Aktuelle Konzepte bei der Behandlung von Achillessehnenerkrankungen

In Anerkennung der gemeinsamen Darstellung der Achillessehnenerkrankung untersuchen diese Autoren die Literatur und teilen ihre eigenen Erfahrungen mit der konservativen und chirurgischen Behandlung der insertionellen und nicht-insertionellen Achillessehnenerkrankung.

Podologen diagnostizieren und behandeln häufig die Pathologie der Achillessehne in der Öffentlichkeit und bei Sportlern.1 Die Achillessehnenentzündung kann jedoch aufgrund der Vielzahl möglicher Ursachen schwierig zu behandeln sein. Extrinsische und intrinsische Faktoren, die zur Funktionsstörung der Achillessehne beitragen, sind Überbeanspruchung, schlechte Schuhbekleidung, ungünstige Oberflächenbedingungen, Trainingsfehler, Biomechanik und Sehnenmängel.2 Diese Faktoren können zu wiederholten Traumata führen, die zu mikroskopischen Verletzungen mit unzureichender Heilung führen und letztendlich zu weiteren Verletzungen und einer Pathophysiologie der Achillessehne führen.

Wir wissen, dass Achillessehnenerkrankungen häufiger bei älteren Menschen und Männern auftreten.3 Bei Sportlern tritt die Sehnenpathologie häufig auch bei älteren Menschen auf.4 Leider kann die Literatur über Achillessehnenfunktionsstörungen und Terminologie verwirrend und widersprüchlich sein. Begriffe wie Tendinopathie, Peritendinitis, Tenosynovitis, Paratenonitis, Achillodynie, Tendinitis und Tendinose wurden alle mit nicht insertionellen Achillesschmerzen in Verbindung gebracht. Forscher bezeichnen Schmerzen beim Einsetzen der Achillessehne häufig als insertionelle Achillessehnen-Tendinopathie, Tendinose oder Tendinitis.5 Maffulli und Kollegen bezeichneten Tendinopathie als Leistungsstörungen, Schwellungen und Sehnenschmerzen, die die histologischen Befunde von Tendinose und Peritendinitis einschließen sollten.6

Ein anatomisches Verständnis des hinteren Beins und der Wade ist für das Verständnis der Achillessehnenpathologie unerlässlich (siehe „Relevante anatomische Einblicke in die Achillessehnenpathologie“ rechts).

Wesentliche diagnostische Erkenntnisse
Das klinische Erscheinungsbild von Achillessehnenschmerzen unterscheidet sich in der Lokalisation zwischen hinteren Fersenschmerzen am Fußrücken (insertionelle Tendinopathie) und Schmerzen in der Achillessehne (nicht-insertionelle Tendinopathie) am Beinrücken. Patienten mit nicht-insertionaler Tendinose haben Schmerzen im hinteren Bereich der Achillessehne, normalerweise mit einer „Beule“.“ Diese Patienten berichten oft von einer Vorgeschichte eines nicht signifikanten Traumas wie einer Verstauchung, Verdrehung oder „Übertreibung „.“ Der Schmerz schreitet typischerweise im Laufe der Zeit fort, bevor die Patienten eine medizinische Behandlung suchen, und er scheint mit erhöhter Aktivität zu schmerzen oder ist asymptomatisch.

Patienten mit insertionellen Fersenschmerzen haben Schmerzen am hinteren Kalkaneus. Dies schmerzt normalerweise in Schuhen von der Fersenkappe und schmerzt bei Palpation. Körperliche Aktivität verschlimmert diesen Schmerz normalerweise.

Die Anamnese des Patienten liefert nützliche Informationen zur Diagnose einer Achillessehnenentzündung. Das Auftreten von Symptomen, kürzliche oder frühere Verletzungen der Achillessehne und die vorherige Behandlung sind Schlüssel für die Diagnose.14 Patienten in einer frühen Phase klagen über Schmerzen nach anstrengender Aktivität, während sich diejenigen, die während und nach jeder Aktivität über Schmerzen klagen, in einer späteren Phase befinden. Diejenigen in der späteren Phase tolerieren typischerweise keine sportliche Aktivität. Bei der Präsentation ist das häufigste Symptom eines Patienten mit Achillessehnenentzündung der Schmerz. Es ist unerlässlich, den genauen Ort des Schmerzes innerhalb der Sehne zu bestimmen.14 Schmerzen bei der Insertion sind häufig mit einer insertionalen Tendinopathie verbunden, während Schmerzen 2 bis 6 cm proximal der Insertion innerhalb des Wasserscheidenbereichs normalerweise von der Sehne selbst isoliert sind.

Die Palpation einer Knollenmasse mit der Sehne oder an ihrer Insertion weist normalerweise auf eine chronischere Pathologie (Tendinose) hin, während diffuse Ödeme und Erytheme auf einen akuten Beginn hinweisen können (Tendinitis).15

Die Differentialdiagnose kann Fraktur, Bursitis, Ruptur der hinteren Tibia- oder Plantarsehne, neurologische Störungen, Kalkaneusperiostitis, Haglund-Deformität, Morbus Sever, Knochenerkrankungen, Kompartmentsyndrom, Plantarfasziitis, Muskelzerrungen oder andere Weichteilprobleme umfassen. Man muss auch systemische Erkrankungen wie rheumatoide oder entzündliche Arthritis, seronegative Spondyloarthropathien, Reiter-Syndrom, Infektionen, Stoffwechselstörungen und Bindegewebserkrankungen berücksichtigen.6

Was Sie über die Histologie wissen sollten
Auf histopathologischer Ebene können wir die Achillessehnenentzündung in zwei Befunde unterteilen, peritendinöse Veränderungen und intratendinöse Degeneration, die häufig nebeneinander bestehen.16
Wenn es um chronische Achillessehnenerkrankungen geht, umfassen peritendinöse Veränderungen eine Fülle von Fibroblasten und Myofibroblasten mit Bildung von neuem Bindegewebe und Adhäsionen. Åström und Kollegen berichteten über intratendinöse degenerative Veränderungen in den meisten Läsionen, die durch Gefäßproliferation, das Vorhandensein von Fibrinogen, fokale Hyperzellularität und abnormale Faserstruktur in 90 Prozent der Biopsien aus symptomatischen Teilen der Sehne gekennzeichnet waren.3

Was die diagnostische Bildgebung zeigen kann
Man sollte Röntgenaufnahmen machen und besonders auf die lateralen und kalkanealen Axialfilme achten. Enthesopathie oder Verkalkung innerhalb der Sehne bei ihrer Insertion ist häufig vorhanden.Die Ultraschalluntersuchung hat sich als schnelle, genaue und kostengünstige Methode zur Beobachtung intratendinöser Läsionen oder Verdickungen der Achillessehne erwiesen.17 Dies ist jedoch bedienerabhängig und weniger empfindlich als die Magnetresonanztomographie (MRT).18 Flüssigkeit kann in der akuten Umgebung um die Sehne herum vorhanden sein, während chronisch echoarme Bereiche innerhalb der Sehne oder des Paratenons mit fibrösen Störungen, die Adhäsionen darstellen, festgestellt werden können.4

Die Magnetresonanztomographie ist die häufigste und zuverlässigste Bildgebungsmethode zur Untersuchung der Achillessehne. Die MRT ermöglicht nicht nur eine detaillierte dreidimensionale Abbildung anatomischer Strukturen, sondern unterscheidet auch zwischen normalem und abnormalem Gewebe. Die Bildgebung zeigt häufig eine Verdickung der Sehne mit intratendinösen Signalanomalien.18 Zu den Nachteilen der MRT gehören die hohen Kosten und der zeitaufwändige Scanprozess.19

Wichtige Hinweise zur konservativen Behandlung
Die konservative Behandlung der nicht insertionellen Achillessehnenentzündung konzentriert sich zunächst auf die Modifikation von Ruhe und Aktivität. Wenn der Patient starke Schmerzen hat, verwenden Sie einen hohen Wanderschuh als Erstbehandlung, um die Sehne zu beruhigen. Die Patienten tragen den Wanderschuh, bis die anfänglichen Symptome abnehmen oder verschwinden, in der Regel innerhalb von ein bis zwei Wochen. Beginnen Sie gleichzeitig mit nichtsteroidalen Entzündungshemmern (NSAIDs), um bei Beschwerden des Patienten zu helfen. Die Forschung hat gezeigt, dass NSAIDs eine bescheidene Wirkung bei der Behandlung von Tendinose haben, und die Autoren haben vorgeschlagen, dass die Verwendung von NSAIDS aufgrund der histologischen Abwesenheit von Entzündungszellen mit chronischer Tendinose fraglich ist.20-24 Der kurzfristige Nutzen bei der Anwendung von NSAIDs ist höchstwahrscheinlich auf die analgetische Wirkung dieser Medikamente zurückzuführen.25

Die Verwendung von Kortikosteroid-Injektionen ist sehr umstritten. Berichte haben eine Abnahme der Schmerzen und Schwellungen gezeigt, aber eine hohe Komplikationsrate von 82 Prozent, einschließlich akuter Sehnenruptur.5,26-27 Die potenziellen Risiken überwiegen den Nutzen von Kortikosteroid-Injektionen, und der leitende Autor empfiehlt keine Kortikosteroide.28

Die Hauptstütze für die langfristige Linderung der Symptome bei nicht-insertionaler Achillessehnenentzündung ist die Physiotherapie mit exzentrischen Übungen der Achillessehne.29-31 Die mechanische Belastung der Achillessehne mit exzentrischen Übungen erhöht die Dehnung der Sehne im Vergleich zu konzentrischen Übungen. Alfredson und Mitarbeiter führten eine randomisierte Studie durch, in der exzentrische und konzentrische Übungen über ein 12-wöchiges Programm verglichen wurden.32,33 Die Autoren berichteten, dass 82 Prozent der Patienten in der exzentrischen Trainingsgruppe nach 12 Wochen zu normalen Aktivitäten zurückkehrten, verglichen mit nur 36 Prozent in der konzentrischen Trainingsgruppe. Die Patienten hielten die Ergebnisse über einen Zeitraum von 12 Monaten aufrecht.34 sechswöchige Programme mit exzentrischer Dehnung haben ebenfalls Wirksamkeit gezeigt.35-37

Forscher haben auch die extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) zur Behandlung der nicht insertionellen Achillessehnenentzündung mit widersprüchlichen Ergebnissen beschrieben.38,39 Der leitende Autor hat keine direkte Erfahrung mit dieser Behandlungsmodalität.

Plättchenreiches Plasma (PRP) wurde in den letzten Jahren zur Behandlung einer Vielzahl von orthopädischen Pathologien mit einer signifikanten Verbesserung der Symptome eingesetzt, wenn Kliniker PRP in der Sehnentherapie eingesetzt haben.40-43 Leider haben Forscher nicht über dieselben Ergebnisse bei der Verwendung von PRP bei Achillessehnenerkrankungen berichtet.40,44 De Vos und Kollegen führten eine randomisierte doppelblinde, placebokontrollierte Studie durch, in der exzentrische Übungen und PRP- oder Kochsalzinjektionen bei Achillessehnenentzündung untersucht wurden.45 Die Studie zeigte keinen Unterschied in der Verbesserung von Schmerzen und Aktivität nach sechs Monaten zwischen den beiden Gruppen. Sadoghi und seine Kollegen kamen kürzlich zu dem Schluss, dass PRP bei akuten Achillessehnenrupturen zu einer erhöhten Heilungskraft beitragen kann.46 Es gibt jedoch keine Hinweise auf einen Nutzen der Anwendung von PRP bei der Behandlung der Achillessehnenentzündung.

Wir bevorzugen eine konservative Behandlung, die aus anfänglicher Ruhe, Aktivitätsmodifikation und gegebenenfalls Mobilisierung von Wanderschuhen besteht. Wir bieten auch NSAIDs an. Nachdem sich die anfänglichen Schmerzen / Beschwerden beruhigt haben, initiieren Sie eine aggressive exzentrische Dehnung der Achillessehne. Tun Sie dies mit einer Nachtschiene, Heimdehnungsübungen und Physiotherapie.

Die anfängliche Behandlung der insertionellen Achillessehnenentzündung ähnelt der nicht-insertionellen Sehnenentzündung. Der Fokus liegt auf Ruhe, Schutz und Schmerzlinderung. Patienten können dies durch Aktivitätsmodifikation, einen Tall Boot Walker und NSAIDs erreichen. Patienten mit insertionalen Fersenschmerzen haben oft Schmerzen mit Belastung des Fußes und des Knöchels. Dorsalflexion am Sprunggelenk verursacht Kompression der Bursa retrocalcaneus und Aufprall der vorderen Achillessehnenfasern.47

Die Biomechanik des Rückfußes und des Knöchels spielt eine Rolle bei der insertionellen Achillessehnenentzündung. Orthesen zur Korrektur von Eversion und Pronation des Rückfußes können von Vorteil sein.48,49 Fersenlifte haben auch Vorteile durch Plantarflexion der Ferse gezeigt, aber wir bevorzugen dies nicht.50 Equinus oder eine enge Fersenkordel ist oft die biomechanische Ursache der Symptome, und ein Fersenlift verkürzt den Muskelsehnenkomplex weiter. Obwohl ein Fersenlift kurzfristige Schmerzlinderung bieten kann, adressiert dies nicht die Ätiologie auf lange Sicht.

Autoren haben gezeigt, dass eine exzentrische Belastung der Achillessehne bei nicht-insertioneller Tendinopathie einen Vorteil bietet, bei insertioneller Tendinopathie jedoch weniger wirksam ist.51,52 Die in diesen beiden Studien gemeldeten Erfolgsraten betrugen jeweils 28 Prozent und 32 Prozent. Der vorgeschlagene Grund für den mangelnden Erfolg war, dass die Dorsiflexion die Bursa retrocalcaneal komprimiert.Jonsson und Kollegen eliminiert Knöchel dorsiflexion in Ihrer Studie und verbessert das Ergebnis der konservativen Behandlung auf 67 Prozent der Fälle.53 Johnson und Alvarez berichteten über eine Immobilisierung in einem Boot Walker für sechs bis acht Wochen, gefolgt von einem Stretching-Regime.54 Sie stellten fest, dass 88 Prozent mit dieser Methode zufrieden waren, obwohl sie nicht unterscheiden konnten, ob die Immobilisierung oder Dehnung am meisten zum Erfolg beitrug. Obwohl ein Risiko besteht, haben Ärzte Kortikosteroide für die insertionelle Achillessehnenentzündung eingesetzt, wobei die Aufmerksamkeit speziell auf die Bursa retrocalcaneal gelenkt wurde. Dieser Ansatz birgt jedoch die Gefahr eines Bruchs der Achillessehne und wir empfehlen ihn nicht.55-58

Adressierung chirurgischer Optionen für die nicht-insertionelle Achillessehnenentzündung
Man sollte die chirurgische Behandlung sowohl der nicht-insertionellen als auch der insertionellen Achillessehnenentzündung für Fälle reservieren, in denen eine erschöpfende konservative Behandlung fehlschlägt. Die nicht-insertionelle chirurgische Reparatur konzentriert sich auf das Debridement aller Tendinosen oder nicht lebensfähigen Sehnen. Die Autoren glauben, dass dieses Debridement das Gefäßeinwachsen und eine Heilungsreaktion auslöst.22,59

Unsere bevorzugte operative Behandlung ist eine offene Technik mit dem Patienten in Bauchlage. Machen Sie einen hinteren medialen Einschnitt über den Bereich der erkrankten Sehne. Sezieren Sie durch den Paratenon mit den medialen und lateralen Hautlappen, die eine Dissektion in voller Dicke ermöglichen. Verwenden Sie eine No-Touch-Technik mit minimalem Rückzug. Identifizieren Sie den Bereich der Achillessehne, der normalerweise bauchig und leicht von der umgebenden Sehne verfärbt ist. Debride die devitalisierte Sehne in Längsrichtung mit zwei konvergierenden halbelliptischen Einschnitten.

Reparieren Sie nach dem Entfernen der gesamten Dicke der erkrankten Sehne die verbleibende Sehne mit Tubularisierung des vorderen Teils der Sehne, gefolgt vom hinteren Teil. Man kann dies entweder mit resorbierbaren oder nicht resorbierbaren Nähten erreichen. Schließen Sie das Unterhautgewebe und die Haut entsprechend und legen Sie die Extremität in eine Gravity Equinus posterior Schiene.
Erfolgsraten mit offenen Verfahren liegen Berichten zufolge zwischen 75 Prozent und 100 Prozent.59-63 Autoren haben empfohlen, dass, wenn man mehr als 50 Prozent der Sehne debridiert, der Chirurg eine Augmentation mit einem Sehnentransfer durchführen sollte.61,62,64 Dies war jedoch nicht unsere Erfahrung.

Dothan und Kollegen haben gute Ergebnisse mit Gastrocnemius-Verlängerung für nicht-insertionelle Achillessehnenentzündung berichtet.65 Komplikationen, die mit dem offenen Verfahren gemeldet wurden, sind keine Seltenheit. Paavola und Mitarbeiter haben eine Gesamtkomplikationsrate von gemeldet 11 Prozent mit einem 3 prozentuale Inzidenz von Wundnekrose, ein 2.5 Prozent Inzidenz von oberflächlichen Infektionen und 1 Prozent Inzidenz von Verletzungen des Nervus suralis.64 Sie berichteten auch von einer Wiederholungsrate von 3 Prozent.

Wichtige chirurgische Behandlung der insertionellen Achillessehnenerkrankung
Die chirurgische Behandlung der insertionellen Achillessehnenerkrankung beinhaltet in der Regel die Entfernung des Fersensporns mit Debridement der Bursa retrocalcaneal und Debridement mit Reparatur / Wiederanbindung der Achillessehne. Forscher haben mehrere Ansätze beschrieben, um dies zu erreichen, einschließlich longitudinaler Sehnenspaltung, medial oder lateral basierter Inzisionen und einer transversalen oder Cincinnati-Inzision.61,66-69 Es scheint keinen signifikanten Vorteil eines Ansatzes gegenüber einem anderen zu geben.

Unser primärer Ansatz besteht darin, den Patienten in einer lateralen Dekubitus-Position zu halten. Machen Sie einen seitlichen Einschnitt zwischen der Achillessehne und dem lateralen hinteren Tuberkel des Kalkaneus. Führen Sie eine Dissektion in voller Dicke unter Verwendung einer No-Touch-Technik des Gewebes durch. Reflektieren Sie die Achillessehne vom lateralen und posterioren Teil des Kalkaneus, wobei Sie der Morphologie des hinteren Fersensporns genau folgen. Lassen Sie die mediale Ausdehnung der Achillessehne intakt. Exzision der Bursa retrocalcaneal. Verwenden Sie eine Sagittalsäge, um den hinteren Fersensporn sowie den hinteren oberen Kalkaneustuberkel oder die dorsale Projektion zu resezieren. Der Winkel des Sägeblatts ist von posterior inferior nach superior anterior und von lateral nach medial. Dies entfernt und dekomprimiert den hinteren Teil des Kalkaneus.

Nachdem Sie diesen Teil des Knochens entfernt haben, glätten Sie alle Knochenkonturen mit einer Raspel. Debride dann den vorderen Teil der Achillessehne, die in der Regel Insertions Reißen hat. Verwenden Sie die intraoperative Fluoroskopie, um zu bestätigen, dass alle Knochenvorsprünge entfernt und geglättet sind. Bringen Sie dann die Achillessehne entweder mit einer resorbierbaren oder nicht resorbierbaren Naht wieder am hinteren Kalkaneus an.

Aus biomechanischen und klinischen Daten haben Autoren berichtet, dass man 50 Prozent der Achillessehne mit einem geringen Risiko eines erneuten Bruchs debridieren kann.68,70 Forscher haben die Wiederanbringung der Achillessehne mit Knochenankern, Schrauben oder transossären Nähten beschrieben.66,68,71-74

Bei einer Achillessehnenentzündung, bei der man mehr als 50 Prozent der Sehne debridiert, sollte man die Achillessehne mit einem benachbarten Sehnentransfer, am häufigsten der Flexor hallucis longus (FHL) Sehne, erweitern. Die FHL-Sehne hat viele Vorteile beim Transfer. Es feuert in der gleichen Gangphase wie die Achillessehne, befindet sich in unmittelbarer Nähe der Achillessehne, hat eine gute Vaskularität und ist der zweitstärkste Plantarflexor.75

DeCarbo und Mitarbeiter beschrieben einen einzigen Schnitt kurze Ernte mit Interferenz Schraubenfixierung.76 Dadurch entfällt die Notwendigkeit einer plantaren medialen Fußinzision. Forscher haben auch die Verwendung von Peroneus brevis Sehne und Flexor digitorum longus Sehne beschrieben, um die Achillessehne zu erweitern, wobei beide Nachteile haben und nicht so ideal sind wie der FHL-Transfer.75,77 Nunley und Kollegen berichteten 96 Prozent Zufriedenheit mit guter Funktion nach sieben Jahren ohne Augmentation.67

Ein Leitfaden zum postoperativen Protokoll
Postoperativ ist das anfängliche Protokoll für die nicht-insertionelle und die insertionelle Reparatur dasselbe. Legen Sie den Patienten 10 Tage lang in einen sperrigen Jones-Kompressionsverband in Gravity Equinus. Entfernen Sie beim ersten postoperativen Besuch die Nähte und legen Sie den Patienten in einen leicht plantarflexierten, nicht belastbaren Gipsverband unter dem Knie.

Bei einem nicht-insertionellen Achillessehnen-Debridement tragen die Patienten den Gipsverband insgesamt drei Wochen lang mit anschließendem Übergang in einen volltragenden Stiefel und Einleitung eines offenen Bewegungsbereichs mit kinetischer Kette. Es gibt eine zusätzliche dreiwöchige Verwendung von Boot Walker und der Patient trägt anschließend eine Knöchelorthese mit formeller Physiotherapie für einen Monat.

Wenn es um das insertionelle Achillessehnen-Debridement mit oder ohne Augmentation geht, tragen die Patienten einen Monat lang den nicht-tragenden Stiefel, wechseln einen Monat lang in einen tragenden Stiefel und verwenden dann eine Knöchelorthese mit Physiotherapie. Längere Perioden von nicht-wiegenden und geschützten Gewichten treten bei umfangreicherem Achillessehnen-Debridement / Reparatur auf.

Zusammenfassend kann man sowohl die nicht-insertionelle als auch die insertionelle Achillessehnenentzündung erfolgreich konservativ behandeln. Wenn die konservative Behandlung keine Schmerzlinderung oder eine funktionelle Rückkehr zur Aktivität bietet, ziehen Sie einen chirurgischen Eingriff in Betracht. Ärzte sollten zwei bis sechs Monate lang konservativ behandelt werden, bevor sie eine chirurgische Behandlung anbieten.

Dr. DeCarbo ist ein von einem Stipendium ausgebildeter Fuß- und Knöchelchirurg in privater Praxis bei der Orthopedic Group in Pittsburgh. Er ist Fakultätsmitglied des Monongahela Valley Foot and Ankle Reconstructive Fellowship in Monongahela, Pa. Dr. DeCarbo ist Fellow des American College of Foot and Ankle Surgeons.Dr. Thun ist Fellow des Monongahela Valley Foot and Ankle Reconstructive Fellowship in Monongahela, Pa. Er ist Mitglied des American College of Foot and Ankle Surgeons.

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