Morbilidade, mortalidade e sobrevivência após cirurgia para câncer de pulmão/Arquivos de Bronconeumología

introdução

As principais ressecções pulmonares, particularmente a lobectomia, têm avançado muito, e são agora regularmente realizadas nos departamentos de Cirurgia Torácica. Estes procedimentos foram objecto de uma análise especial nos processos de avaliação comparativa interdepartamental e a auditoria pode fornecer uma boa indicação da qualidade da unidade.1 existem, no entanto, certas intervenções que podem ser controversas em circunstâncias especiais, algumas das quais são abordadas nos artigos a seguir analisados.Nas últimas décadas, a cirurgia de ressecção pulmonar nos octogenários registou um aumento significativo na esperança de vida da população. Em indivíduos com mais de 70 anos, a incidência de câncer de pulmão (CL) e conseqüente mortalidade é muito alta, e uma das questões mais debatidas na abordagem cirúrgica a esses pacientes é se a idade é um fator limitante para a cirurgia. Especificamente, a controvérsia centra-se em pacientes com idade igual ou superior a 80 anos. Nesta idade, diagnósticos de CL precoces são comuns, e como tal, muitos pacientes são candidatos a cirurgia com intenção curativa. Embora alguns autores que trabalham no campo tenham concluído que pacientes octogenários submetidos a ressecção pulmonar têm taxas de morbidade e mortalidade semelhantes às do resto da população,2,4,5 pacientes idosos são obviamente mais frágeis. Alguns estudos relatam números de mortalidade mais elevados em pacientes de idade avançada após grande cirurgia pulmonar, embora o assunto continua a ser um assunto para debate. Os resultados de um estudo de Rodriguez et al. são consistentes com outros que não encontraram diferenças no risco cirúrgico associado à idade: os grupos mais velhos e mais jovens apresentavam complicações cardiorrespiratórias e mortalidade semelhantes no pós-operatório.4-6 no Entanto, foram encontradas diferenças significativas no modelo de regressão logística para o previsto no pós-operatório VEF1% (ppoFEV1%), confirmando que, como na população em geral, ressecção da menor quantidade possível de parênquima pulmonar deve ser tentado para evitar complicações pós-operatórias e a perda de qualidade de vida.outra questão muito importante a ter em conta é a atitude dos pacientes em relação à cirurgia. Muito poucos artigos abordam esta questão em profundidade, mas na prática diária vemos que os pacientes idosos não abordam a sua doença da mesma forma que os mais jovens, e muitas vezes questionam o valor real da cirurgia invasiva quando a sua esperança de vida já é limitada. Uma discussão conjunta entre o cirurgião e o paciente é, portanto, essencial, e deve incluir uma explicação clara das complicações que podem surgir e a esperada qualidade de vida pós-operatória. A seleção de candidatos para a ressecção pulmonar principal deve ser particularmente meticulosa no caso de pacientes octogenários.4 Quando a cirurgia é proposta, a ressecção toracoscópica assistida por vídeo pode ser uma melhoria em termos de complicações pós-operatórias e sobrevivência nos idosos.7,8 a abordagem alternativa da ressecção sublobar ou segmentectomia toracoscópica assistida por vídeo deve também ser considerada, sempre que possível, uma vez que este procedimento mostrou alguns excelentes resultados na fase I da CL com menos de 2cm de diâmetro.9,10

pneumonectomia e possíveis alternativas

A incidência de complicações e mortalidade pós-operatória após pneumonectomia é elevada,11, 12 até 3 vezes o risco de lobectomia. Os problemas pós-operatórios envolvem principalmente fístulas broncopleurais e complicações cardiorrespiratórias.12 após o estágio pós-operatório imediato, a intervenção induz alterações fisiológicas que podem afetar significativamente a qualidade de vida e mortalidade do sujeito pneumonectomizado, como relatado em muitos estudos, e em particular por Desmauriers et al.13 é interessante comparar pneumonectomia com lobectomia em fase IB LC. A habilidade e experiência do cirurgião pode desempenhar um papel na abordagem cirúrgica a estes tumores. O curso clínico futuro de um paciente pode depender em evitar pneumonectomia, e optando por técnicas de poupamento de parênquima, tais como angioplastia e broncoplastia.14,15 um avanço adicional neste tipo de cirurgia tem sido o uso de enxertos criopreservados. Estes procedimentos podem ser tecnicamente complexos, mas as taxas de morbilidade e mortalidade não foram mais elevadas na série publicada até à data.Com efeito, como referido no referido artigo, o número de pneumonectomias realizadas numa unidade cirúrgica diminui à medida que os cirurgiões adquirem conhecimentos especializados.3

no entanto, existem ocasiões, tais como infiltração das estruturas hilar ou extensão interlobar, quando pneumonectomia é inevitável e lobectomia deve ser excluída como uma opção de tratamento. Nestes casos, o prognóstico é mais pobre, devido tanto à intervenção em si como à invasão tumoral através da fissura, o que, na opinião de alguns autores, sugere que a malignidade é mais agressiva.O segundo estudo que gostaríamos de discutir está relacionado com o primeiro, na medida em que aborda um tema também amplamente debatido na literatura especializada.: pneumonectomia em doentes idosos. A idade avançada, o VEF1 mais baixo e a ressecção pulmonar total foram factores para uma menor Sobrevivência e qualidade de vida no estudo relatado por Rodríguez et al. Este tópico é de interesse porque vários grupos explicitamente aconselharam contra a pneumonectomia em octogenários, 5 ou classificaram este procedimento como de alto risco.4 nestes casos, então, o uso de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas e alternativas à pneumonectomia também se torna mais importante, como discutido acima.conclusões estes estudos têm as suas limitações, incluindo a falta de avaliações da DLCO na parte inicial da série, o número limitado de casos e pouca informação sobre a indicação para pneumonectomia. Uma abordagem multicêntrica poderia ser de interesse para abordar estas questões, e poderia ajudar a esclarecer algumas questões não resolvidas na cirurgia de CL.