podjęzykowa nitrogliceryna do wczesnej kontroli ciśnienia krwi w nagłych wypadkach nadciśnieniowych: obserwacje z audytu klinicznego oddziału ratunkowego na Sri Lance

metody

Projektowanie i ustawienie

od sierpnia 2017 r.do grudnia 2017 r. przeprowadzono audyt kliniczny w oddziale ratunkowym trzeciego ośrodka opiekuńczego na Sri Lance. Pacjenci z nagłym nadciśnieniem tętniczym, którzy wymagali dożylnego podania nitrogliceryny, zostali wybrani za pomocą dogodnego pobierania próbek.

wybór uczestników

kryteria włączenia to ciężkie nadciśnienie tętnicze (definiowane jako skurczowe ciśnienie krwi 180 mmHg lub większe i (lub) rozkurczowe ciśnienie krwi 120 mmHg lub większe) z objawami zaburzeń czynności narządu końcowego. Obecność klinicznych cech niewydolności serca (duszność, Ortopedia, pęknięcia bibasal, niedotlenienie SpO2 < 94% przy braku przewlekłej choroby płuc) lub dławicy piersiowej ze zmianami elektrokardiograficznymi wskazującymi na niedokrwienie lub objawy neurologiczne i (lub) przedmiotowe (silny ból głowy, niewyraźne widzenie, zmieniony poziom świadomości, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego) uznano za dowód na dysfunkcję narządu końcowego. Podejrzewane lub potwierdzone rozwarstwienie aorty, krwotok wewnątrzczaszkowy lub udar mózgu zostały wyłączone z badania, ponieważ ich cele dotyczące ciśnienia krwi i preferencje farmakologiczne są różne. Wszyscy uczestnicy lub najbliżsi krewni (w przypadku gdy pojemność pacjentów była ograniczona z powodu ostrej choroby) przed selekcją udzielili świadomej zgody.

obserwacje

po rozpoznaniu nagłego nadciśnienia, które wymaga dożylnego wlewu nitrogliceryny, pacjentom podawano pojedynczą dawkę nitrogliceryny w sprayu podjęzykowym (0,4 mg). Ciśnienie krwi było monitorowane co 5 minut za pomocą automatycznych urządzeń monitorujących za pomocą mankietu naramiennego i potwierdzano ręcznym pomiarem ciśnienia krwi za pomocą sfigmomanometru rtęciowego oraz rejestrowano skurczowe, rozkurczowe i średnie tętnicze ciśnienie krwi (odpowiednio SBP, DBP i MAP). Zanotowano czas potrzebny na przygotowanie dożylnego wlewu nitrogliceryny. Inne regularne postępowanie Medyczne było kontynuowane bez zmian zgodnie z protokołami jednostek.

wyniki

trzydziestu siedmiu pacjentów spełniło kryteria kwalifikacyjne. Średni wiek wynosił 65,6 lat, a 29 mężczyzn (88,4%). Ich prezentacje kliniczne przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 2 przedstawia ciśnienie krwi w momencie przyjęcia i obniżenie ciśnienia krwi 5 i 10 minut po podjęzykowej nitroglicerynie. Szybkie obniżenie ciśnienia krwi uzyskano po podaniu pojedynczej dawki podjęzykowej nitrogliceryny w sprayu.

tylko u jednego pacjenta doszło do nadmiernego zmniejszenia MAP o więcej niż 25% po 5 minutach (28%), co poprawiło się do 22% po 10 minutach, podczas gdy u innego pacjenta, który miał 18% redukcję w 5 min, a następnie zmniejszył mapę o 29,5% w 10 min.

minimalne opóźnienie od podjęcia decyzji o rozpoczęciu podawania nitrogliceryny dożylnie do rozpoczęcia leczenia wynosiło 15 minut (średnio 27 minut) i było spowodowane opóźnieniami w uzyskaniu dostępu dożylnego oraz przygotowaniu i przygotowaniu roztworu do infuzji.

dyskusja

szybkie i kontrolowane obniżenie ciśnienia tętniczego jest głównym celem leczenia nagłych przypadków nadciśnienia tętniczego. Konieczne jest dożylne podanie leków przeciwnadciśnieniowych. Jednak przygotowanie wlewu dożylnego pochłania czas, w którym pacjent pozostaje objawowy, a nawet może ulec pogorszeniu. Zaobserwowaliśmy, że średni czas potrzebny na rozpoczęcie wlewu dożylnego od momentu podjęcia decyzji o leczeniu wynosi 27 min. Najszybszy uzyskany czas to 15 min.

dlatego ważne jest, aby mieć alternatywną strategię, która może być szybko stosowana i może przynieść szybki efekt. Nie ma krytycznego znaczenia, aby był wysoce skuteczny lub długotrwały, ponieważ jego rolą jest skrócenie czasu, aż preparat definitive IV będzie gotowy do użycia. Nitrogliceryna w aerozolu podjęzykowym ma zalety łatwego podawania (bez konieczności dostępu do IV) oraz szybkiego wchłaniania i początku działania. Użyteczność terapeutyczna nitrogliceryny była kwestionowana czasami ze względu na jej działanie żylne, potencjał do zmniejszenia pojemności minutowej serca i powodować tachykardię odruchową . Jednak w jednym z ostatnich badań wykazano skuteczne obniżenie ciśnienia tętniczego przy użyciu nitrogliceryny podjęzykowej w przypadkach nadciśnienia tętniczego . Nie wiadomo jednak, czy nitrogliceryna podjęzykowa może przez krótki czas powodować klinicznie istotne obniżenie ciśnienia tętniczego krwi w nagłych przypadkach nadciśnienia tętniczego. Nasza analiza miała na celu odpowiedź na to pytanie.

wyniki tego audytu klinicznego wykazują, że nitrogliceryna podjęzykowa jest skuteczna, szybko się zaczyna i osiąga pożądaną kontrolę ciśnienia krwi. Jest to zgodne z jego znanymi właściwościami farmakokinetycznymi, jest szybko wchłaniany przez błonę śluzową jamy ustnej. Tylko u jednego pacjenta utrzymywała się korekta ciśnienia tętniczego, przekraczająca 25% redukcja MAP.

te ustalenia mają dwa istotne implikacje. Po pierwsze, sugerujemy, że podjęzykowy nitrogliceryna spray może być przydatnym uzupełnieniem w leczeniu nadciśnienia awaryjnego, dopóki przygotowanie rodzicielskie nie jest przygotowany, zapobiegając w ten sposób komplikacji z powodu nieuniknionych opóźnień. Po drugie, wskazuje to również na potencjalną przydatność podjęzykowego rozpylania nitrogliceryny w Warunkach pozamiejskich dla usług paramedycznych w lepszym zarządzaniu kryzysami nadciśnieniowymi.

w związku z tym stwierdzamy, że podjęzykowy spray nitroglicerynowy jest skuteczny w obniżaniu ciśnienia krwi w nagłych wypadkach nadciśnieniowych, do czasu udostępnienia preparatu IV. Sugerujemy, że potencjalne zastosowanie nitrogliceryny podjęzykowej w nagłych przypadkach nadciśnienia powinno być dalej badane, w większej populacji, z grupą kontrolną z prospektywną obserwacją w celu określenia ostatecznego wyniku.