Powrót do zdrowia po zapaleniu płuc: widok ze szczytu góry lodowej

bardzo częstym pytaniem pacjentów z zapaleniem płuc jest: „kiedy będę lepszy?”Moja Zwykle odpowiedź jest mieszanką wykształconych zgadywania i anegdotycznych doświadczeń:” prawdopodobnie nie przez co najmniej 6-8 tygodni – i może być dłużej”, mentalnie zmniejszając ten czas dla młodszych pacjentów i zwiększając go dla osób starszych. Biorąc pod uwagę, jak fundamentalnie ważne jest to pytanie dla naszych pacjentów, badanie w tym numerze czasopisma przez Wootton et al. jest szczególnie mile widziane. Nie jestem pewien, czy przeprowadzone badania rzeczywiście odpowiedziały na to pytanie.

Wootton et al. zastosowano seryjne rejestrowanie wspólnotowego kwestionariusza objawów zapalenia płuc (CAP) (CAP-sym) w celu oszacowania średniego czasu do ustąpienia objawów u 169 pacjentów. Główne wnioski z badania są takie, że większość pacjentów powróci do stanu wyjściowego przed zapaleniem płuc, a 97% objawów ustąpi w ciągu 10 dni(średnio 9,8 dnia, 95% CI 7,3–12,2 dnia). CAP-sym mierzy 18 objawów, w tym kaszel, bóle w klatce piersiowej, duszność i zmęczenie .

Jak zatem pogodzić pozorne ustąpienie objawów w ciągu średnio 10 dni z istotnymi dowodami na to, że osoby, które przeżyły CAP, mają znacznie gorsze wyniki zdrowotne w kolejnych miesiącach lub latach? . Są ustalenia Wootton et al. ogólnie przedstawiciel pacjentów z CAP gdzie indziej? Czy” nowa ” patologia kierująca negatywnymi skutkami jest rzeczywiście niezwiązana z szybkością i kompletnością ustąpienia zapalenia płuc, czy też nie mierzymy rozdzielczości właściwie?

istnieją wskazówki w innych badaniach, wiele z rozbieżnymi wynikami. Marrie et al. przebadano 535 pacjentów i stwierdzono, że po 6 tygodniach 64% pacjentów nadal zgłaszało co najmniej jeden objaw związany z CAP. El Moussaoui et al. przebadano 102 dorosłych pacjentów z łagodnym do umiarkowanego zapaleniem płuc (wskaźnik nasilenia zapalenia płuc stopnia I–III), stosując inny kwestionariusz objawów niż Cap-sym i stwierdzono, że chociaż objawy ze strony układu oddechowego zwykle ustępują w ciągu 14 dni, objawy dobrego samopoczucia ustępują znacznie wolniej, trwając do 6 miesięcy. Ponadto utrzymywanie się objawów powyżej 28 dni przypisywano współistniejącym schorzeniom, a nie samemu zapaleniu płuc. Metlay i in. przebadano 576 pacjentów z CAP i stwierdzono, że ponad 50% pacjentów nadal zgłaszało zmęczenie po 90 dniach. Bruns et al. porównano rozdzielczość wyników badań radiologicznych, wyników klinicznych i objawów u pacjentów. Okazało się, że do 28 dnia, podczas gdy Radiologia ustąpiła u 68% pacjentów, a objawy kliniczne ustąpiły u 89% pacjentów, objawy ustąpiły całkowicie U tylko 42% pacjentów. Nic dziwnego, że wydaje się, że pacjenci z cięższymi początkowymi objawami potrzebują więcej czasu, aby wyzdrowieć .

wiek jest niewątpliwie kluczowym czynnikiem dla szybkości i kompletności powrotu do zdrowia z WPR. El Solh et al. przebadano 301 pacjentów z CAP i średnim wiekiem 74 lat. Okazało się, że ponad jedna trzecia pacjentów miała zaburzenia czynności fizycznych po wypisie, a 11% nadal jest upośledzonych po 3 miesiącach. Przedtorpedowe pogorszenie funkcji poznawczych i choroby współistniejące były kluczowymi czynnikami predyktorami upośledzonej regeneracji czynnościowej. Rozdzielczość radiologiczna jest również znacznie wydłużona w starszych grupach wiekowych – u 40% pacjentów w wieku 70 lat lub starszych niepełne ustąpienie nastąpiło po 6 tygodniach, a u 15% po 12 tygodniach . Obecność przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) w szczególności wydaje się być związana z dłuższym czasem rekonwalescencji po zapaleniu płuc , a palacze mają wolniejsze ustępowanie zmian radiologicznych niż osoby niepalące .

możliwe jest również, że patogen infekujący może odgrywać rolę w określaniu szybkości odzyskiwania. Brandenburg et al. stwierdzono, że u 158 pacjentów z pneumokokowym zapaleniem płuc objawy często utrzymywały się po 30 dniach, przy czym ponad 50% pacjentów nadal doświadczało kaszlu i duszności, a 48% nadal wytwarzało plwocinę w tym momencie. W przeciwieństwie do tego, ustępowanie objawów z CAP z powodu zakażenia mykoplazmą wydaje się być szybsze, chociaż jeden na ośmiu pacjentów nadal ma objawy po 42 dniach .

Jak interpretować bardzo istotny zakres wyników tych badań? Wyraźnie gorączka ustępuje dość szybko, podczas gdy kaszel i ból opłucnej utrzymują się dłużej niż 2 tygodnie. Wytwarzanie plwociny i duszność (w spoczynku lub podczas codziennej aktywności) również zwykle ustępują w ciągu 2 tygodni. O wiele trudniejsze do ustalenia, ale o wiele ważniejsze, jest to, kiedy pacjenci naprawdę powrócą do swojego wyjściowego stanu zdrowia oraz dawnej funkcji fizycznej i poznawczej. Jest prawdopodobne, że różne wyniki badań opisanych powyżej wynikają z różnic w przedziale wiekowym pacjentów i wcześniejszym stanie choroby współistniejącej, a także z treści i stylu zastosowanego kwestionariusza. Różnice w kulturowej i społecznej akceptacji przewlekłych objawów mogą być również czynnikiem .

chociaż nie ustalono, rozsądne jest przypuszczenie, że ci, którzy biorą najdłużej do powrotu do zdrowia, są tymi, którzy są najbardziej narażeni na długoterminowe niekorzystne skutki zdrowotne. Nawet niewielkie zwiększenie ogólnoustrojowych markerów zapalnych, takich jak białko C-reaktywne, było związane ze znacznym wzrostem kolejnych zdarzeń sercowych, a pacjenci z najwyższym poziomem markerów zapalnych przy wypisie ze szpitala z CAP mają najgorsze wyniki po 1 roku. Utrzymywanie się nacieków radiologicznych przez wiele miesięcy u niektórych pacjentów sugeruje utrzymywanie się niskiego poziomu odpowiedzi zapalnej. Jak ustalono w przypadku zaostrzeń POChP, niektórzy pacjenci mogą nigdy nie powrócić do wyjściowej funkcji po epizodzie CAP. Zmniejszona aktywność fizyczna wiąże się z wyższym ryzykiem chorób układu krążenia , podczas gdy zwiększona aktywność fizyczna ma ogólnoustrojowe działanie przeciwzapalne . Jakiekolwiek upośledzenie funkcji wysiłkowej spowodowane niepełnym wyleczeniem z CAP, nawet jeśli pacjenci nie są tego świadomi, może mieć krytyczne znaczenie.

aby naprawdę odpowiedzieć na pytanie ” Kiedy będę lepszy?”, potrzebujemy znacznie bardziej szczegółowych badań osób, które przeżyły WPR, przy użyciu wysoce obiektywnych narzędzi. Będzie to z pewnością obejmować aktygrafię do śledzenia aktywności fizycznej, szeregową ocenę neurokognitywną i pewną miarę ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej. Ponieważ niektóre osoby, które przeżyły WPR, przez lata później nadal mają gorsze wyniki zdrowotne niż kontrola populacji, dla niektórych prawdziwa odpowiedź może brzmieć „nigdy”. Jednak możliwość dokładnego określenia „zdrowego” profilu regeneracji od „niezdrowego” będzie znaczącym krokiem naprzód w projektowaniu, testowaniu i wdrażaniu interwencji w celu poprawy długoterminowych wyników zdrowotnych pacjentów, którzy mieli zapalenie płuc.