Morbiditatea, mortalitatea si supravietuirea dupa interventia chirurgicala pentru cancerul pulmonar / Archivos de Bronconeumolog Ecca

introducere

rezecțiile pulmonare majore, în special lobectomia, au avansat foarte mult și sunt acum efectuate în mod regulat în departamentele de chirurgie toracică. Aceste proceduri au fost supuse unui control special în procesele de benchmarking inter-departamentale, iar auditul poate oferi o bună indicație a calității unității.1 există, totuși, anumite intervenții care pot fi controversate în circumstanțe speciale, dintre care unele sunt abordate în articolele revizuite mai jos.2,3

operația de rezecție pulmonară la octogenari

ultimele decenii au înregistrat o creștere semnificativă a speranței de viață a populației. La subiecții cu vârsta peste 70 de ani, incidența cancerului pulmonar (LC) și a mortalității în consecință este foarte mare, iar una dintre cele mai dezbătute probleme în abordarea chirurgicală a acestor pacienți este dacă vârsta este un factor limitativ pentru intervenția chirurgicală. Mai exact, controversa se concentrează asupra pacienților cu vârsta de 80 de ani sau mai mult. La această vârstă, diagnosticele LC în stadiu incipient sunt frecvente și, ca atare, mulți pacienți sunt candidați pentru intervenții chirurgicale cu intenție curativă. Deși unii autori care lucrează în domeniu au ajuns la concluzia că pacienții octogenari supuși rezecției pulmonare au rate de morbiditate și mortalitate similare cu restul populației,2,4,5 pacienți vârstnici sunt evident mai fragili. Unele studii raportează cifre mai mari de mortalitate la pacienții cu vârstă avansată după o intervenție chirurgicală pulmonară majoră, deși subiectul rămâne o chestiune de dezbatere. Rezultatele unui studiu realizat de Rodriguez și colab. sunt în concordanță cu alții care nu au găsit diferențe în riscul chirurgical asociat vârstei: grupurile mai vechi și mai tinere au avut complicații cardiorespiratorii postoperatorii similare și mortalitate.4-6 cu toate acestea, s-au constatat diferențe semnificative în modelul de regresie logistică pentru FEV1% postoperator prezis (ppoFEV1%), confirmând că, la fel ca în populația generală, ar trebui încercată rezecția celei mai mici cantități posibile de parenchim pulmonar pentru a evita complicațiile postoperatorii și pierderea calității vieții.

o altă întrebare foarte importantă de reținut este atitudinea pacienților față de operație. Foarte puține articole abordează această problemă în profunzime, dar în practica zilnică, vedem că pacienții vârstnici nu abordează boala lor în același mod ca și cei mai tineri și adesea pun la îndoială valoarea reală a intervenției chirurgicale invazive atunci când speranța lor de viață este deja limitată. Prin urmare, o discuție comună între chirurg și pacient este esențială și trebuie să includă o explicație clară a complicațiilor care pot apărea și a calității vieții postoperatorii așteptate. Screeningul candidaților pentru rezecția pulmonară majoră trebuie să fie deosebit de meticulos în cazul pacienților octogenari.4 Când se propune o intervenție chirurgicală, rezecțiile toracoscopice asistate video pot fi o îmbunătățire în ceea ce privește complicațiile postoperatorii și supraviețuirea la vârstnici.7,8 abordarea alternativă a rezecției sublobare sau a segmentectomiei toracoscopice asistate video trebuie, de asemenea, luată în considerare acolo unde este posibil, deoarece această procedură a arătat unele rezultate excelente în stadiul I LC mai mic de 2cm în diametru.9,10

Pneumonectomia și posibilele alternative

incidența complicațiilor și a mortalității postoperatorii după pneumonectomie este mare,11,12 până la 3 ori riscul de lobectomie. Problemele postoperatorii implică în principal fistule bronhopleurale și complicații cardiorespiratorii.12 după etapa postoperatorie imediată, intervenția induce modificări fiziologice care pot afecta semnificativ calitatea vieții și mortalitatea subiectului pneumonectomizat, așa cum au fost raportate în multe studii, în special de Deslauriers și colab.13 este interesant să comparăm pneumonectomia cu lobectomia în stadiul IB LC. Abilitatea și expertiza chirurgului pot juca un rol în abordarea chirurgicală a acestor tumori. Cursul clinic viitor al unui pacient poate depinde de evitarea pneumonectomiei și de alegerea tehnicilor de economisire a parenchimului, cum ar fi angioplastia și bronhoplastia.14,15 un avans suplimentar în acest tip de intervenție chirurgicală a fost utilizarea grefelor crioconservate. Aceste proceduri pot fi complexe din punct de vedere tehnic, dar ratele de morbiditate și mortalitate nu au fost mai mari în seria publicată până în prezent.16 într-adevăr, astfel cum s-a arătat la articolul menționat anterior, numărul pneumonectomiilor efectuate într-o unitate chirurgicală scade pe măsură ce chirurgii dobândesc expertiză.3

cu toate acestea, există ocazii, cum ar fi infiltrarea structurilor hilare sau extensia interlobară, când pneumonectomia este inevitabilă și lobectomia trebuie exclusă ca opțiune de tratament. În aceste cazuri, prognosticul este mai slab, atât datorită intervenției în sine, cât și invaziei tumorale prin fisură, ceea ce, în opinia unor autori, sugerează că malignitatea este mai agresivă.17,18

Pneumonectomia la pacienții vârstnici

al doilea studiu pe care am dori să-l discutăm este legat de primul, prin faptul că abordează o problemă larg dezbătută și în literatura de specialitate: pneumonectomia la pacienții vârstnici. Vârsta mai înaintată, FEV1 mai scăzută și rezecția pulmonară întreagă au fost factori pentru supraviețuirea și calitatea vieții mai slabe în studiul raportat de Rodriguez și colab. Acest subiect este de interes, deoarece mai multe grupuri au sfătuit în mod explicit împotriva pneumonectomiei la octogenari,5 sau au clasificat această procedură drept risc foarte mare.4 în aceste cazuri, atunci, utilizarea tehnicilor chirurgicale minim invazive și a alternativelor la pneumonectomie devine, de asemenea, mai importantă, așa cum s-a discutat mai sus.

concluzii

aceste studii au limitările lor, inclusiv lipsa evaluărilor DLCO în prima parte a seriei, numărul limitat de cazuri și informații insuficiente privind indicația pentru pneumonectomie. O abordare multicentrică ar putea fi de interes pentru abordarea acestor întrebări și ar putea ajuta la clarificarea unor probleme nerezolvate în chirurgia LC.