Recuperarea de la pneumonia dobândită în comunitate: vederea din vârful aisbergului
o întrebare foarte frecventă pe care o pun pacienții cu pneumonie este: „Când voi fi mai bine?”Răspunsul meu obișnuit este un amestec de presupuneri educate și experiență anecdotică: „probabil că nu timp de cel puțin 6-8 săptămâni – și poate fi mai lung”, reducând mental acel interval de timp pentru pacienții mai tineri și crescând-l pentru vârstnici. Având în vedere cât de importantă este această întrebare pentru pacienții noștri, studiul din acest număr al revistei de Wootton și colab. este deosebit de binevenit. Ceea ce nu sunt sigur este dacă studiul realizat a răspuns cu adevărat la întrebare.
Wootton și colab. s-a utilizat înregistrarea în serie a chestionarului simptomelor pneumoniei dobândite în comunitate (CAP-sym) pentru a estima timpul mediu până la recuperarea simptomelor la 169 de pacienți. Concluziile majore ale studiului sunt că majoritatea pacienților vor reveni la valoarea inițială anterioară pneumoniei, 97% dintre simptome dispărând în decurs de 10 zile (în medie 9,8 zile, IÎ 95% 7,3-12,2 zile). CAP-sym măsoară 18 simptome, inclusiv tuse, dureri în piept, dificultăți de respirație și oboseală .
cum reconciliem atunci o rezoluție aparentă a simptomelor într-o medie de 10 zile cu dovezi substanțiale că supraviețuitorii PAC au rezultate de sănătate semnificativ mai proaste în lunile următoare până la ani? . Sunt concluziile lui Wootton și colab. în general, reprezentativ pentru pacienții cu capac în altă parte? Este „noua” patologie care conduce rezultatele adverse cu adevărat fără legătură cu viteza și completitudinea rezoluției pneumoniei sau nu măsurăm rezoluția corect?
există indicii în alte studii, multe cu rezultate disparate. Marrie și colab. a studiat 535 de pacienți și a constatat că la 6 săptămâni, 64% dintre pacienți au raportat încă cel puțin un simptom legat de CAP. El Moussaoui și colab. a studiat 102 adulți cu pneumonie ușoară până la moderată (indicele de severitate a pneumoniei gradul I-III ) utilizând un chestionar de simptome diferit de CAP-sym și a constatat că, deși simptomele respiratorii se remit de obicei în decurs de 14 zile, simptomele de bunăstare se remit mult mai lent, durând până la 6 luni. În plus, persistența simptomelor peste 28 de zile a fost atribuită condițiilor comorbide subiacente, nu pneumoniei în sine. Metlay și colab. a studiat 576 de pacienți cu CAP și a constatat că peste 50% dintre pacienți au raportat încă oboseală la 90 de zile. Bruns și colab. comparativ rezoluția constatărilor radiologice, constatările clinice și simptomele pacientului. Ei au descoperit că până în ziua 28, în timp ce radiologia s-a rezolvat la 68% dintre pacienți și semnele clinice s-au rezolvat la 89%, simptomele au fost complet rezolvate la doar 42% dintre pacienți. Nu este surprinzător, se pare că pacienții care au simptome inițiale mai severe durează mai mult pentru a se recupera .
vârsta este în mod clar un factor critic în viteza și completitudinea recuperării din PAC. El Solh și colab. au studiat 301 pacienți cu PAC și vârsta medie de 74 ani. Ei au descoperit că peste o treime dintre pacienți au afectat funcția fizică la externare, 11% fiind încă afectați la 3 luni. Declinul cognitiv Premorbid și comorbiditățile au fost predictori cheie ai recuperării funcționale afectate. Rezoluția radiologică este, de asemenea, mult prelungită la grupele de vârstă mai mari, 40% dintre pacienții cu vârsta de 70 de ani sau mai mult având o rezoluție incompletă la 6 săptămâni și 15% la 12 săptămâni . Prezența bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC), în special, pare a fi asociată cu perioade de recuperare mai lungi de pneumonie, iar fumătorii au o rezoluție mai lentă a modificărilor radiologice decât nefumătorii .
de asemenea, este posibil ca agentul patogen infectant să joace un rol în determinarea vitezei de recuperare. Brandenburg și colab. s-a constatat că la 158 de pacienți cu pneumonie pneumococică, simptomele au persistat frecvent la 30 de zile, mai mult de 50% dintre pacienți prezentând încă tuse și dispnee și 48% producând încă spută în acel moment. În schimb, rezoluția simptomelor din CAP datorată infecției cu micoplasme pare să fie mai rapidă, deși unul din opt pacienți are încă simptome la 42 de zile .
cum interpretăm gama foarte semnificativă de rezultate din aceste studii? În mod clar, febra se rezolvă destul de repede, în timp ce este neobișnuit ca tusea și durerea pleuritică să persiste mai mult de 2 săptămâni. Producția de spută și dispneea (în repaus sau în timpul activităților de zi cu zi) se rezolvă, de obicei, în decurs de 2 săptămâni. Ceea ce este mult mai dificil de stabilit, dar fundamental mult mai important, este atunci când pacienții revin cu adevărat la starea lor de sănătate inițială și la funcția lor fizică și cognitivă anterioară. Este probabil ca constatările diferite din studiile descrise mai sus să se datoreze diferențelor în intervalul de vârstă al pacienților și statusul bolii comorbide anterioare, precum și în formularea și stilul chestionarului utilizat. Diferențele în acceptarea culturală și socială a simptomelor cronice pot fi, de asemenea, un factor .
deși nu este stabilit, este rezonabil să se presupună că cei care iau cel mai mult timp pentru a se recupera sunt cei cu cel mai mare risc de rezultate negative pe termen lung asupra sănătății. Chiar și creșteri mici ale markerilor inflamatori sistemici , cum ar fi proteina C reactivă, au fost asociate cu creșteri substanțiale ale evenimentelor cardiace ulterioare, iar pacienții cu cel mai înalt nivel de markeri inflamatori la externarea din spital cu CAP au cele mai grave rezultate de 1 an . Persistența infiltratelor radiologice timp de luni de zile la unii pacienți sugerează un răspuns inflamator continuu la nivel scăzut. Așa cum s-a stabilit în cazul exacerbărilor BPOC , este posibil ca unii pacienți să nu-și revină niciodată la funcția inițială după un episod de CAP. Activitatea fizică redusă este asociată cu un risc mai mare de boli cardiovasculare, în timp ce activitatea fizică crescută are un efect antiinflamator sistemic . Orice afectare a funcției de exercițiu din cauza recuperării incomplete din PAC, chiar dacă pacienții nu sunt conștienți de aceasta, poate fi critică.
pentru a răspunde cu adevărat la întrebarea „Când voi fi mai bine?”avem nevoie de Studii mult mai detaliate ale supraviețuitorilor PAC folosind instrumente extrem de obiective. Aceasta va include cu siguranță actigrafia pentru a urmări activitatea fizică, evaluarea neurocognitivă în serie și o anumită măsură a răspunsului inflamator sistemic. Deoarece unii supraviețuitori ai PAC continuă să aibă rezultate de sănătate mai proaste decât controalele populației ani de zile după aceea, pentru unii răspunsul sincer poate fi „niciodată”. Cu toate acestea, posibilitatea de a determina cu exactitate un profil de recuperare „sănătos” dintr-unul „nesănătos” va fi un salt semnificativ înainte în proiectarea, testarea și implementarea intervențiilor pentru a îmbunătăți rezultatele pe termen lung ale sănătății pacienților care au avut pneumonie.