Auswirkungen von β‐Lactamase‐produzierenden Organismen mit erweitertem Spektrum auf klinische und wirtschaftliche Ergebnisse bei Patienten mit Harnwegsinfektionen
DISKUSSION
Diese übereinstimmende Kohortenanalyse ergab, dass ESBL–EK nachteilige Auswirkungen auf die Ergebnisse von Patienten hat, die mit UTI ins Krankenhaus eingeliefert wurden. Patienten mit ESBL‐EK‐Harnwegsinfektionen hatten eine verminderte anfängliche Antibiotikareaktion und eine erheblich längere Zeit bis zur geeigneten Antibiotikatherapie (48 Stunden länger) als Patienten ohne ESBL-Vergleichsmedikament. Trotz signifikanter Verzögerungen bei der geeigneten Therapie sahen wir keinen zurechenbaren Unterschied im klinischen Ergebnis und Mortalität; Bei ESBL‐EK-Patienten wurden jedoch numerische Trends zu einem erhöhten Risiko beobachtet. Obwohl das klinische Ansprechen weitgehend unverändert war, wurden längere Krankenhausaufenthalte und erhöhte Behandlungskosten von ESBL‐EK-Patienten ertragen.Antimikrobielle Resistenz, ein Hauptfaktor für die Verschiebung einer geeigneten Antibiotikatherapie, ist ein besorgniserregendes Ereignis mit bedeutsamen klinischen Implikationen.16 Bei BSI wurde eine verzögerte geeignete Therapie aufgrund von ESBLs mit einer längeren BEHANDLUNG in Verbindung gebracht LOS, erhöhte Kosten und erhöhte Mortalität. Die klinische Bedeutung der ESBL-Produktion für die Patientenergebnisse bei Harnwegsinfektionen bleibt jedoch unklar. Nach unserem besten Wissen ist dies die erste Matched-Control-Analyse Bewertung der klinischen und wirtschaftlichen Auswirkungen von ESBL speziell bei Harnwegsinfektionen. Wir sahen einen 50% igen Anstieg der medianen LOS (von 4 auf 6 Tage) und der Pflegekosten (zusätzliche 3658 USD pro Patient) in der ESBL‐EK UTI-Kohorte. Obwohl es sich um eine kleine Subpopulation handelte, hatten Patienten mit bakteriämischer Harnwegsinfektion aufgrund von ESBL-EK signifikant längere Krankenhausaufenthalte und erhöhte Behandlungskosten im Vergleich zu Nicht‐ESBL-EK-bakteriämischer Harnwegsinfektion. Diese wirtschaftlichen Ergebnisse stimmen mit Daten aus anderen Untersuchungen überein. Zum Beispiel fand eine übereinstimmende Fall‐Kontroll‐Studie der Infektion (51,5% HWI) aufgrund von ESBL‐produzierenden E coli und K pneumoniae von Lautenbach und Kollegen eine zusätzliche 60-stündige (72 vs 11,5 Stunden, P<0,001) Verzögerung der Zeit für geeignete Antibiotika für Case-Patienten, was zu signifikant längeren LOS (1.8 mal) und erhöhte Krankenhauskosten (2,9 mal). In Bezug auf die Kosten ergab eine übereinstimmende Fall‐Kontroll‐Analyse von ESBL‐EK bei Nicht-UTI einen Anstieg der Kosten um 70% (41.353 USD gegenüber 24.902 USD). Darüber hinaus wurden die erhöhten Kosten in dieser Studie, wie dieser, hauptsächlich durch LOS (zusätzliche 9,7 Tage) und nicht durch die Medikamentenverwendung verursacht, wobei die Antibiotikakosten <2% der gesamten Krankenhauskosten ausmachten. Tumbarello und Kollegen beobachteten bei Patienten mit BSI, die durch ESBL‐produzierende E coli verursacht wurden, einen ungefähren Anstieg der Arbeits- und Krankenhauskosten um 50%.
Ausgehend von diesen Studien untersuchten wir die Bedeutung der ESBL-Produktion für die Krankenhausrückerstattung. Trotz der zusätzlichen Ressourcenauslastung im Gesundheitswesen (50% höher) konnten wir keinen nennenswerten Anstieg (<5%) der medianen Krankenhausrückerstattung feststellen. Da die primären Zahler zwischen den Kohorten vergleichbar waren, kann eine Infektion mit ESBL‐produzierenden Bakterien zu einem potenziellen Einkommensverlust führen, wenn bei der Aufnahme keine optimale Behandlung eingeleitet wird.
Die Risikofaktoren für die Entwicklung von Harnwegsinfektionen aufgrund von ESBL‐EK sind gut definiert. Zwei Scoring-Systeme, ein italienisches und ein Duke-Modell, haben Patienten mit erhöhtem Risiko identifiziert, bei der Krankenhauseinweisung ESBL‐produzierende Organismen zu beherbergen. Die Merkmale jedes Modells konzentrieren sich auf etablierte Risikofaktoren für ESBL‐EK UTI. In unserer Studienpopulation waren diese Scoring-Modellmerkmale häufiger bei ESBL-EK-Patienten, was ihre mögliche Anwendung bei Harnwegsinfektionen unterstützt. Aufgrund unseres Studiendesigns (infizierte Kontrollen) und übereinstimmender Kriterien erreichten jedoch nur 2 Merkmale (aktuelle Antibiotika und frühere Krankenhausaufenthalte) statistische Signifikanz als nachweisbare Risikofaktoren in unserer Bevölkerung. Unabhängig davon bieten diese Daten in Verbindung mit der zunehmenden Prävalenz von Harnwegsinfektionen mit ESBL‐produzierenden Bakterien eine Rechtfertigung und Befürwortung für die empirische Verwendung von ESBL‐aktiven Antibiotika (dh Carbapeneme) bei bestimmten Personen mit hohem Risiko, insbesondere bei Patienten mit einer Vorgeschichte von ESBL oder solche mit mehreren Risikofaktoren, die in unserer Studie identifiziert wurden, sowie andere (vorheriger Krankenhausaufenthalt, kürzliche Antibiotikaexposition). Wichtig ist, dass eine aggressive Deeskalationsstrategie angewendet wird, um Kollateralschäden für Patienten mit Nicht‐ESBL-Infektionen zu mildern. Darüber hinaus Die Verwendung von oralen Therapien über die Fluorchinolone und Trimethoprim‐Sulfamethoxazol, wie Fosfomycin und Nitrofurantoin, gekoppelt mit koordinierten Übergängen der Pflege, kann die Nachfrage nach intravenösem Zugang bei Patienten lindern, die auf die Entlassung vorbereitet sind.
Diese Studie ist nicht ohne Einschränkungen. Da nur ein bestimmter Zeitraum untersucht wurde, sind wir nicht in der Lage, die Auswirkungen früherer UTI-Episoden auf die aktuelle Aufnahme zu bestimmen. Obwohl sich der Charlson-Komorbiditäts-Score zwischen den 2 Patientenkohorten nicht signifikant unterschied, hatten ESBL‐EK-Patienten eher mehrere demografische Merkmale (dh Diabetes mellitus, wiederkehrende Harnwegsinfektionen, frühere Krankenhausaufenthalte und kürzliche Antibiotikaexposition), die in der ESBL-Population zu erwarten sind. Obwohl diese Unterschiede wie erwartet beobachtet wurden, glauben wir, dass der Treiber für eine längere Behandlung und erhöhte Behandlungskosten von einer unangemessenen anfänglichen Antibiotikatherapie herrührt, wie das anfängliche klinische Versagen bei ESBL‐EK-Patienten zeigt. Es sollte auch beachtet werden, dass wir Antibiotika auf der Grundlage der Laborkriterien für die Anfälligkeit als angemessen definiert haben, da solche Mittel, die eine hohe Konzentration im Harntrakt aufweisen (dh Fluorchinolone), trotz dieser Labordefinitionen wirksam sein können. Zum Beispiel erhielten 10 unserer ESBL‐EK-Patienten nie geeignete Antibiotika (3 Fluorchinolone, 7 Noncarbapenem -Lactame), wie durch laborbasierte Empfindlichkeitstests definiert, von denen 8 klinischen Erfolg hatten. Frühere Studien haben eine Diskrepanz zwischen phänotypischen ESBL‐bezogenen Resistenzprofilen und Ergebnissen gezeigt.Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die jüngste Zunahme der Antibiotikaresistenz die Behandlung von Krankenhauspatienten vor anhaltende Herausforderungen stellt, da geeignete Behandlungsmöglichkeiten äußerst begrenzt sind. Unsere Ergebnisse stärken das Konsortium von Daten, die besagen, dass antimikrobielle Resistenz die Patientenergebnisse ungünstig beeinflusst. ESBL-EK bei Harnwegsinfektionen ist mit hohen Versagensraten der anfänglichen Antibiotikatherapie, längerem LOS und erhöhten Behandlungskosten verbunden. Darüber hinaus werden die zusätzlichen Kosten im Zusammenhang mit Harnwegsinfektionen aufgrund von ESBL‐EK bei der Krankenhausrückerstattung nicht berücksichtigt, wie ein Nettoverlust von 3200 USD im Verhältnis zur Erstattung zeigt. Dieser Verlust scheint allein auf das erhöhte LOS zurückzuführen zu sein, da die Antibiotikakosten <1% der Behandlungskosten betrugen. Darüber hinaus könnten diese negativen Folgen in Einrichtungen mit einer höheren Prävalenz von ESBL-Infektionen noch ausgeprägter sein. Ein multidisziplinärer Ansatz (Infektionskontrolle, Mikrobiologie), der diese Daten als Benchmark verwendet, kann den Nachweis, die Behandlung und die Prävention dieser ESBL‐produzierenden Organismen verbessern. Mit einem hohen Grad an Coresistance gegen Noncarbapenem -Lactame und Fluorchinolone, Anbieter sollten Organismen bewusst sein, die ESBL produzieren können, wenn sie eine anfängliche Antibiotikatherapie in Hochrisikopopulationen auswählen. Die Früherkennung und rechtzeitige Einleitung einer geeigneten Antibiotikatherapie scheinen von größter Bedeutung zu sein, um die Belastung durch ESBL‐EK bei Patienten zu minimieren, die mit einer Harnwegsinfektion ins Krankenhaus eingeliefert wurden.