Recuperação de pneumonia adquirida na comunidade: a visão do topo do iceberg

uma pergunta muito comum pacientes com pneumonia perguntar é: “quando vou ser melhor?”Minha resposta usual é uma mistura de suposição educada e experiência anedótica:” provavelmente não por 6-8 semanas pelo menos – e pode ser mais longo”, reduzindo mentalmente esse período de tempo para os pacientes mais jovens e aumentando-o para os idosos. Dada a importância fundamental desta questão para os nossos pacientes, o estudo nesta edição da revista de Wootton et al. é particularmente bem-vindo. O que Não tenho a certeza é se o estudo realizado respondeu realmente à pergunta.Wootton et al. foi utilizado o registo em série do questionário de sintomas da pneumonia adquirida na comunidade (CAP-sym) para estimar o tempo médio de recuperação dos sintomas em 169 doentes. As principais conclusões do estudo são que a maioria dos doentes voltará aos seus valores basais pré-pneumonia, com 97% dos sintomas a resolverem–se em 10 dias (média 9, 8 dias, IC 95% 7, 3-12, 2 dias). O sistema CAP-sym mede 18 sintomas incluindo tosse, dores no peito, falta de ar e fadiga .como conciliar uma resolução aparente dos sintomas numa média de 10 dias com evidências substanciais de que os sobreviventes da PAC têm resultados de saúde significativamente piores nos meses seguintes aos anos? . São as descobertas de Wootton et al. geralmente representativo de doentes com tampa noutro local? Será que a patologia “nova” que está a conduzir os resultados adversos Não está verdadeiramente relacionada com a velocidade e exaustividade da Resolução da pneumonia, ou não estamos a medir correctamente a resolução?

existem indícios em outros estudos, muitos com resultados díspares. Marrie et al. estudaram 535 doentes e descobriram que, às 6 semanas, 64% dos doentes ainda notificaram pelo menos um sintoma relacionado com a PAC. El Moussaoui et al. estudou 102 adultos com leve a moderada pneumonia (pneumonia severity index grau I–III ) usando um sintoma diferente questionário para o CAP-sym e descobriram que, embora os sintomas respiratórios normalmente resolvidos dentro de 14 dias, os sintomas de bem-estar resolvido muito mais lentamente, levando até 6 meses. Além disso, a persistência dos sintomas para além dos 28 dias foi atribuída a condições co-mórbidas subjacentes, e não à própria pneumonia. Metlay et al. estudou 576 doentes com CAP e descobriu que mais de 50% dos doentes ainda notificavam fadiga aos 90 dias. Bruns et al. comparou a resolução de achados radiológicos, achados clínicos e sintomas do paciente. Eles descobriram que no dia 28, enquanto a radiologia tinha resolvido em 68% dos pacientes e os sinais clínicos tinham resolvido em 89%, os sintomas foram completamente resolvidos em apenas 42% dos pacientes. Não surpreendentemente, parece que os pacientes que têm sintomas iniciais mais graves levam mais tempo para recuperar .

A idade é claramente um factor crítico na velocidade e exaustividade da recuperação da tampa. El Solh et al. estudos realizados em 301 doentes com CAP e uma idade média de 74 anos. Eles descobriram que mais de um terço dos pacientes tinha uma função física deficiente na descarga, com 11% ainda sendo alterada aos 3 meses. O declínio cognitivo pré-orbital e as co-morbilidades foram factores determinantes para a recuperação funcional deficiente. A resolução radiológica também é muito prolongada em grupos etários mais velhos, com 40% dos pacientes com idade igual ou superior a 70 anos tendo resolução incompleta às 6 semanas, e 15% às 12 semanas . A presença de doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), em particular, parece estar associada a tempos de recuperação mais longos de pneumonia, e os fumadores têm uma resolução mais lenta de alterações radiológicas do que os não fumadores .

também é possível que o patogénico infectante possa desempenhar um papel na determinação da velocidade de recuperação. Brandenburg et al. verificou-se que, em 158 doentes com pneumonia pneumocócica, os sintomas persistiram frequentemente aos 30 dias, com mais de 50% dos doentes que ainda apresentavam tosse e dispneia e 48% que ainda produziam sputum naquele momento. Em contraste, a resolução dos sintomas da PAC devido à infecção por mycoplasma parece ser mais rápida, embora um em cada oito doentes ainda tenha sintomas aos 42 dias .como interpretamos a gama muito significativa de resultados nestes estudos? Claramente a febre resolve-se muito rapidamente, enquanto é incomum para a tosse e dor pleurítica persistir por mais de 2 semanas. A produção de Sputum e dispneia (em repouso ou durante as actividades da vida diária) também se resolvem normalmente em 2 semanas. O que é muito mais difícil de estabelecer, mas fundamentalmente muito mais importante, é quando os doentes voltam verdadeiramente ao seu estado de saúde inicial e à sua antiga função física e cognitiva. É provável que os diferentes resultados dos estudos acima descritos se devam a diferenças na faixa etária dos doentes e no estado anterior de co-morbilidade da doença, bem como na formulação e estilo do questionário utilizado. As diferenças na aceitação cultural e social dos sintomas crônicos também podem ser um fator .embora não esteja estabelecido, é razoável colocar a hipótese de que aqueles que demoram mais tempo a recuperar são os que apresentam maior risco de efeitos adversos a longo prazo para a saúde. Mesmo pequenas elevações de marcadores inflamatórios sistémicos, como a proteína C-reactiva , têm sido associadas a aumentos substanciais em eventos cardíacos subsequentes, e os doentes com o nível mais elevado de marcadores inflamatórios na alta do hospital com CAP têm os piores resultados de 1 ano . A persistência de infiltrações radiológicas durante meses em alguns doentes sugere uma continuação da resposta inflamatória de baixo nível. Tal como foi estabelecido com exacerbações da DPOC , alguns doentes podem nunca recuperar para a sua função inicial após um episódio de PAC. A redução da actividade física está associada a um maior risco de doença cardiovascular , enquanto o aumento da actividade física tem um efeito anti-inflamatório Sistémico . Qualquer comprometimento da função de exercício devido à recuperação incompleta da PAC, mesmo que os pacientes não estejam cientes disso, pode ser crítico.

para realmente responder à pergunta de “Quando vou ser melhor?”, precisamos de estudos muito mais detalhados dos sobreviventes da pac usando ferramentas altamente objetivas. Isto irá certamente incluir a actigrafia para acompanhar a actividade física, avaliação neurocognitiva em série e alguma medida de resposta inflamatória sistémica. Uma vez que alguns sobreviventes da PAC continuam a ter piores resultados de saúde do que os controles da população por anos depois, para alguns a resposta verdadeira pode ser “nunca”. No entanto, ser capaz de determinar com precisão um perfil de recuperação “saudável” de um “insalubre” será um avanço significativo na concepção, teste e implementação de intervenções para melhorar os resultados de saúde a longo prazo de pacientes que tiveram pneumonia.