Ambulante Versorgung
Koordination der ambulanten Langzeitversorgung
Die Hauptaufgaben des PTCC für die ambulante Langzeitversorgung eines Lebertransplantatempfängers sind die Prävention der Abstoßung, die Infektionsprophylaxe, die Behandlung von Infektionen, die Behandlung der Nebenwirkungen von Immunsuppressiva, prätransplantationsspezifische Fragen und die Aufklärung des Patienten über Fragen im Zusammenhang mit Aktivitäten des täglichen Lebens.
Akute Abstoßung kann jederzeit nach der Transplantation auftreten. Pharmakologische Mittel werden verwendet, um die immunologische Kaskade zu blockieren, die für die akute Abstoßung verantwortlich ist. Der PTCC sollte mit dem Wirkungsmechanismus, der Dosierung, den Nebenwirkungen, den Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und den Methoden zur Überwachung der Wirksamkeit all dieser Antirejektionsmedikamente vertraut sein. Das PTCC ist eine wichtige Ressource für den kommunalen Gesundheitsdienstleister und den Patienten, um Informationen über diese Medikamente und ihre Wechselwirkungen mit anderen pharmakologischen Wirkstoffen zu erhalten. Der Patient sollte ein klares Verständnis für den potenziellen Schaden haben, den diese Wechselwirkungen verursachen können, und sollte angewiesen werden, sich vor jeder Änderung, Ergänzung oder Streichung von Medikamenten an das PTCC zu wenden.
Infektionen sind eine der häufigsten Todesursachen bei Transplantationspatienten. Studien zeigen, dass bis zu 80% der Transplantationspatienten im ersten Jahr nach der Transplantation ein bis zwei Infektionen haben werden. Infektionen sind 50% bis 60% bakteriell, 20% bis 40% viral und 5% bis 15% pilzartig.6 Die Gewährleistung einer angemessenen Prophylaxe gegen bakterielle Infektionen ist eine wichtige Aufgabe des PTCC. Das PTCC muss sicherstellen, dass vor jedem chirurgischen Eingriff eine Antibiotikaprophylaxe eingeleitet wird, Gallenstudie, oder zahnärztlicher Eingriff.
Die effektivste Methode zur Vorbeugung bakterieller Infektionen ist die Beseitigung der Exposition des Patienten gegenüber bakteriellen Krankheitserregern. Das PTCC kann dieses Ziel unterstützen, indem es den Patienten darüber aufklärt, wie bakterielle Krankheitserreger durch Techniken wie richtiges Händewaschen, persönliche Hygiene und Aufrechterhaltung einer sauberen häuslichen Umgebung vermieden werden können. Die Exposition gegenüber bestimmten Bakterien kann durch Änderung des Lebensstils vermieden werden. Legionellen sind ein gramnegativer Rickettsien-Organismus, der über aerosolisiertes Wasser verbreitet wird. Tabelle 68-11 listet Interventionen auf, die dem Patienten vor der Entlassung beigebracht werden sollten, um das Risiko einer Legionellenexposition zu verringern.
Die Exposition gegenüber Tuberkulose ohne Fortschreiten der Krankheit ist in der Öffentlichkeit weit verbreitet und hat sich in großen städtischen Zentren mit großen Einwandererpopulationen durchgesetzt. Die Erfahrung mit immungeschwächten Personen zeigt, dass die Aktivierung der Krankheit viele Jahre nach der Exposition auftreten kann. Empfänger mit positiven Hauttests und negativen Röntgenaufnahmen des Brustkorbs können von einer Antituberkulosetherapie profitieren. Das PTCC sollte Patienten mit positiven Hauttests identifizieren und sich mit dem entsprechenden Teammitglied über die Notwendigkeit einer Antituberkulosetherapie nach der Transplantation beraten.
Die Prophylaxe gegen Pilzinfektionen kann 6 bis 10 Wochen nach der Transplantation durch intravenöse oder orale Antimykotika (oder beides) erfolgen. Patienten, bei denen ein hohes Risiko für Pilzinfektionen besteht, weisen die in Tabelle 68-12 aufgeführten Merkmale auf. Es ist unbedingt erforderlich, dass das PTCC weiß, wann ein Patient die Pilzprophylaxe abbricht, da das Absetzen der meisten dieser Mittel zu einer plötzlichen Abnahme der Immunsuppressionsniveaus führen und eine Abstoßungsepisode auslösen kann. Tabelle 68-13 listet vorbeugende Maßnahmen auf, die der PTCC dem Empfänger erklären sollte, um eine Infektion mit Kokzidioiden, Aspergillus, Cryptococcus und Histoplasma zu verhindern.
Antivirale Medikamente in oraler und intravenöser Form werden den Empfängern bis zu 100 Tage nach der Transplantation verschrieben, um Infektionen mit dem Cytomegalovirus (CMV), dem Epstein-Barr-Virus (EBV) und dem Herpes-simplex-Virus (HSV) zu verhindern. Die Prophylaxe ist für Patienten mit hohem Risiko für die Entwicklung einer CMV-Infektion umfangreicher. Risikofaktoren für eine CMV-Infektion sind in Tabelle 68-14 aufgeführt. Empfänger, die naïve Windpockeninfektion sind und ausgesetzt sind, sollten angewiesen werden, Varicella-Zoster-Immunglobulin (VZIG) innerhalb von 24 bis 48 Stunden nach der Exposition zu erhalten. VZIG ist in den meisten Notaufnahmen der Gemeinde verfügbar. Das PTCC sollte die Empfänger anweisen, alle Lebendimpfungen zu vermeiden. Die Empfänger sollten auch die Körperflüssigkeiten von kürzlich geimpften Personen, einschließlich Kindern, meiden, da lebende Viren bis zu 3 Monate nach der Impfung in Körperflüssigkeiten ausgeschieden werden können. Kinder erhalten im Allgemeinen Lebendvirusimpfungen im Alter von 2, 4, 6 und 15 Monaten und im Alter von 4 bis 6 Jahren. Lebendvirusimpfungen umfassen Pocken, Gelbfieber, Masern, Mumps, Röteln, Varizellen, orale Polio und die anfängliche Diphtherie-Tetanus-Pertussis-Serie. Sollten Pockenimpfungen für die breite Öffentlichkeit wieder aufgenommen werden, muss der Patient angewiesen werden, diese Impfung sowie den Kontakt mit dem Impfschorf bei neu geimpften Personen zu vermeiden. Es wurden keine Untersuchungen durchgeführt, um die Gefahr zu bestimmen, die ein kürzlich geimpfter Wirt für den Transplantatempfänger darstellt. Der PTCC sollte den Empfänger anweisen, die Impfanforderungen für Kreuzfahrtschiffe und Übersee-Reisepakete zu überprüfen, da diese Anforderungen eine Lebendimpfstoffimpfung umfassen können.Die Hepatitis-B-Prophylaxe mit Hepatitis-B-Immunglobulin (HBIG) und Lamivudin hat sich bei Lebertransplantatempfängern als sicher und wirksam erwiesen. Dieses Regime ist am effektivsten, wenn der Empfänger Hepatitis-B-DNA ist und Hepatitis vor der Transplantation Antigen-negativ ist. Die Prophylaxe sollte während der anhepatischen Phase der Transplantation eingeleitet werden. Die Koordination der HBIG-Verabreichung und die Überwachung der Anti-Hepatitis-B-Oberflächenantigen-Antikörperspiegel und der Hepatitis-B-Oberflächenantigen-Serologie liegen häufig in der Verantwortung des PTCC. Das PTCC muss sicherstellen, dass die prophylaktischen Antikörperzielspiegel erhalten bleiben, und muss auch bei der Behandlung der Nebenwirkungen der intravenösen HBIG-Verabreichung in der Gemeinschaft behilflich sein.Die Protozoenprophylaxe umfasst die Vermeidung von Umweltquellen dieser Erreger und den pharmazeutischen Schutz vor Pneumocystis carinii pneumonia (PCP). Die PCP-Prophylaxe kann aus oralen, intravenösen oder inhalativen Mitteln bestehen, die 1 Jahr nach der Transplantation eingenommen werden. Das PTCC sollte den Empfänger anweisen, Katzenkot, Katzentoiletten und rohes oder ungekochtes Tierfleisch zu meiden, um eine Infektion mit Toxoplasma zu verhindern. Um eine Cryptosporidium-Infektion zu vermeiden, sollte der Empfänger angewiesen werden, nur Wasser aus chlorierten Systemen, destilliertem Wasser in Flaschen oder Wasser zu trinken, das durch Filter geleitet wurde, die Protozoenpathogene herausfiltern können. Berichte über Cryptosporidium-Infektionen bei immungeschwächten Personen aus nicht destilliertem Wasser in Flaschen und öffentlichen Chlorwassersystemen verdienen besondere Aufmerksamkeit und können zukünftige Änderungen der Trinkwasserempfehlungen für den Transplantatempfänger erforderlich machen.
Wenn beim Transplantatempfänger eine Infektion auftritt, muss diese schnell erkannt und behandelt werden. Für das PTCC ist es wichtig zu wissen, wann der Empfänger am anfälligsten für bestimmte Infektionen ist. Die meisten bakteriellen Infektionen, Candida-Infektionen und die Reaktivierung der HSV-Infektion treten innerhalb des ersten Monats nach der Transplantation auf. CMV-Reaktivierung und Aspergillose treten normalerweise in den Wochen 4 bis 10 auf. EBV- und Varicella-Zoster-Infektionen treten in den Monaten 4 bis 6 auf. PCP und Toxoplasmose entwickeln sich auch innerhalb der ersten 6 Monate nach der Transplantation. Rezidivierende Hepatitis B oder C, Kryptokokkenpneumonie und Meningitis können im vierten bis sechsten Monat nach der Transplantation auftreten. Die Inzidenz von Infektionen nimmt 6 bis 12 Monate nach der Transplantation ab, aber wenn sie auftreten, sind sie oft mit Transplantatfunktionsstörungen oder hochdosierter Immunsuppression verbunden.6 Schwere opportunistische Infektionen entwickeln sich selten bei Patienten 1 Jahr nach der Transplantation, aber diese Patienten sind anfällig für häufige ambulant erworbene Infektionen, einschließlich Lungenentzündung durch Streptococcus pneumoniae und Haemophilus influenzae. Jährliche Influenza-Impfstoffe und der Pneumokokken-Impfstoff können ab 1 Jahr nach der Transplantation sicher als Prophylaxe gegen diese Organismen eingesetzt werden. Hepatitis-A- und -B-Impfstoffe sowie Tetanus-Booster sind ebenfalls 1 Jahr nach der Transplantation zulässig.
Intraabdominale Infektionen und Lungenentzündung sind die häufigsten bakteriellen Infektionen in der frühen Zeit nach der Transplantation. Lungenentzündung, Harnwegsinfektionen und virale Syndrome sind häufige Ursachen für spätes Posttransplantationsfieber. Die Möglichkeit resistenter Organismen sollte bei Lebertransplantatempfängern aufgrund ihrer Vorgeschichte mehrerer Antibiotikabehandlungen und häufiger Krankenhausaufenthalte in Betracht gezogen werden. Fieberepisoden über 38 ° C, die länger als 24 Stunden andauern, sollten das PTCC veranlassen, die Untersuchung des Patienten durch einen Arzt fortzusetzen. Tabelle 68-15 listet die klassischen Fieberursachen bei neu entlassenen Patienten auf. Notärzte und kommunale Gesundheitsdienstleister wenden sich häufig an das PTCC, um die Verfahren des Transplantationszentrums für eine Fieberaufarbeitung zu erhalten. Tabelle 68-16 skizziert eine Fieberaufarbeitung, die das PTCC mit dem anfragenden Arzt besprechen kann.Das PTCC ist oft verantwortlich für die Beratung von Patienten über „over-the-counter“ (OTC) Medikamente. Da viele OTC-Medikamente mit Medikamenten interagieren können, die üblicherweise von Transplantatempfängern eingenommen werden, ist es für das PTCC wichtig, den Patienten korrekte und präzise Informationen zu geben. Tabelle 68-17 enthält Beispiele für Patientenanweisungen für die Verwendung von OTC-Medikamenten.7,8
Langfristige Probleme bei der Patientenversorgung werden durch die Nebenwirkungen von Immunsuppressiva, die ursprüngliche Lebererkrankung und die Qualität der Transplantatfunktion verursacht. Die Probleme sind zahlreich und variieren in ihrem Schweregrad von Empfänger zu Empfänger. Die Behandlung dieser Probleme erfordert Kommunikation und Zusammenarbeit zwischen dem Transplantationsteam und den Gesundheitsdienstleistern der Gemeinde. Viele Gemeindemediziner zögern, Beschwerden bei Transplantationspatienten zu behandeln, da ihnen die Erfahrung mit dieser Patientenpopulation fehlt. Das PTCC ist maßgeblich an der Koordinierung dieser Behandlung beteiligt und muss über die Fähigkeit verfügen, Informationen über Patientenprobleme, Behandlungen und Behandlungsergebnisse an Ärzte des Transplantationsteams und kommunale Gesundheitsdienstleister weiterzugeben. Tabelle 68-18 listet häufige Nebenwirkungen der Immunsuppression und andere langfristige Probleme nach der Transplantation auf, die das PTCC bei der Koordinierung der Behandlung des Empfängers berücksichtigen muss.9-15
Für das PTCC ist es wichtig sicherzustellen, dass notwendige Interventionen, die spezifisch für die Prätransplantationskrankheit des Empfängers sind, im Verlauf der langfristigen Posttransplantationsbehandlung berücksichtigt werden. Viele präoperative Krankheitspathologien können die Gesundheit des Lebertransplantats beeinträchtigen und erfordern daher Überwachungsschemata, präventive Interventionen und Behandlungsmodalitäten für die Behandlung dieser Zustände. Tabelle 68-19 beschreibt diese Überlegungen.
Transplantatempfänger weisen höhere Malignitätsraten auf als die breite Öffentlichkeit. Das PTCC ist ein wichtiger Erzieher bei Interventionen, die der Patient durchführen muss, um das Auftreten von Krebs zu überwachen und zu reduzieren. Tabelle 68-20 listet die Risikofaktoren der Patienten für die Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms (HCC) und die Interventionen auf, die das PTCC durchführen sollte, um eine angemessene Tumorüberwachung für Patienten mit hohem Risiko bereitzustellen. Tabelle 68-21 listet Interventionen auf, die dem Patienten beigebracht werden sollten, um das Risiko für die Entwicklung von Krebs zu verringern.
Die schnelle Rückkehr des Patienten in den Alltag hat für das PTCC eine hohe Priorität. Einfache Änderungen im täglichen Verhalten des Patienten können den Unterschied zwischen einer erfüllten und höheren Lebensqualität und einem Leben voller Unannehmlichkeiten und anhaltender Krankheit bedeuten. Tabelle 68-22 listet wichtige Punkte auf, die der PTCC berücksichtigen muss, wenn er Patienten über Fragen im Zusammenhang mit Aktivitäten des täglichen Lebens aufklärt.16-18