PMC
discuție
în cazul de față, în ciuda rezoluției infecției postoperatorii la locul chirurgical (SSI), inclusiv un abces epidural, edemul cerebral și umflarea externă au progresat treptat după îndepărtarea clapei osoase și au fost în cele din urmă îmbunătățite prin cranioplastie. Cazul de față este unic în următoarele privințe: edemul cerebral localizat și umflarea externă au progresat lent după îndepărtarea clapei osoase. În plus, chiar dacă edemul cerebral a rămas, acesta s-a rezolvat la scurt timp după cranioplastie. Din câte știm, nu au fost descrise cazuri similare.
umflarea întârziată a creierului din cauza perturbărilor circulației LCR, cum ar fi hidrocefalia sau efuziunea subdurală, este o complicație obișnuită după o craniectomie decompresivă și se dezvoltă în principal după malabsorbția LCR sau fluxul LCR obstrucționat.1345 incidența este raportată a fi de la 0 la 88,2%, în funcție de diferitele definiții din fiecare studiu.3 efuziunea subdurală, atunci când este prezentă, se dezvoltă de obicei în decurs de 1 lună după craniectomie, iar hidrocefalia care necesită un șunt ventriculoperitoneal, atunci când este prezentă, apare în general între 1 și 6 luni.356în cazul de față, deoarece tomografia computerizată/RMN nu a evidențiat nici mărirea ventriculilor, nici colectarea fluidului subdural înainte și după cranioplastie, prezența perturbării LCR nu a fost suspectată a fi cauza întârzierii umflării creierului.
edemul cerebral este clasificat în principal în edem vasogen și edem citotoxic.7edemul vasogen este mai probabil decât edemul citotoxic să fie tipul de edem în cazul de față, având în vedere constatările imagistice și evoluția clinică reversibilă. Orice proceduri neurochirurgicale pot afecta structurile din jurul locului chirurgical și pot deteriora endoteliul vascular, ducând la scurgeri capilare și perturbarea barierei hematoencefalice.8craniectomia, în special, eliberează presiunea intracraniană spre exterior printr-un defect al craniului și poate duce la mărirea spațiilor extracelulare cu reducerea consecutivă a presiunii fluidului interstițial, promovând în cele din urmă formarea edemelor.910după ce creierul se umflă extern prin defect, împreună cu progresia edemului cerebral, compresia venelor corticale poate fi cauzată de forfecarea și forțele de presiune între marginea durală și țesutul cerebral.11astfel, congestia venoasă în partea herniată a creierului ar putea fi urmată de un ciclu vicios de edem cerebral.
contrar naturii autolimitante a stadiului acut de edem, faptul că edemul și umflarea externă au progresat în mod consecvent dincolo de faza subacută sugerează prezența unui alt tip de patogeneză a edemului, cum ar fi aderența. Gradul de aderență a locului chirurgical între suprafața interioară a dura și membrana pia-arahnoidă este direct afectat de metodele de închidere durală și de starea postoperatorie a câmpului chirurgical.12în cazul de față, pe lângă formarea obișnuită a aderenței postchirurgicale, un răspuns inflamator indus de SSI poate spori dezvoltarea aderenței, iar întreruperea parțială a membranei pia-arahnoide după îndepărtarea meningiomului poate predispune pacientul la formarea aderenței cerebrale-pia-arahnoid-durale. De asemenea, am folosit o clapă pericraniană liberă ca înlocuitor dural în prima intervenție chirurgicală, iar o autogrefă este mai probabil să dezvolte aderență în comparație cu Dura mater artificială.13în aceste condiții, adeziunea post-chirurgicală între cortexul cerebral, pia, arahnoidul, înlocuitorul dura și clapeta musculocutanată formată cu vene corticale îndoite sau comprimare de marginea durală, ducând la edem cerebral persistent și umflături externe dincolo de perioada fazei acute. Pentru edemul cerebral care apare conform acestei ipoteze, rezolvarea întreruperii revenirii venoase corticale este crucială pentru îmbunătățirea edemului. În acest caz, îndoirea și compresia venelor corticale au fost rezolvate prin ajustarea proeminenței externe a cortexului cerebral în timpul cranioplastiei și, prin urmare, edemul cerebral sa îmbunătățit.
nu există un consens cu privire la momentul optim pentru cranioplastie după SSI, dar această procedură este de obicei efectuată într-o manieră întârziată, odată ce infecția este sub control și umflarea cerebrală s-a rezolvat.141516 am adoptat o abordare atentă de așteptare și scanare timp de 10 săptămâni după îndepărtarea clapei osoase. În acest moment, edemul cerebral nu sa îmbunătățit, dar sa înrăutățit treptat pe RMN. Cu toate acestea, după o analiză cuprinzătoare a rezultatelor imagistice, a datelor de laborator și a evoluției sale clinice, am crezut că condițiile patologice, cum ar fi infecția activă, întreruperile LCR, crizele epileptice sau creșterea severă a presiunii intracraniene (ICP), au fost destul de puțin probabile. Prin urmare, am decis să efectuăm cranioplastia. Deoarece creierul edematos ar putea fi ușor readus în poziția corectă, iar cursul postoperator a fost lipsit de evenimente, decizia de a efectua o cranioplastie la momentul respectiv a fost considerată rezonabilă și adecvată.
ipoteza noastră despre mecanismul de bază al edemului și umflăturii cerebrale întârziate are mai multe limitări. În primul rând, pentru că nu am efectuat o evaluare vasculară pre – și intraoperatorie, cum ar fi angiografia digitală de scădere, videoangiografia verde indocianină sau un studiu de flux sanguin Doppler, nu am putut confirma dacă congestia venoasă a fost de fapt prezentă sau nu. În al doilea rând, nu a fost efectuată o biopsie a creierului edematos. Prin urmare, nu am putut lua în considerare patologia care ar putea fi observată prin această metodă. În al treilea rând, edemul cerebral și umflarea se îmbunătățesc incontestabil ca un curs natural al bolii. Cu toate acestea, având în vedere că edemul lent progresiv s-a rezolvat la scurt timp după cranioplastie, credem că edemul s-a îmbunătățit datorită cranioplastiei în sine. Alte rapoarte de caz sunt justificate. În concluzie, am experimentat un caz unic de umflare întârziată a creierului în absența întreruperilor LCR după îndepărtarea clapei osoase care s-au îmbunătățit rapid după cranioplastie. Atunci când edemul cerebral focal și umflarea externă progresează treptat și întârziat după îndepărtarea clapei osoase, după excluderea altor afecțiuni patologice, cum ar fi creșterea ICP sau exacerbarea infecției, cranioplastia trebuie luată în considerare pentru îmbunătățirea congestiei venoase corticale cauzată de aderența postchirurgicală.