Analyse der Head-Up-Tilt-Testantworten bei Patienten mit Synkope und Bluthochdruck | Revista Española de Cardiología

EINFÜHRUNG

Viele Patienten mit Synkope haben auch andere Krankheiten wie Bluthochdruck oder Bluthochdruck. In einer kürzlich durchgeführten Bevölkerungsstudie zur Synkope1, der bisher einzigen Studie dieser Art, war bei 59,8% der Patienten mit Synkope und bei 53,9% der Patienten, deren Ursache für die Synkope vasovagal war, eine Hypertonie vorhanden. Aus der Datenbank der Framingham Heart Study wissen wir auch, dass das Vorhandensein von Bluthochdruck ein unabhängiger Prädiktor für Synkopen ist (Odds Ratio = 1,46; 95% Konfidenzintervall , 1,14-1,88).2

Die häufigste identifizierte Ursache für Synkopen ist in der Tat vasovagal, und der Head-Up-Tilt-Test ist ein Provokationstest, der bei der Diagnose von Synkopen empfohlen wird.3,4 In früheren Studien unserer Gruppe haben wir den Einfluss verschiedener Parameter wie Alter und Geschlecht auf die Ergebnisse des Neigungstests untersucht.5,6 Es wurden jedoch noch keine Studien zum möglichen Einfluss anderer koexistierender Krankheiten bei diesen Patienten durchgeführt. Darüber hinaus haben wir festgestellt, dass einige Patienten, die zum Zeitpunkt des Neigungstests keine Medikamente einnahmen, eine stärkere Reaktion zeigten, wenn der Neigungstest wiederholt wurde, als sie Medikamente einnahmen.7

Ob das Vorliegen anderer Begleiterkrankungen wie Bluthochdruck oder die Behandlung dieser Erkrankungen das Ergebnis diagnostischer Tests bei diesen Patienten beeinflussen kann, ist noch nicht bekannt. Darüber hinaus hat noch keine Studie das Ansprechen auf Neigungstests bei Patienten mit Bluthochdruck analysiert, und die aktuellen Indikationen für die Durchführung dieses Tests erwähnen weder die Bedeutung einer koexistierenden Hypertonie noch deren Behandlung bei der Beurteilung des Ergebnisses des Neigungstests.3,4

Um den Einfluss der Hypertonie auf das Ansprechen auf den Head-Up-Tilt-Test zu bestimmen, führten wir eine prospektive Studie an einer Gruppe von Patienten mit Synkope durch, die sich einem Tilt-Test unterzogen hatten wegen einer vermuteten vasovagalen Ursache ihrer Synkope.

PATIENTEN UND METHODEN

Patientenauswahl

Wir haben prospektiv alle Patienten mit einer klinischen Diagnose einer Synkope mit einer möglichen vasovagalen Ursache, die zwischen Januar 2003 und Oktober 2004 einem bestätigenden Head-up-Tilt-Test unterzogen wurden, an unseren Service überwiesen. Die Patienten wurden gemäß den Protokollen unseres Dienstes und den ethischen Empfehlungen unseres Krankenhauses untersucht.5,6 Die Patienten wurden nach dem Fehlen (Gruppe A) oder Vorhandensein (Gruppe B) einer begleitenden Hypertonie gruppiert.

Neigungstest

Alle Patienten wurden nach einem Fasten über Nacht in einem ruhigen Raum zwischen 9.00 und 14.00 Uhr einem Neigungstest unterzogen. Wir haben bei allen Patienten das sogenannte „italienische Protokoll“ für den Neigungstest verwendet.8 Der Neigungstest wurde als positiv angesehen, wenn der Patient während seiner Leistung eine vasovagale Reaktion hatte und die induzierte Synkope als ähnlich der klinischen Synkope erkannte.

Definitionen

Synkope wurde als plötzlicher Bewusstseinsverlust mit Unfähigkeit zur Aufrechterhaltung der Körperhaltung und mit spontaner Genesung definiert. Eine vasovagale Reaktion während des Tilt-Tests wurde definiert als die Reproduktion einer Synkope, begleitet von Hypotonie, Bradykardie oder beidem (Abnahme des systolischen Blutdrucks >50% und der Herzfrequenz >30% des im Stehen festgestellten Maximalwerts). Der Zeitpunkt der Entwicklung war definiert als die Anzahl der Monate zwischen der ersten Synkopen-Episode und der Durchführung des Neigungstests. Es wurde angenommen, dass der Patient an Bluthochdruck litt, wenn der SBP ≥140 mm Hg oder der diastolische Blutdruck (DBP) ≥90 mm Hg betrug oder wenn der Patient antihypertensive Medikamente einnahm. Basierend auf früheren Daten aus unserer Gruppe teilten wir die vorherige Anzahl von Synkopen-Episoden in 9

Statistische Analyse

Die Ergebnisse wurden mit dem Statistikprogramm SPSS, Version 12.0 (SPSS, Chicago, IL) analysiert. Die qualitativen Variablen wurden nach relativen oder absoluten Häufigkeiten beschrieben; bei kontinuierlichen Variablen erfolgte die Beschreibung nach dem Mittelwert ± Standardabweichung oder dem Median (Interquartilbereich), je nachdem, ob die Variable einer Normalverteilung folgte oder nicht (mit dem Kolmogorov-Smirnov-Test). Der Vergleich der qualitativen Variablen in den Gruppen A und B erfolgte bei Bedarf mit dem χ2-Test oder dem exakten Fisher-Test. Die kontinuierlichen Variablen (quantitativ) wurden für die Gruppen A und B mit dem Student-t-Test verglichen, wenn sie einer Normalverteilung folgten, und mit dem Mann-Whitney-U-Test, wenn die Verteilung nicht normal war. Um mögliche Verwechslungsverzerrungen in den Antworten des Neigungstests zu kontrollieren, führten wir eine logistische Regressionsanalyse durch, bei der die abhängige Variable die Reaktion auf den Neigungstest war und die unabhängigen Variablen das Vorhandensein oder Fehlen von Bluthochdruck, die Anzahl der Synkopen-Episoden (weniger oder mehr als 5 vorherige Episoden, wie kürzlich gezeigt wurde), 9 die Entwicklungszeit, das Geschlecht des Patienten und das Vorhandensein von Diabetes mellitus. Ergebnisse

Die Studie umfasste insgesamt 338 Patienten mit Synkope, von denen 182 (53,8%) Frauen waren. Von den 338 Patienten hatten 243 keine Hypertonie (Gruppe A) und 95 Hypertonie (Gruppe B). Tabelle 1 zeigt die demografischen Merkmale der 2 Gruppen und ihre Unterschiede. Kein Patient in Gruppe A nahm vasoaktive Medikamente ein, und alle Patienten in Gruppe B, die antihypertensive Medikamente einnahmen, nahmen sie an dem Tag ein, an dem der Neigungstest durchgeführt wurde. In der Gruppe B Patienten, 12 (12.6%) nahmen keine antihypertensiven Medikamente ein, 27 (28,4%) nahmen 1 Medikament zur Kontrolle der Hypertonie und 56 (58,9%) nahmen 2 oder mehr Medikamente zur Kontrolle ein. Die von diesen Patienten eingenommenen blutdrucksenkenden Arzneimittel waren: Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer bei 56 Patienten (58, 9%), Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten bei 50 (52, 6%), Diuretika bei 50 (52, 6%), Betablocker bei 36 (37, 8%), Calciumantagonisten bei 38 (40, 0%) und andere Vasodilatatoren bei 10 (10, 5%).

Als wir den Head-up-Tilt-Test durchführten, betrug der mittlere Rückenlage-SBP zu Beginn des Tests 128 ± 12 mm Hg in Gruppe A und 162±14 mm Hg in Gruppe B (P=.0001). Der DBP betrug 76±7 mm Hg in Gruppe A und 97±6 mm Hg in Gruppe B (P=.0001). Kein Patient in Gruppe B hatte ein SBP

Insgesamt 231 Patienten (68,3%) entwickelten während des Tilt-Tests eine vasovagale Synkope. Tabelle 2 zeigt die Ergebnisse der logistischen Regressionsanalyse. Keine unabhängige Variable war signifikant mit einem positiven Neigungstest assoziiert. Der Tilt-Test war bei 168 Patienten aus Gruppe A (69,1%) und bei 63 Patienten aus Gruppe B (66,3%) positiv (P=.6; NS). Der Tilt-Test war während der Basisphase des Protokolls bei 23 Patienten aus Gruppe A (13, 7%) und bei 10 Patienten aus Gruppe B (15, 9%) und während der Nitroglycerinphase bei 145 Patienten aus Gruppe positiv A (86, 3%) und in 53 aus Gruppe B (84, 5%). Es gab keine Unterschiede in der Phase des Auftretens der Reaktion oder in den Prozentsätzen zwischen den 2 Gruppen (P =.673; NS). Der Zeitpunkt des Auftretens der vasovagalen Reaktion wurde ebenfalls analysiert; in der Baseline-Phase trat das Ansprechen in Gruppe A in Minute 14 (Bereich 6-20) und in Gruppe B in Minute 11 (Bereich 8-18) auf (P=.69; NS). In der Nitroglycerinphase trat die vasovagale Reaktion in Gruppe A in Minute 3 (Bereich 3-5) und in Gruppe B in Minute 4 (Bereich 3-5) auf (P =.28; NS).

Die Analyse der Arten positiver Reaktionen auf den Neigungstest ergab weniger Typ-II-Antworten und mehr Typ-III-Antworten in Gruppe B (χ2=11,1; P=.01) (Tabelle 3).

DISKUSSION

Obwohl wir Grund zu der Annahme hatten, dass ein Zusammenhang zwischen dem Vorhandensein von Bluthochdruck oder der Notwendigkeit einer blutdrucksenkenden Medikation und den Ergebnissen von Head-up-Tilt-Tests besteht, bestätigen die Daten aus dieser Serie diesen Zusammenhang nicht. Die Gruppen A und B scheinen 2 verschiedene Populationen zu enthalten, wie aus ihren klinischen Merkmalen hervorgeht. Die bekannten Assoziationen zwischen Bluthochdruck und Alter sowie zwischen Bluthochdruck und Diabetes waren in unserer Studiengruppe vorhanden. Wir stellten jedoch auch andere Unterschiede fest, die noch nicht gemeldet wurden, zwischen Personen mit und ohne Bluthochdruck. In Bezug auf das Geschlecht hatte ein geringerer Prozentsatz der Frauen Synkope und Bluthochdruck (Gruppe A, 57,4% im Vergleich zu Gruppe B, 41,9%; P =.01). Dieser Befund in unserer Studiengruppe kann nicht als endgültig angesehen werden und sollte in zukünftigen Bestätigungsstudien bewertet werden. Frühere Studien unserer Gruppe haben keinen Einfluss von Geschlecht oder Alter auf die Ergebnisse dieser Tests festgestellt.5,6 Die einzige frühere Studie mit Patienten mit Synkope, die ins Krankenhaus eingeliefert wurden, ergab Unterschiede in Bezug auf das Alter in der Darstellung der Synkope; Es wurden jedoch keine Unterschiede zwischen dem Geschlecht (Männer und Frauen) in Bezug auf Bluthochdruck in der Vorgeschichte festgestellt.10 Dennoch war die betroffene Studienpopulation anders als unsere Gruppe und die Ergebnisse sind daher nicht vergleichbar.

Die Entwicklungszeit der Synkopen-Episoden war ebenfalls signifikant unterschiedlich und bei den Patienten mit Hypertonie niedriger (Gruppe A, 36 Monate im Vergleich zu Gruppe B, 12 Monate ; P=.0001). Ob die Einnahme von blutdrucksenkenden Medikamenten mit diesem Unterschied verbunden war, bleibt unbekannt. Da wir keine Hinweise auf diesen Unterschied finden konnten, sollte er in zukünftigen Studien untersucht werden. Die logistische Regressionsanalyse bestätigte, dass keine dieser Variablen unabhängig mit der Reaktion auf den Neigungstest assoziiert war. Dementsprechend schließen wir, dass mit den untersuchten Kontrollvariablen und der aktuellen Stichprobengröße keine Unterschiede in der Reaktion zwischen den Synkopen-Patienten mit und ohne Hypertonie gefunden wurden. Studien mit einer größeren Anzahl von Patienten sollten entworfen werden, um diesen Befund zu bestätigen.

Die Analyse der Ergebnisse des Neigungstests in beiden Gruppen zeigte interessante Ähnlichkeiten. Die 2 Gruppen hatten nicht nur einen ähnlichen Prozentsatz an positiven Antworten (69,1% gegenüber 66,3%; P =.6; NS), aber diese positiven Reaktionen wurden in beiden Phasen des Protokolls auf die gleiche Weise verteilt (13, 7% und 15, 9% in der Basisphase und 86, 3% und 84, 5% während der Nitroglycerinphase in Gruppen A bzw. B; P =.673; NS). Diese Ähnlichkeit im Prozentsatz der positiven Antworten und in den Prozentsätzen in beiden Phasen wurde zuvor nicht beschrieben. Nur 1 Studie untersuchte das Ansprechen auf diesen Test bei Patienten mit Hypertonie nach Unterbrechung der Behandlung, es wurden jedoch keine Vergleiche mit Patienten ohne Hypertonie durchgeführt.11 Vergleiche mit unseren Reihen können daher nicht angestellt werden.Der einzige Unterschied, den wir zwischen den 2 Gruppen fanden, war der höhere Prozentsatz der Patienten mit einer reinen Vasopressorreaktion (Typ III) und der niedrigere Prozentsatz der Patienten mit einer reinen kardioinhibitorischen Reaktion in Gruppe B, wobei die Unterschiede statistisch signifikant waren. Dies kann darauf hindeuten, dass, obwohl der Prozentsatz der Positivität nicht davon abhängt, ob die Patienten Bluthochdruck hatten oder nicht oder ob sie Antihypertensiva einnahmen oder nicht, die Art der induzierten positiven Reaktion durch diese Faktoren beeinflusst werden kann. Bemerkenswerterweise hatten alle Patienten in Gruppe B trotz Einnahme ihrer Medikamente zu Beginn des Tilt-Tests höhere Blutdruckwerte. Somit bleibt der Zweifel, ob die Unterschiede in den Antworten noch bestehen würden, wenn die Patienten mit Bluthochdruck zu Beginn des Tilt-Tests normale Blutdruckwerte gehabt hätten.

Studieneinschränkungen

Obwohl während des Neigungstests bei keinem der Patienten eine posturale Hypotonie beobachtet wurde, kann diese Ätiologie nicht bei allen Patienten ausgeschlossen werden. Der Einfluss der Blutdruckwerte während des Tests bei den Patienten der Gruppe B ist uns nicht bekannt. Da nur 28, 4% der Patienten in Gruppe B nur eine Art von blutdrucksenkendem Medikament einnahmen, war es nicht möglich, die möglichen Unterschiede zwischen den verschiedenen Medikamenten zu analysieren. Die gemeldeten Daten können nicht mit früheren Serien verglichen werden, und wir müssen auf zukünftige Studien mit einer größeren Anzahl von Patienten warten, um die Daten als endgültig zu erkennen. Die Bedeutung der Koexistenz der linksventrikulären Hypertrophie bei Patienten mit Hypertonie wurde in dieser Studie nicht bewertet, und es wird daher notwendig sein, diesen Faktor in zukünftige Studien aufzunehmen.

SCHLUSSFOLGERUNGEN

Der Head-up-Tilt-Test ergab ähnliche Ergebnisse bei Patienten mit Synkope, unabhängig davon, ob sie auch Bluthochdruck hatten oder nicht, mit Ausnahme der Art der gefundenen Reaktion. Mit den eingeschlossenen Studienvariablen wurden keine Unterschiede in der Reaktion zwischen Patienten ohne und mit Hypertonie gefunden.