plasarea pompei cu balon intra-aortic în bypass coronarian pacienții grefați în ziua admiterii

În acest studiu, am constatat că rata de plasare preoperatorie a IABP la pacienții care așteaptă CABG a fost semnificativ mai mare atunci când pacientul a fost internat într-un weekend (sâmbătă/duminică) comparativ cu o zi lucrătoare. Din câte știm, acesta este primul studiu care investighează asocierea dintre ziua admiterii și rata de plasare a IABP.

variația ca indicator al calității asistenței medicale este un obiectiv nou al investigației, cu scopul de a îmbunătăți îngrijirea centrată pe pacient prin eliminarea variabilității bazate pe factori non-clinici. Au existat câteva exemple care au analizat variațiile modelelor de practică în funcție de factorii non-clinici. Cel mai notabil exemplu este din Atlasul Dartmouth al asistenței medicale, care a găsit variații semnificative în modelele de practică în regiunile geografice din SUA în mod similar, variațiile ratelor de livrare a secțiunii cezariene au fost găsite în diferite zile ale săptămânii . S-a speculat că mulți factori determină variații ale modelelor de practică de-a lungul factorilor non-clinici, cum ar fi comoditatea, stimulentele financiare, competițiile de piață și așa mai departe. Cea mai mare parte a acestei literaturi se concentrează pe proceduri discreționare și mai puțin invazive. Extindem această linie de investigație la chirurgia cardiacă care, ca o procedură complexă, ar fi considerată a fi controlată sub orientări clinice stricte și nu ar fi influențată de factori non-clinici.

studiile anterioare au investigat efectul zilei de admitere asupra rezultatelor clinice ale diferitelor proceduri. Cu toate acestea, literatura de specialitate este mixtă în ceea ce privește rezultatele chirurgicale atunci când se compară weekendul cu admiterea în timpul săptămânii. De exemplu, Baid-Agrawal și colegii săi au examinat rezultatele transplantului renal atunci când au fost efectuate într-un weekend față de o zi lucrătoare folosind baza de date UNOS. Ei au ajuns la concluzia că rezultatele pentru transplantul de rinichi donator decedat în SUA nu au fost afectate de ziua intervenției chirurgicale . Acest lucru este în contrast cu constatările Glance și ale colegilor care au utilizat proiectul de Cost și utilizare a asistenței medicale eșantion Intern la nivel național (HCUP NIS) pentru a evalua pacienții supuși unor intervenții chirurgicale majore, inclusiv CABG, pentru a determina dacă au fost mai predispuși să moară sau să experimenteze o complicație majoră atunci când operația a fost efectuată într-un weekend comparativ cu o zi lucrătoare. Anchetatorii au stabilit că pacienții supuși unei intervenții chirurgicale cardiace și non-cardiace majore non-emergente într-un weekend au avut un risc semnificativ crescut de deces și complicații majore în comparație cu cei supuși unei intervenții chirurgicale într-o zi lucrătoare . Acest lucru ridică problema potențialilor factori bazați pe sistem și non-clinici asociați cu un „efect de weekend”.”Studiul nostru diferă și se extinde asupra acestei lucrări, concentrându-se pe variațiile ratei procedurii, pe lângă complicațiile clinice și mortalitatea. Variația în sine este rezultatul principal, deoarece indică o lipsă de standardizare în practica clinică din motive care nu sunt explicate de un indicator clinic specific.

accentul nostru pe variația non-clinică ca rezultat este esențial în îmbunătățirea calității îngrijirii pe care o primesc pacienții. Plasarea Iabp sunt asociate cu multe riscuri, cum ar fi ischemia membrelor majore și mortalitatea . Procedurile inutile din punct de vedere medical supun pacienții la riscuri fără beneficii clinice. Asigurarea adecvării oricărei proceduri clinice este vitală pentru îmbunătățirea calității asistenței medicale. Existența acestei variații a ratelor de procedură IABP între zilele săptămânii indică faptul că aplicarea unei proceduri invazive nu este doar foarte variabilă în rândul instituțiilor, ci este foarte supusă unor factori non-clinici și este afectată de variabilitatea zilei săptămânii. Deciziile de asistență medicală ar trebui să fie bazate pe dovezi și centrate pe pacient. Este important ca factorii non-clinici să fie minimizați în administrarea asistenței medicale.

nevoia de a minimiza factorii non-clinici este evidențiată de câteva descoperiri auxiliare interesante găsite în acest studiu. De exemplu, am găsit dovezi ale disparității de-a lungul rasei și statutului de asigurare. Populațiile negre au fost mai puțin susceptibile de a primi Iabp comparativ cu populațiile albe, în ciuda faptului că nu există nicio diferență în prezentarea clinică. De asemenea, am constatat că statutul de asigurare a fost un predictor pentru plasarea IABP. Acest lucru este în concordanță cu un corp tot mai mare de literatură privind disparitățile chirurgicale. Chiar dacă investigarea acestor alte disparități depășește domeniul de aplicare al acestui studiu, existența acestor influențe non-clinice subliniază o preocupare cu privire la influența factorilor non-clinici asupra modelelor de practică.

acest studiu are anumite puncte forte și limitări. O forță majoră este dimensiunea mare a eșantionului capturată prin utilizarea unei baze de date la nivel de stat. Baza de date OSHPD este puternică și ne-a permis să evaluăm o gamă largă de date clinice și non-clinice pe o perioadă de cinci ani. Acest lucru ne-a oferit capacitatea de a exclude comorbiditățile care servesc drept contraindicații clinice clare pentru plasarea IABP. Datorită populației mari și diverse, am putut controla o varietate de factori diferiți care au fost stratificați în continuare pentru a determina diferențe semnificative între grupuri. Acest studiu este supus limitărilor inerente ale unei analize retrospective a bazei de date. Bazele de date administrative mari nu au adesea granularitate clinică și există un potențial pentru o cantitate substanțială de confuzie reziduală. Acest lucru ne împiedică să facem concluzii profunde cu privire la natura constatărilor noastre și face evidentă necesitatea unor investigații suplimentare. Aceste investigații trebuie să capteze alte informații relevante și individuale care nu au fost capturate în OSHPD, cum ar fi scorurile STS, urgența intervenției clinice și orice alte influențe clinice relevante și individualizate care nu pot fi capturate la o scară mai largă. În mod similar, deoarece OSHPD nu furnizează datele necesare pentru a distinge între cazurile de pacienți emergenți, electivi și urgenți, acest studiu nu a putut să se stratifice pe baza gravității și urgenței cazurilor. În plus, deoarece acest subiect este supus prejudecății chirurgului și cardiologului intervențional, o limitare specifică este incapacitatea de a ține cont de preferința medicului și de tehnica de practică care poate confunda rezultatele. Acesta este un aspect important, deoarece pot exista o varietate de factori care pot împiedica un pacient să fie supus unei operații într-un weekend, inclusiv preferința chirurgului, timpul camerei de operație și disponibilitatea personalului și politicile spitalului. În plus, vechimea datelor (2006-2010) disponibile în baza de date limitează domeniul de aplicare al constatărilor noastre și justifică investigații suplimentare pentru a determina dacă această tendință a avut loc. Aceste tipuri de factori vor fi critice pentru a înțelege în investigațiile viitoare pentru a cuantifica și identifica variabilitatea modelului de practică pe baza admiterii în timpul săptămânii față de weekend. În plus, va fi important să se investigheze dacă rezultatele financiare sau ale pacienților sunt afectate de aceste decizii. De asemenea, nu am putut explica o potențială „părtinire a săptămânii” în rândul pacienților. Nu am putut măsura dacă pacienții cu cazuri mai puțin grave nu se admit în spital în weekend, ceea ce ar crea, prin urmare, o populație de pacienți în weekend care prezintă o morbiditate mai intensă și, prin urmare, nu pot evita să meargă la spital. Prin urmare, cercetările calitative suplimentare ar trebui să investigheze rolul comportamentelor pacientului în acest efect de weekend pentru a determina cel mai bun mod de a standardiza procedura.

studiul nostru are implicații importante. Descoperirea acestei tendințe indică necesitatea unor investigații suplimentare privind motivele clinice prezentate pentru plasarea IABP și poate reflecta un dezacord de bază cu orientările actuale de practică. Perfecționarea viitoare a orientărilor ar trebui să asigure o contribuție amplă în procesul de dezvoltare pentru a asigura un buy-in mai mare și, prin urmare, o Conformitate mai largă. S-a demonstrat că procesul prin care sunt dezvoltate consensurile poate influența rezultatele și acceptabilitatea rezultatelor. De exemplu, detalii precum modul în care este definit consensul, modul în care este tratat dezacordul și cât de sensibil este grupul să proceseze problemele pot avea impact asupra acceptabilității finale a orientării propuse. În plus, având în vedere constatările noastre, este important să sugerăm linii directoare pentru plasarea IABP. Pacienții trebuie să aibă iabp plasate în cazul în care acestea prezintă cu angină instabilă, activă și în curs de desfășurare dureri în piept, șoc cardiogen, și au anatomie arterială femurală favorabil pentru plasarea IABP. IABP nu trebuie plasat din cauza îngrijorării cu privire la anatomia cu risc ridicat, în configurații arteriale femurale nefavorabile sau la pacienții fără durere toracică activă la prezentare. În măsura în care, îngrijirea pacienților care prezintă afecțiuni cardiace a devenit din ce în ce mai mult bazată pe echipă și multidisciplinară. Este important să se evalueze pacienții pe o bază individualizată, iar la cei cu boală coronariană, să se utilizeze echipa instituțională a inimii pentru a asigura îngrijirea de cea mai înaltă calitate. Utilizarea acestei abordări multimodale asigură că pacientul primește nu numai cea mai adecvată îngrijire pre-procedurală, ci și cea mai bună strategie de revascularizare, fie ea chirurgicală sau PCI pentru pacient.