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Srikar R. Adhikari, M.D., RDMS

I. Einführung und Indikationen

Hals-Nasen-Ohren-Beschwerden sind eine häufige Ursache für Besuche in der Notaufnahme. HNO-Notfälle umfassen eine Vielzahl von Erkrankungen wie Pharyngitis, Mandelentzündung, peritonsilläre Abszesse, retropharyngeale Abszesse, Zahnabszesse und Gesichtsfrakturen. Patienten treten typischerweise mit Schmerzen, Odynophagie, Heiserkeit, Gesichts- oder Nackenschwellung auf. Ultraschall ist eine nützliche Ergänzung für die klinische Beurteilung von HNO-Notfällen, da klinische Befunde irreführend sein können. Patienten mit einer offensichtlichen Cellulitis können einen zugrunde liegenden Abszess haben, der übersehen werden kann. Ultraschall hat sich als wertvolles diagnostisches Instrument zur Bewertung dieser Zustände herausgestellt und wird in der Notaufnahme zur Unterstützung der Diagnose eingesetzt, Lokalisierung und therapeutisches Management. Bei einem Patienten mit einer subkutanen Masse kann festgestellt werden, ob die Masse zystisch, fest oder komplex ist, was wiederum erfolgreich zwischen Adenitis, Cellulitis und Abszess unterscheidet. (2,4,5) Ultraschall ist auch bei der Diagnose von Nasenfrakturen, Mittelgesichtsfrakturen und Orbitalfrakturen bei Gesichtstraumata von erheblichem Wert.

Indikationen:

1. Odynophagie/Dysphagie
2. Gesichtsschwellung
3. Halsmassen
4. Gesichtstrauma

II. Anatomie

Abbildung 1: Überblick über die Anatomie des Halses.

Abbildung 2: Anatomie im Querschnitt.

III. Scantechnik und Normalbefund

A 7.5 bis 10 MHz Linearwandler, der eine geringe Penetration, aber eine hohe Auflösung aufweist, wird verwendet, um Bereiche der Gesichts- und Halsschwellung zu untersuchen. Der betroffene Bereich wird normalerweise in mindestens zwei Ebenen visualisiert, typischerweise in der Längs- und der Querebene. Wenn ein Abszess identifiziert wird, sollte man versuchen, benachbarte Strukturen wie Gefäße, Nerven und Lymphknoten zu identifizieren, um sie beim Ablassen des Abszesses zu vermeiden. Die Tiefe des Abszesses sollte ebenfalls notiert werden. Die meisten Ultraschallgeräte haben Marker an der Seite des Bildschirms, die die Tiefe des zu visualisierenden Bereichs anzeigen. Bei der Einstellung eines sehr oberflächlichen Abszesses kann ein akustisches Distanzkissen verwendet werden, um die Bildauflösung zu verbessern.Pathologie

Peritonsillarabszess
Die Ultraschalluntersuchung ist ein wertvolles Instrument zur Beurteilung und Behandlung des Verdachts auf Peritonsillarabszess (PTA). Ein peritonsillärer Abszess ist die häufigste tiefe Infektion von Gesicht und Hals. Es beginnt typischerweise als Tonsillitis, die dann zur peritonsillären Cellulitis fortschreitet, die sich wiederum zu einem peritonsillären Abszess entwickeln kann. Peritonsilläre Cellulitis wird im Allgemeinen mit Analgetika und Antibiotika behandelt, während ein peritonsillärer Abszess normalerweise eine definitive Therapie erfordert, d. H. Aspiration oder Inzision und Drainage. Die klinische Differenzierung des Peritonsillarabszesses von der peritonsillären Cellulitis kann schwierig sein. Das traditionelle Management bestand darin, eine diagnostische Nadelaspiration der Tonsillenfossa durchzuführen. Die blinde Nadelaspiration führt zu schwerwiegenden Komplikationen wie einer versehentlichen Punktion der Halsschlagader, der Halsschlagader oder der Ohrspeicheldrüse. Darüber hinaus hat die Blindnadelaspiration eine falsch-negative Rate von 10-24%. Die Verwendung der intraoralen Sonographie bei der Diagnose von PTA ist gut etabliert. Es ist nicht invasiv und wird schnell am Krankenbett in der Notaufnahme durchgeführt. In der Einstellung eines PTA bietet es Mittel zur geführten Aspiration. Eine endovaginale Sonde mit 5,0 bis 10,0 MHz gekrümmter Anordnung wird für intraoralen Ultraschall verwendet. Es wird entweder mit einem Handschuh oder Kondom bedeckt und in die Mundhöhle über den betreffenden Bereich gelegt. Die Voranwendung eines topischen Anästhesiesprays wird empfohlen, um das Würgen zu reduzieren und den Trismus zu überwinden. Während der Ultraschalluntersuchung einer PTA sollten die Halsschlagader und ihre Beziehung zur Abszesshöhle identifiziert werden (Abbildung 1). Es befindet sich im Allgemeinen posterolateral zur Mandel und innerhalb von 5-25 mm von einer PTA. Sonographisch wird die A. carotis interna durch ihre echoreiche und röhrenförmige Form identifiziert. Seine Lage sollte durch systematisches Scannen des peritonsillären Bereichs sowohl in sagittaler als auch in transversaler Ebene offensichtlich sein. Ein peritonsillärer Abszess tritt am häufigsten als echoarme oder komplexe zystische Masse auf. Zur Aspiration kann eine 18-Gauge-2-Zoll-Nadel neben den Sondenkopf eingeführt und unter Ultraschallführung in die Abszesshöhle geleitet werden (Abbildung 2). Die Fähigkeit, die Nadel gleichzeitig abzubilden und einzuführen, ermöglicht es dem Notarzt, den gesamten Nadelverlauf zu verfolgen und Komplikationen wie das Punktieren der Halsschlagader zu verhindern. (1,2,4)

Abbildung 1: Bild eines peritonsillären Abszesses. Eine komplexe Masse mit gemischter Echogenität wird visualisiert. Beachten Sie die Gefäße hinter der Masse. (Mit freundlicher Genehmigung von Michael Blaivas, M.D.)

Abbildung 2: Eine Nadel (gelb) wird zur Drainage in die Abszesshöhle eingeführt. (Mit freundlicher Genehmigung von Michael Blaivas, M.D.)

Gesichtsabszess
Ultraschall hat sich bei der Diagnose und Behandlung von odontogenen Gesichtsabszessen als wertvoll erwiesen. Es ist ein wirksames Instrument zur Bestätigung der Abszessbildung in den oberflächlichen Gesichtsräumen und zur Erkennung des Infektionsstadiums. Ultraschall kann feste von flüssigen Massen trennen und die Größe und Tiefe des betroffenen Bereichs bestimmen, während benachbarte lebenswichtige Strukturen wie Arterien, Venen und Nerven aufgedeckt werden. Diese objektive Identifizierung kann bei der Inzision und Drainage helfen und gleichzeitig dazu beitragen, schwerwiegende Komplikationen zu vermeiden. Es ist wichtig zu beachten, dass Abszesse eine Vielzahl von sonographischen Erscheinungen haben können. Das häufigste Auftreten von ist das einer Masse, die relativ zu benachbarten Strukturen echoarm oder echoarm ist. Sie können auch als komplexe Massen mit verstreuten Echos auftreten, die nekrotische Trümmer, Septen oder Gas darstellen (Abbildung 3). Farbdoppler kann Hyperämie neben der Abszesshöhle und Abwesenheit von Fluss in ihm zeigen. Sobald der Abszess identifiziert ist, kann Ultraschall verwendet werden, um den Abszess in Echtzeit zu entleeren. Es ermöglicht nicht nur die Visualisierung der Nadel oder des Skalpells, sondern bietet auch ein Mittel, um sicherzustellen, dass die Abszesshöhle ausreichend abgelassen wurde.

Abbildung 3: Odontogener Gesichtsabszess mit anecho-, hyperecho- (Gas) und Isoecho-Material in der Abszesshöhle (eingekreist). Posteriore akustische Verbesserung ist ebenfalls vorhanden. (Mit freundlicher Genehmigung von Michael Blaivas, M.D.)

Lymphadenitis
Ultraschall ist eine nützliche Bildgebungsmodalität bei der Beurteilung von Nackenmassen. (3,6) Es kann zwischen Abszess und zervikaler Lymphadenitis unterschieden werden. Sowohl Graustufen- als auch Power-Doppler-Sonografiefunktionen sind hilfreich bei der Unterscheidung von Halsmassen. Nützliche Graustufenmerkmale umfassen Größe, Form, Echogenität, intranodale Nekrose und Verkalkung. Wichtige Leistungsdoppler-Merkmale umfassen das Vorhandensein eines Gefäßmusters und die Verschiebung der Vaskularität. Neuere Literatur hat die Möglichkeit aufgezeigt, gutartige von metastasierten Lymphknoten zu unterscheiden, indem die Gefäßmuster auf Farb- oder Dopplersonographie beobachtet werden.(7) Normale reaktive Lymphknoten sind im Vergleich zu den umgebenden Strukturen überwiegend echoarm. Lymphadenitis erscheint als echoarme Masse mit hilärer Vaskularität auf Farbdoppler (Abbildung 4), während eine Abszesshöhle keine Strömung aufweist.

Abbildung 4: Farb-Doppler-Sonogramm mit vergrößertem zervikalen Lymphknoten (gelb) mit Vaskularität, die auf eine Lymphadenitis hindeutet (im Farb-Doppler-Fenster mit Rot dargestellt). (Mit freundlicher Genehmigung von Michael Blaivas, M.D.)

VI. Referenzen

1. Blaivas M, Theodoro D, Duggal S.
   Ultraschallgeführte Drainage des Peritonsillarabszesses durch den Notarzt. In: Am J Emerg Med.2003;21:155-158.
2. Lyon M, Blaivas M.
   Intraoraler Ultraschall bei der Diagnose und Behandlung von Verdacht auf Peritonsillarabszess in der Notaufnahme. In: Acad Emerg Med.2005;12:85-88.
3. Ying M, Ahuja A, Bach F, Metreweli C.
   Vaskularität und Graustufen sonographische Merkmale der normalen zervikalen Lymphknoten: Variationen mit Knotengröße. Clin Radiol.2001;56:416-419.
4. Dewitz A.
   Weichteilanwendungen. In: Ma OJ, Mateer J, Hrsg. Notfall Ultraschall. New York: McGraw-Hill, 2003: 385.
5. Promes M.
   Verschiedene Anwendungen. In: Simon B, Snoey E, Hrsg. Ultraschall in der Notfall- und Ambulanzmedizin. St. Louis: Mosby, 1997:250.
6. Peleg M, Heyman Z, Ardekian L, Taicher S.
   Die Verwendung von Ultraschall als diagnostisches Instrument für oberflächliche Gesichtsrauminfektionen. J Oral Maxillofac Surg.1998;56(10): 1129-31; Diskussion 1132.
7. Na D, Lim H, Byun HS, Kim HD, Ko JH, Baek JH.
   Differentialdiagnose der zervikalen Lymphadenopathie: Nützlichkeit der Farb-Doppler-Sonographie. In: Am J Roentgenol.1997;168:1311-1316.