Ambulant erworbene Methicillin-resistente Staphylococcus epidermidis Pyelonephritis bei einem Kind: ein Fallbericht

S. epidermidis verdankt seinen pathogenen Erfolg zwei Hauptmerkmalen: seiner natürlichen Nische auf der menschlichen Haut, die zu einem sofortigen Zugang zu jedem in die Haut eingesetzten oder implantierten Gerät führt, und seiner Fähigkeit, an Biomaterialien zu haften und einen Biofilm zu bilden . Die Organismen haften an einem Prothesenmaterial und bilden dann mehrschichtige Cluster, die in eine Exopolysaccharidmatrix eingebettet werden und so einen Biofilm bilden. Der Biofilm schützt die Organismen vor Phagozytenzellen und reduziert das Eindringen von Antibiotika und scheint somit die Infektion zu erleichtern, indem er diese normalerweise wenig virulenten Organismen vor der Eliminierung durch Wirtsabwehr oder antimikrobielle Therapie schützt .Die Behandlung von S. epidermidis-Infektionen ist im Allgemeinen schwierig, da die Resistenz gegen viele Antibiotika zunimmt. Insbesondere die Anzahl der Stämme, die gegen Methicillin, ein Antibiotikum erster Wahl gegen Staphylokokken, resistent sind, nimmt seit vielen Jahren rapide zu . Etwa 75 bis 90% der Krankenhausisolate von S. epidermidis zeigen weltweit eine Resistenz gegen Methicillin . Zusätzlich zur Methicillinresistenz sind die meisten S. epidermidis-Isolate resistent gegen andere Antibiotika; Die meisten Stämme erwiesen sich als resistent gegen Fluorchinolone und Makrolide, und viele Stämme waren in Nordamerika und Großbritannien resistent gegen Clindamycin und TMP / SMX . Obwohl dies hauptsächlich auf die hohen Antibiotikaresistenzraten bei nosokomialen S. epidermidis-Isolaten zurückzuführen ist, ist ein Behandlungsversagen auch mit der Fähigkeit von S. epidermidis verbunden, Biofilme auf inerten Oberflächen von Medizinprodukten zu bilden, was die Schwierigkeit der Entfernung dieser klebrigen, mehrschichtigen Bakterienaggregate erhöht .

Bei pädiatrischen Harnwegsinfektionen wird S. epidermidis selten isoliert; Tatsächlich fanden wir in einer Überprüfung der englischen Literatur nur sechs gemeldete Fälle (Tabelle 2) . Im Gegensatz zu unserem Fall entwickelten alle sechs gemeldeten Fälle zuerst eine durch S verursachte Pyelonephritis. epidermidis, und keine Präzedenzfall Antibiotika verabreicht worden war. Keiner der Fälle, einschließlich unseres Falles, beinhaltete einen Harnkatheter, und alle waren immunkompetent. Darüber hinaus waren alle bis auf einen der Patienten Präadoleszenten. Es ist bemerkenswert, dass alle Fälle Harnanomalien aufwiesen; vier waren schwere VUR (Grad III und höher), und obwohl die anderen beiden keinen Reflux hatten, hatten sie Blasendivertikel, was zu einer Harnstauung führen kann. Diese früheren Berichte und die Details unseres Falles zeigen, dass eine Harnwegsinfektion durch S verursacht. epidermidis kann bei Personen jeden Alters auftreten, auch bei immunkompetenten Kindern, und alle anfälligen Patienten haben offensichtliche zugrunde liegende Harnwegsanomalien. Obwohl keine detaillierte Beschreibung des Empfindlichkeitsmusters vorgelegt wurde und Methicillin-resistente S. epidermidis in früheren Berichten nicht spezifiziert wurde, werden in solchen Fällen andere Antibiotika als Penicilline und Cephalosporine als notwendig erachtet.

Die Pathogenese von S. epidermidis HWI in zuvor gemeldeten Fällen und unser Fall bleibt unklar. Zahlreiche Studien haben eindeutig gezeigt, dass die Fähigkeit zur Bildung von Biofilmen auf inerten Oberflächen ein typisches Merkmal nosokomialer Infektionen darstellt. Bakterien haften durch unspezifische Faktoren wie Hydrophobie und Oberflächenladung an einer Oberfläche, und auf die anfängliche Adhärenzphase folgt die Akkumulation des Biofilms . Wie oben erwähnt, hatte unser Fall bei der Präsentation keinen Harnkatheter und keine Hinweise auf ein immunologisches Problem. Basierend auf früheren Berichten kann daher eine schwere VUR im Zusammenhang mit erweiterten Harnleitern ein prädisponierender Risikofaktor für eine S. epidermidis-Infektion sein. Darüber hinaus ist es bemerkenswert, dass in unserem Fall S. epidermidis war anfällig für TMP / SMX, obwohl unser Patient zuvor CAP mit TMP / SMX in prophylaktischer Dosis erhalten hatte. Wir wählten jedoch TMP / SMX als antimikrobielle Prophylaxe aus, um Harnwegsinfektionen vorzubeugen, die nicht durch Enterokokken, sondern durch gramnegative Stäbchen verursacht werden, die auch bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen oder schwerer VUR primäre Uropathogene sind. Gemäß diesen Bedingungen, Wir spekulierten, dass das Vorhandensein bilateral erweiterter Harnleiter, die eine anhaltende Harnstauung verursachen, S ermöglichte. epidermidis einen schützenden Biofilm zu erzeugen und seine Haftung an der Schleimhautoberfläche der Harnleiter verbessert. Darüber hinaus ist die wahrscheinlichste Erklärung dafür, warum unser Patient eine Pyelonephritis entwickelte, die durch S. epidermidis verursacht wurde, die unabhängig von der Behandlung mit TMP / SMX anfällig für TMP / SMX ist, wie folgt. Normalerweise haben die einfachen und zusammengesetzten Papillen in der Niere einen Antirefluxmechanismus, der verhindert, dass Urin im Nierenbecken in die Sammelröhrchen gelangt. Einige VURs führen jedoch zu intrarenalem Reflux, und anschließend stimuliert der infizierte Urin eine immunologische und entzündliche Reaktion im Nierenparenchym, die Pyelonephritis verursacht . Da S. epidermidis von einem Biofilm umgeben ist, kann es außerdem der Phagozytose widerstehen und das Eindringen vieler Antibiotika weiter beeinträchtigen. Folglich, obwohl die Organismen in vitro anfällig für TMP / SMX waren, könnte die prophylaktische Wirkung in vivo schwach werden.

Bei der retrospektiven Überprüfung des klinischen Verlaufs unseres Fallberichts haben wir die Hauptfaktoren hervorgehoben, die zum Potenzial für Unter- oder Fehldiagnosen der S. epidermidis-Pyelonephritis beitragen. Obwohl unser Patient keine anderen Symptome als hohes Fieber zeigte und die Urinanalyse per Definition auf Pyurie hinwies, waren die Nitrattestergebnisse negativ und der CRP-Spiegel als Entzündungsmarker im Serum nur geringfügig erhöht. Daher hätten wir Pyelonephritis bei der ersten Präsentation allein aus diesen Untersuchungsergebnissen nicht vermutet. Die Gramfärbung von Urinproben, die aseptisch durch Katheterisierung erhalten wurden, zeigte jedoch signifikant positive grampositive Kokken, was auf die Möglichkeit einer Pyelonephritis hinwies. Daher haben wir uns empirisch entschieden, Antibiotika zu verabreichen. Zwei Tage später waren seine CRP-Spiegel deutlich auf 12,2 mg / dl erhöht, obwohl sein Fieber abgeklungen war und ANCs abnahm. Letztendlich wurde festgestellt, dass eine einzelne S. epidermidis, die aus der aseptisch durch Katheterisierung erhaltenen Urinprobe identifiziert wurde, mit einer Rate von 107 koloniebildenden Einheiten pro Milliliter wuchs. Auf der Grundlage dieser Befunde und des antimikrobiellen Ansprechens der Behandlung bestätigten wir, dass S. epidermidis das Uropathogen war. Glücklicherweise konnten wir die Antibiotika auswählen, die für Methicillin-resistente S. epidermidis geeignet sind. Wenn wir zunächst angenommen hätten, dass das Vorhandensein von S. epidermidis auf eine Probenkontamination zurückzuführen ist, wäre eine geeignete Therapie, einschließlich geeigneter Antibiotika für eine ausreichende Dauer und der anschließenden Operation, nicht vorgesehen gewesen. Darüber hinaus kann eine unangemessene oder unzureichende Antibiotikabehandlung zu Urosepsis oder Nierenschäden geführt haben. Unser Fall zeigt, dass in der ambulanten Praxis opportunistische Erreger wie S. epidermidis das Potenzial haben, unter- oder fehldiagnostiziert zu werden, wodurch das Risiko eines Behandlungsversagens erhöht wird.

Im Hinblick auf Laborbefunde von Pyelonephritis sind Leukozytose, Neutrophilie und erhöhte CRP-Spiegel in der akuten Phase der Pyelonephritis häufig . Dies sind jedoch unspezifische Marker für bakterielle Infektionen, und ihre erhöhten Spiegel beweisen keine akute Pyelonephritis . Obwohl unser Patient bei der zweiten Pyelonephritis erstmals Leukozytose und Neutrophilie zeigte, war sein CRP-Spiegel nicht signifikant erhöht (1,81 mg / dl). Zwei Tage nach der Präsentation war sein CRP-Spiegel jedoch bemerkenswert erhöht (12,2 mg / dl), während sich die klinischen Symptome verbesserten. Einige klinische Studien haben die Bedeutung von Labordaten, einschließlich CRP, für die Diagnose einer akuten Pyelonephritis bei Kindern untersucht (Tabelle 3) . Diese Studien zeigten, dass die CRP-Spiegel ein breites Spektrum aufweisen und selbst bei akuter Pyelonephritis nicht immer erhöht sind. Darüber hinaus wurde gezeigt, dass, obwohl die Spezifität von CRP niedrig war, die Empfindlichkeit relativ hoch war. Auch diese Studien hatten wichtige Einschränkungen. Obwohl bekannt ist, dass der CRP-Spiegel vom Zeitpunkt der Untersuchung beeinflusst wird, wurde der Zeitpunkt der Blutuntersuchungen von Beginn an nicht beschrieben. Wie bei unserem Patienten zu sehen war, konnten niedrige CRP-Spiegel (insbesondere unter 2 mg / dl) eine akute Pyelonephritis nicht ausschließen, und es wurde davon ausgegangen, dass CRP nur einer der prädiktiven, aber schlechten diagnostischen Marker für Pyelonephritis war.