A young lady with seronegative systemic lupus erythematosus

*Corresponding Author: De Zoysa HDJ
Teaching Hospital, Jaffna, Sri Lanka
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Abstract

Systemic lupus erythematosus (SLE) is a chronic inflammatory autoimmune disease. Es ist eine Multisystemerkrankung, die jedes Organ im Körper betreffen kann. Die meisten SLE-Fälle sind seropositiv und hängen von einem positiven Test auf antinukleäre Antikörper (ANA), Lupus erythematöse (LE) Zellen und Antikörper gegen DNA ab, aber seronegative SLE-Fälle können auch selten Komplikationen aufweisen.

Schlüsselwörter

Systemischer Lupus erythematodes, antinukleärer Antikörper, PRES-Syndrom

Einleitung

Systemischer Lupus erythematodes (SLE) ist eine chronisch entzündliche Autoimmunerkrankung, die jedes Organ des Körpers wie Haut, Gelenke, Nieren, Nervensystem, Herz, Lunge und die serösen Membranen betreffen kann . Diese Krankheit ist durch die Produktion von Antikörpern gegen Bestandteile des Zellkerns gekennzeichnet. Es zeigt ein breites Spektrum an klinischen und immunologischen Manifestationen. Krankheit ist bei Frauen mit gebärfähigen Altersgruppe häufig. Antinukleäre Antikörper (ANA) und Anti-doppelsträngige DNA (Anti ds-DNA) -Antikörper sind normalerweise mit SLE assoziiert. Aber es ist nicht wesentlich für die Diagnose. ANA negatives SLE wurde zuerst von Koller et al. mit fünf Fällen mit klinischen Merkmalen ähnlich wie SLE . Hier berichten wir über eine junge Dame mit Pyrexie unbekannter Herkunft, die mit akuter Nierenfunktionsstörung und verändertem Bewusstseinsniveau kompliziert war und später als seronegativer SLE diagnostiziert wurde.

Fallbericht

Eine 27-jährige Patientin mit primärer Subfertilität in der Vorgeschichte hatte 6 Monate lang Fieber. Es war mit intermittierenden Episoden von nicht wandernden asymmetrischen großen und kleinen Gelenkschmerzen und Schwellungen verbunden. Der Patient hatte Appetitlosigkeit und 10 kg Gewichtsreduktion innerhalb dieses Zeitraums. Sie hatte keine Darm- oder Blasensymptome. Es gab keine Kontaktgeschichte mit chronischen Krankheiten wie Tuberkulose.

Bei der Untersuchung war der Patient fieberhaft und sah schlecht aus. Sie war verschwendet und der Body-Mass-Index (BMI) betrug 16,3 kg / m2. Der Patient hatte Alopezie und generalisierte Lymphadenopathie. Es gab einen lichtempfindlichen diffusen Hautausschlag auf der Stirn und der oberen Brust (Abbildung 1). Kardiovaskuläre, respiratorische und neurologische Untersuchungen waren normal. Sie hatte proximale interphalangiale Arthritis, aber keine Gelenkdeformität.

Abbildung 1. Lichtempfindlicher Ausschlag auf der Stirn.

Aber 13. Tag der zweiten Krankenhausaufnahme Patient wurde plötzlich unruhig und verwirrt. Sie entwickelte eine verminderte Urinausscheidung. Obwohl sie Fieber hatte, gab es keine Episoden von Anfällen. Die Glasgow-Koma-Skala (GCS) des Patienten betrug 12/15, aber es gab kein Papillenödem oder Nackensteifheit. Sie hatte keine fokalen neurologischen Anzeichen wie Magen-Darm-Symptome oder Hirnnervenlähmung. Der Blutdruck betrug an diesem Tag zweimal 180/120 mmHg, obwohl andere Blutdruckwerte vor diesem Ereignis normal waren.

Unsere ersten Differentialdiagnosen für ihren Vortrag waren Bindegewebserkrankungen wie SLE, Lungentuberkulose, hämophagozytäre Histiozytose, hämatologische Malignome wie Leukämie und Lymphom, andere Infektionen wie das Ebstein-Barr-Virus (EBV) und die Kikuchi-Krankheit.

Das Vollblutbild (FBC) zeigte eine leichte Leukopenie und eine mikrozytäre hypochrome Anämie mit Hämoglobin (Hb) 8,3 g/dl. Die anfängliche Urinanalyse des Patienten war abnormal mit roten Blutkörperchen und roten Blutkörperchen. Die Sedimentationsrate der Erythrozyten betrug 106 mm / 1. h und das C-reaktive Protein betrug 65 mg / dl bei Aufnahme. Mit Ausnahme des Gesamtproteins war der Rest der Leberfunktion normal. Albumin war während der gesamten Krankenhauseinweisung mit umgekehrtem Albumin- und Globulinverhältnis niedrig. Die Nierenfunktionen waren bei der Aufnahme normal, stiegen aber nach der Aufnahme an. Serumkreatinin erreichte den Maximalwert von 345 mg/dl am 20. Aber es begann mit der Behandlung zu kommen. Röntgenaufnahme des Brustkorbs, Ultraschall im Bauchraum und 2D-Echokardiographie waren normal. Das septische Screening war normal. ANA, ds-DNA und Rheumafaktor waren negativ. Mantoux-Test und 3 Sputumproben waren negativ. Lymphknotenbiopsie zeigte reaktive Lymphknoten mit prominenten interfollikulären Zellen. Die Knochenmarkaspiration zeigte ein reaktives Mark. Es gab T2W- und FLAIR-Hyperintensitäten, die in bilateralen Parieto-Occipital-Lappen im MRT-Scan des Kopfes beobachtet wurden. Die MRT wurde berichtet, da das Erscheinungsbild wahrscheinlich auf eine posteriore reversible Leukoenzephalopathie zurückzuführen war (Abbildung 2).

Abbildung 2. MRT-Bericht.

Nach Berücksichtigung der oben genannten klinischen Manifestationen und Untersuchungsergebnisse wurde ein seronegativer SLE, der mit einem posterioren reversiblen Enzephalopathie-Syndrom (PRESS) kompliziert war, gemäß den Kriterien des American College of Rheumatology (ACR) für SLE von 1997 diagnostiziert . Dieser Patient hatte kutane Manifestationen, nicht erosive Arthritis, zerebralen Lupus, Lupusnephritis und Leukopenie für die SLE-Diagnose.

Der Patient wurde zunächst 3 Tage lang mit intravenösem Puls-Methylprednisolon 1 g / Tag behandelt, gefolgt von oralem Prednisolon 1 mg / kg/ Tag. Sie verbesserte sich signifikant mit Steroiden. Ihre Anämie wurde mit 3 Pints Bluttransfusionen behandelt, gefolgt von oralen Hämatinika. Nach dem Absetzen des Steroids wurden Hydroxychloroquin 200 mg täglich und Azathioprin 50 mg täglich als steroidsparende Immunsuppressiva begonnen.

Diskussion

SLE ist eine Multisystem-Autoimmunerkrankung mit unterschiedlichen klinischen Darstellungen. Es ist von unbekannter Ätiologie und manifestiert sich durch die Ablagerung von pathologischen Autoantikörpern und Immunkomplexen in den Geweben und Zellen. 90- 95% der SLE-Patienten sind positiv für ANA und sein Titer ist eines der wichtigsten diagnostischen Kriterien für SLE. Aber ANA Positivität ist nicht zwingend für die Diagnose . Seronegativität bei Lupus-Patienten kann auf technisches Versagen oder Einschluss von ANA in zirkulierenden Immunkomplexen zurückzuführen sein.

Das Konzept des ANA-negativen Lupus wurde erstmals von Koller et al. Kutane Manifestation, insbesondere Lichtempfindlichkeit, war das vorherrschende Merkmal in den ersten Fällen von seronegativem SLE.

Die Diagnose von SLE kann durch die Kombination von klinischen und Laborbefunden gestellt werden, aber es gibt derzeit kein Kriterium für die Früherkennung der Krankheit. Die 1997 American College of Rheumatology (ACR) Kriterien und ihre ergänzenden Kriterien; die 2012 Systemic Lupus International Collaborating Clinic (SLICC) Kriterien sind für die Klassifizierung von SLE konzipiert, aber nicht für die Diagnose. Die 2012 SLICC-Kriterien sind sehr komplex und können verwendet werden, wenn die ACR-Kriterien SLE nicht klassifizieren können.

SLE ist immer noch eine Krankheit mit signifikanter Morbidität und Mortalität. Neuere Studien haben gezeigt, dass das letzte 5-Jahres-Überleben jetzt näher bei 90- 95% liegt und dass 70-85% der Patienten ein 10-Jahres-Überleben haben . In den meisten Studien hatten Patienten mit Nierenbeteiligung im Vergleich zu Patienten ohne Nierenbeteiligung eine schlechte Prognose.CRP entspricht normalerweise der Krankheitsaktivität bei entzündlichen Zuständen, da es ein Akutphasenreaktant ist, der von der Leber produziert wird. Aber SLE ist eine Ausnahme. Patienten mit aktivem SLE zeigen trotz aktiver Erkrankung nur mäßig erhöhte oder sogar normale CRP-Werte. Eine deutliche Erhöhung des CRP bei SLE-Patienten weist auf eine Infektion und Serositis hin . Unsere Patientin hatte während der Aufnahme auch ein leicht erhöhtes CRP; Dies kann auf eine gleichzeitig bestehende Infektion bei dieser Patientin zurückzuführen sein, da sie keine klinischen Merkmale einer Serositis aufwies.Unser Patient hatte eine seltene neuropsychiatrische Komplikation namens posteriores reversibles Leukoenzephalopathie-Syndrom (PRES) entwickelt. Es tritt normalerweise mit schnell einsetzenden Symptomen auf, die aus Kopfschmerzen, Krampfanfällen, Bewusstseinsveränderungen und Sehstörungen bestehen. Es ist stark mit Krankheiten assoziiert, die bei Patienten mit Nierenerkrankungen wie Bluthochdruck, Autoimmun- und Gefäßerkrankungen, Exposition gegenüber Immunsuppressiva wie Cyclophosphamid und Cyclosporin und Organtransplantation nebeneinander bestehen . Es sollte bei jedem Patienten in Betracht gezogen werden, der vor dem Hintergrund einer Nierenerkrankung schnelle neurologische Symptome entwickelt.Steroide wie Prednisolon haben doppelte therapeutische Wirkungen bei SLE. Es hat sowohl entzündungshemmende als auch immunsuppressive Wirkungen. Es wird normalerweise verwendet, um Hauptorgankomplikationen wie Lupusnephritis und zerebralen Lupus zu behandeln. Steroidsparende andere Immunsuppressiva wie Azathioprin, Cyclophosphamid und Mycophenolatmofetil sollten in Betracht gezogen werden, wenn es über einen längeren Zeitraum angewendet wird. Wenn die erforderliche Tagesdosis von Prednisolon 60 mg / Tag überschreitet, sollte intravenös in Form einer Methylprednisolon-Pulstherapie (30 mg/kg, maximal 1 g / Tag) angewendet werden. Hydroxychloroquin (HCQ) 200-400 mg / Tag schützt vor der Krankheit Flare und verwendet dermatologische und gemeinsame Manifestationen von SLE zu behandeln.

Derzeit gibt es keine klinischen Studien zur Behandlung von PRES. Aber die Entfernung der prädisponierenden Bedingungen einschließlich aggressiver Blutdruckmanagement, Entzug der beleidigenden Medikamente oder Lieferung in Eklampsie befestigt die Erholung und verhindert Komplikationen .

Zusammenfassend stellte sich bei dieser Patientin zunächst eine Pyrexie unbekannter Herkunft vor, die trotz Seronegativität mit Nierenfunktionsstörungen und zerebraler Beteiligung kompliziert war. Wenn der Patient trotz Seronegativität die Kriterien für SLE erfüllt, sollte die Diagnose nicht verzögert werden, da 5-10% der SLE-Patienten seronegativ sind.

1. Mann BL, Mok CC. Serositis im Zusammenhang mit systemischem Lupus erythematodes Prävalenz und Ergebnis. Lupus. 14(10), 822–826 (2005).
2. Koller SR, Johnston CL Jr., Moncure CW. Lupus erythematodes Zellpräparation-antinukleäre Faktor Inkongruenz. Eine Überprüfung der diagnostischen Tests für systemischen Lupus erythematodes. Uhr. J. Clin. Pathologisch. 66(3), 495–505 (1976).
3. Hochberg MC. Aktualisierung des American College of Rheumatology überarbeiteter Kriterien für die Klassifizierung von systemischem Lupus erythematodes. Arthritis Rheum. 40(9), 1725 (1997).In: Berden JHM. Lupus Nephritis. Niere Int. 52, 538–558 (1997).
4. Petri M, Orbai AM, Alarcons GS et al. Ableitung und Validierung der systemischen Lupus International Clinic Testkriterien für systemischen Lupus erythematodes. Arthritis Rheum. 64(8), 2677–2686 (2012).
5. Trager J, Ward Mm. Mortalität und Todesursachen bei systematischem Lupus erythematodes. Curr. Opin. In: Rheumatol. 13(5), 345–351 (2001).
6. Honig S, Gorevic P, Weisssmann G. C-reaktives Protein bei systemischem Lupus erythematös. Arthritis Rheum. 20(5), 1065–1070 (1977).
7. Fugate JE, Claassen DO, Cloft HJ et al. Posteriores reversibles Encepahalopathie-Syndrom: associated clinical and radiological findings. Mayo. Clin. Proc. 85(5), 427–432 (2010).
8. Tsakonas E, Joseph L, Esdalie JM et al. A long term study of hydroxychloroquine withdrawal on exacerbations in systemic lupus erythematosus. The Canadian Hydroxychloroquine study Group. Lupus 7(2), 80–85 (1997).