociaż badanie tych innych różnic wykracza poza zakres niniejszego badania, istnienie tych nieklinicznych wpływów podkreśla obawy dotyczące wpływu czynników nieklinicznych na wzorce praktyki.
to badanie ma pewne mocne i ograniczenia. Jedną z głównych zalet jest duży rozmiar próbki przechwytywany za pomocą ogólnokrajowej bazy danych. Baza danych OSHPD jest potężna i pozwoliła nam na ocenę szerokiego zakresu danych zarówno klinicznych, jak i nieklinicznych w okresie pięciu lat. Dało nam to możliwość wykluczenia chorób współistniejących, które służą jako wyraźne przeciwwskazania kliniczne do umieszczenia IABP. Ze względu na dużą i zróżnicowaną populację, mogliśmy kontrolować wiele różnych czynników, które były dalej stratyfikowane, aby określić znaczące różnice między grupami. Badanie to podlega nieodłącznym ograniczeniom retrospektywnej analizy bazy danych. Duże administracyjne bazy danych często nie mają szczegółowości klinicznej i istnieje możliwość wystąpienia znacznej ilości pozostałości zakłócających. To uniemożliwia nam wyciąganie pochopnych wniosków na temat natury naszych ustaleń i sprawia, że istotna jest potrzeba dalszych badań. Badania te muszą rejestrować inne istotne i indywidualne informacje, które nie zostały przechwycone w OSHPD, takie jak wyniki STS, pilność interwencji klinicznej i wszelkie inne istotne i zindywidualizowane wpływy kliniczne, których nie można uchwycić na szerszą skalę. Podobnie, ponieważ OSHPD nie dostarcza danych niezbędnych do rozróżnienia między nagłymi, planowymi i pilnymi przypadkami pacjentów, badanie to nie było w stanie rozwarstwienia na podstawie ciężkości i pilności przypadków. Dodatkowo, ponieważ Temat ten podlega stronniczości chirurga i kardiologa interwencyjnego, szczególnym ograniczeniem jest niezdolność do uwzględnienia preferencji lekarza i techniki praktyki, która może zakłócać wyniki. Jest to ważna uwaga, ponieważ może istnieć wiele czynników, które mogą uniemożliwić pacjentowi poddanie się operacji w weekend, w tym Preferencje chirurga, czas sali operacyjnej i dostępność personelu oraz zasady szpitalne. Ponadto wiek danych (2006-2010) dostępnych w bazie danych ogranicza zakres naszych ustaleń i uzasadnia dalsze dochodzenia w celu ustalenia, czy ta tendencja się utrzymała. Tego typu czynniki będą kluczowe dla zrozumienia w przyszłych badaniach w celu określenia ilościowego i identyfikacji zmienności wzorca praktyki w oparciu o dzień tygodnia w porównaniu z przyjazdem weekend. Ponadto ważne będzie zbadanie, czy decyzje te mają wpływ na wyniki finansowe lub pacjentów. Nie byliśmy również w stanie wyjaśnić potencjalnego „efektu dnia powszedniego” wśród pacjentów. Nie byliśmy w stanie zmierzyć, czy pacjenci z mniej poważnymi przypadkami nie przyjmują się do szpitala w weekendy, co stworzyłoby weekendową populację pacjentów, którzy wykazują bardziej intensywną chorobowość i dlatego nie mogą uniknąć pójścia do szpitala. Dlatego dalsze badania jakościowe powinny zbadać rolę zachowań pacjentów w tym weekendzie, aby określić najlepszy sposób standaryzacji procedury.
nasze badania mają istotne implikacje. Odkrycie tej tendencji wskazuje na potrzebę dalszych badań nad przyczynami klinicznymi podanymi dla umieszczenia IABP i może odzwierciedlać podstawową niezgodę z aktualnymi wytycznymi dotyczącymi praktyki. Przyszłe udoskonalenie wytycznych powinno zapewnić szeroki wkład w proces rozwoju, aby zapewnić większe zaangażowanie, a tym samym szerszą zgodność. Wykazano, że proces opracowywania konsensusów może wpływać na wyniki i akceptowalność wyników. Na przykład szczegóły, takie jak sposób definiowania konsensusu, sposób rozpatrywania sporów i wrażliwość grupy na rozpatrywanie problemów, mogą mieć wpływ na ostateczną akceptowalność proponowanych wytycznych. Ponadto, biorąc pod uwagę nasze ustalenia, ważne jest, aby zasugerować wytyczne dotyczące umieszczenia IABP. Pacjenci powinni umieścić IABP, jeśli występują z niestabilną dławicą piersiową, aktywnym i trwającym bólem w klatce piersiowej, wstrząsem kardiogennym i mają korzystną anatomię tętnicy udowej do umieszczenia IABP. Nie należy umieszczać IABP ze względu na obawę o anatomię wysokiego ryzyka, w niekorzystnych konfiguracjach tętnic udowych lub u pacjentów bez aktywnego bólu w klatce piersiowej. W związku z tym opieka nad pacjentami z chorobami serca staje się coraz bardziej zespołowa i multidyscyplinarna. Ważne jest, aby oceniać pacjentów w sposób zindywidualizowany, a u osób z chorobą wieńcową, korzystać z instytucjonalnego zespołu serca, aby zapewnić najwyższą jakość opieki. Zastosowanie tego podejścia multi modalności zapewnia, że pacjent nie tylko otrzymuje najbardziej odpowiednią opiekę przedoperacyjną, ale także najlepszą strategię rewaskularyzacji, czy to chirurgicznej, czy PCI dla pacjenta.