Behandlung einer Patientin mit einer einsamen vaskulären Weichteilmasse am Hallux

Eine 62-jährige Frau zeigte eine Hauptbeschwerde über ein Weichteilwachstum an ihrem linken großen Zeh. Sie berichtete, dass die Läsion rot, erhöht und mit Druck blutete. Es gab eine kleine Menge Drainage auf dem Verband, den sie benutzte, um den Fuß in Schuhausrüstung zu schützen. Die Läsion begann nach einer Stichwunde mit einem Stock, als sie im vergangenen Sommer im Garten arbeitete. Die Läsion war mehrere Monate vorhanden und fiel dann ab, als sie im Winter geschlossene Schuhe trug. Der Bereich der Weichteilmasse war mit Ausnahme eines kleinen Bereichs verfärbten Kallus fast verheilt. Allmählich trat die Läsion in den letzten Monaten wieder auf. Die Krankengeschichte des Patienten umfasste Bluthochdruck, Hyperthyreose, Hyperlipidämie, gestörte Nüchternglukose und Sinusitis. Ihre Medikamente enthalten Aspirin, Vitamin D, Östradiol, Hydrochlorothiazid, Levothyroxin, Losartan (Cozaar, Merck) und Simvastatin (Zocor, Merck). Ihre frühere chirurgische Vorgeschichte beinhaltete eine Hysterektomie. Sie bestritt den Konsum von Tabak oder illegalen Drogen und berichtete von seltenem Alkoholkonsum. Die körperliche Untersuchung ergab eine große gestielte Läsion, die sich vom plantaren medialen Aspekt des linken Hallux erstreckte. Die Läsion hatte einen Durchmesser von ungefähr 0,9 cm mit einem Stiel von 0,3 cm. Es war rot, blutete leicht unter Druck und hatte keine Mazeration. Ich entfernte die Läsion mit voller Dicke chirurgische Exzision.

Schlüsselfragen

1. In welchen Patientenpopulationen treten diese Läsionen auf?2. Was sind die möglichen Ursachen?3. Was sind die Differentialdiagnosen?4. Was sind die empfohlenen Behandlungsmodalitäten?

Beantwortung der wichtigsten Diagnosefragen

1. Pyogene Granulome treten häufig bei Kindern, Erwachsenen im Alter von 20 Jahren und schwangeren Frauen auf.2. Die häufigsten Ursachen für pyogenes Granulom sind Trauma und hormonelle Faktoren.3. Differentialdiagnosen für pyogenes Granulom umfassen Angiokeratom, bazilläre Angiomatose, Basalzellkarzinom und knotiges Melanom.4. Die empfohlenen Behandlungsmodalitäten für pyogenes Granulom sind chirurgische Exzision oder Kauterisation mit Silbernitrat in voller Dicke.

Was Sie über pyogenes Granulom wissen sollten

Die pathologische Analyse ergab das Vorhandensein eines pyogenen Granuloms. Pyogene Granulome sind relativ häufige vaskuläre Läsionen, die auf der Haut und der Mundschleimhaut auftreten. Forscher haben gezeigt, dass diese Läsionen auf Reizungen, Traumata oder hormonelle Faktoren zurückzuführen sind.1,2 Die Läsionen treten typischerweise als einzelne rote, feuchte Papeln oder Knötchen auf, die leicht bluten. Pyogene Granulome treten in der Regel plötzlich auf und wachsen im Laufe weniger Wochen schnell. Pyogene Granulome sind auch als lobuläres kapillares Hämangiom, Granulationsgewebe-Hämangiom, eruptives Hämangiom, Granuloma gravidarum und Schwangerschaftstumoren bekannt. Pyogene Granulome werden falsch benannt, da sie weder infektiös noch granulomatös sind. Die Autoren haben vorgeschlagen, dass der am besten geeignete Name für dieses Neoplasma das lobuläre kapillare Hämangiom ist, da die Läsionen aus lobulären Ansammlungen von Kapillaren in einem dichten Stroma bestehen, begleitet von einem entzündlichen Infiltrat.3 Pyogene Granulome treten am häufigsten als einzelne Papeln oder Knötchen mit einer glänzenden oder feuchten roten Oberfläche auf, die unter Druck leicht blutet. Die Läsionen entwickeln sich häufig schnell im Laufe weniger Wochen. Die Größe der Läsionen variiert von einigen Millimetern bis zu einigen Zentimetern. Einige Läsionen können gestielt und ziemlich groß sein. Die Läsionen können eine geringe Drainage aufweisen, die zu Mazeration und Krustenbildung der umgebenden normalen Weichteile führt. Ältere Läsionen entwickeln häufig eine ulzerierte Oberfläche oder Nekrosebereiche. Auflösende Läsionen als weiche, fibröse Papeln. Die Läsionen treten an verschiedenen Stellen auf, einschließlich Kopf, Hals, Mundschleimhaut und traumaanfälligen Bereichen, einschließlich Ziffern und Plantarfuß. Die Autoren berichteten über verschiedene Varianten des pyogenen Granuloms, einschließlich disseminiertem pyogenem Granulom, pyogenem Granulom mit Satellitose, intravenösem pyogenem Granulom, subkutanem pyogenem Granulom, eruptivem pyogenem Granulom und medikamenteninduziertem Granulom.4-9

Aktuelle Erkenntnisse zur Ätiologie, Pathophysiologie und Epidemiologie

Ein pyogenes Granulom entsteht häufig sekundär zu niedriggradigen lokalen Reizungen und /oder traumatischen Verletzungen. Hormonelle Faktoren spielen auch eine Rolle bei pyogenem Granulom, das häufig während der Schwangerschaft auftritt, und seltener bei oralen Kontrazeptiva. Die proliferative Wirkung von Östrogenen trägt theoretisch zur Entwicklung dieser Läsionen bei.10 Zusätzlich zu Trauma und hormonellen Faktoren haben Forscher mehrere andere auslösende Faktoren für die Entwicklung von pyogenem Granulom berichtet, einschließlich Pulsfarbstofflaser, systemische und topische Retinoide, antiretrovirale Medikamente, Chemotherapie, Erythropoietin und antirheumatologische medikamentöse Therapie.11-22 Die spezifische Pathophysiologie für die Entwicklung des pyogenen Granuloms ist unbekannt. Trotz seines Namens haben pyogene Granulome keine infektiöse Ätiologie. Es ist wenig bekannt, ob pyogene Granulome ein reaktiver Prozess oder ein Tumor sind. Studien haben gezeigt, dass Viren, arteriovenöse Missbildungen, abnormale Produktion von angiogenen Wachstumsfaktoren und zytogene Anomalien eine Rolle bei der Entwicklung von pyogenem Granulom spielen.23-27Godfraind und Kollegen zeigten, dass ein pyogenes Granulom eher ein reaktiver Prozess ist, der aus einer Gewebeverletzung resultiert, gefolgt von einer beeinträchtigten Wundheilungsreaktion, bei der das Gefäßwachstum aus Tyrosin-Kinase-Rezeptoren und dem Stickoxid-Weg resultiert.27 Weitere spezifische ätiologische Faktoren, die bei der Entwicklung eines pyogenen Granuloms eine Rolle spielen, sind die Tumorentstehung infolge einer Überproduktion der Transkriptionsfaktoren pATF2 und STAT324 sowie die Angiogenese mit endothelialen Stickoxidsynthasen, CD34- und CD105 / Endoglin-Expression.23,25 Pyogene Granulome sind häufige Hautläsionen, die 0,5 Prozent aller Hautknoten bei Kindern ausmachen und bei bis zu 5 Prozent der Schwangerschaften auftreten.9,28 Bei Kindern gibt es ein 3: 2-Verhältnis von Männern zu Frauen.29 Bei Erwachsenen treten pyogene Granulome jedoch häufiger bei Frauen aufgrund von Schwangerschaftsläsionen auf.29 Pyogene Granulome treten am häufigsten im zweiten Lebensjahrzehnt bei Erwachsenen und im Alter von etwa 6 Jahren bei Kindern auf.30

Ein Leitfaden zur Differentialdiagnose

Differentialdiagnosen für pyogenes Granulom umfassen Angiokeratom, bazilläre Angiomatose, Basalzellkarzinom und knotiges Melanom.31 Angiokeratome sind gutartige kutane Kapillarläsionen, die als kleine rote bis blaue Papeln mit Hyperkeratose auftreten. Diese Läsionen sind typischerweise kleiner, langsamer wachsend und oft multipel im Vergleich zu größeren, schnell wachsenden und solitären pyogenen Granulomen.31 Die bazilläre Angiomatose ist eine vaskuläre proliferative Läsion, die mit einer Bartonella-Infektion einhergeht. Es tritt am häufigsten bei immungeschwächten Personen mit einer Geschichte von HIV-Infektion, Organtransplantation, Leukämie oder Chemotherapie.32 Die bazilläre Angiomatose hat ein identisches Aussehen wie das pyogene Granulom, tritt jedoch tendenziell in größerer Zahl auf. Das Basalzellkarzinom ist eine bösartige Neubildung der Haut, die aus der Basalzellschicht der Epidermis entsteht. Das Basalzellkarzinom ist die häufigste Form von Hautkrebs. Es präsentiert sich typischerweise als perlige Papel mit Teleangiektasien und die Läsionen können ulzeriert werden.31 Das Basalzellkarzinom wächst im Vergleich zum schnellen Wachstum des pyogenen Granuloms langsam. Das noduläre Melanom stellt sich als schnell wachsender roter, schwarzer oder hautfarbener Klumpen dar, der eine glatte, raue oder ulzerierte Oberfläche haben kann.31 Das knotige Melanom ist die aggressivste Art von Melanom mit bösartigen Zellen, die sich nach unten durch die Haut vermehren. Es ist der wichtigste Tumor, der vom pyogenen Granulom unterschieden werden muss.

Was Sie über die Behandlung von pyogenen Granulomen wissen sollten

Wenn es um pyogene Granulome geht, gibt es verschiedene nicht-chirurgische Behandlungsmodalitäten, einschließlich topischer Mittel, chemischer Kauter und intraläsionaler Injektionen. Sowohl die topische Imiquimod-Creme als auch das Alitretinoin-Gel (Panretin, Eisai) sind Berichten zufolge erfolgreiche topische Behandlungen für pyogenes Granulom.33,34 Chemische Kauterisation mit Silbernitrat und topischem Phenol sind Behandlungsoptionen, obwohl bei einer Kauterbehandlung eine Rezidivrate von bis zu 43,5 Prozent aufgetreten ist.29,35,36 Darüber hinaus injizierbare Sklerosierungsmittel, intraläsionale Steroide, intraläsionales Bleomycin und photodynamische Therapie mit intraläsionaler Injektion von 5-Aminolävulinsäure sind Berichten zufolge erfolgreiche Behandlungsmodalitäten für pyogenes Granulom und wiederkehrende Läsionen.37-40 Nach einer retrospektiven Überprüfung der Behandlungsmodalitäten empfahlen Lee und Kollegen die Kauterisation mit Silbernitrat als erste nicht-chirurgische Behandlung für pyogenes Granulom.41 Es gibt verschiedene chirurgische Möglichkeiten zur Behandlung des pyogenen Granuloms. Diese Behandlungen umfassen Rasur, Punsch, Kürettage und Skalpellentfernung. Forscher haben auch gezeigt, dass verschiedene Lasermodalitäten sowie Kryochirurgie erfolgreiche Behandlungsmodalitäten für pyogenes Granulom sind.42,43 Die chirurgische Exzision in voller Dicke hat mit 2,94 Prozent die niedrigste Rezidivrate und ist die empfohlene Behandlungsmethode für kleinere Läsionen in nicht kosmetisch empfindlichen Bereichen.41

Abschließend

Pyogene Granulome sind häufig auftretende, gutartige Hautläsionen, die besser als lobuläres kapillares Hämangiom bezeichnet werden. Die Läsionen entstehen häufig sekundär zu Trauma oder Schwangerschaft. Die empfohlene Behandlung für pyogenes Granulom umfasst Kauterisation mit Silbernitrat und chirurgische Exzision in voller Dicke. Dr. Hoffman ist in einer Privatpraxis in Boulder, Colorado.Referenzen1. Jafarzadeh H, Sanatkhani M, Mohtasham N. Orales pyogenes Granulom: eine Überprüfung. In: J Oral Sci. 2006;48(4): 167–75.2. Freiberg IW, Eisen AZ, Wolff K, et al. Fitzpatricks Dermatologie in der Allgemeinmedizin, sechste Ausgabe. McGraw-Hill, New York, 2003. 3. Mills S, Cooper P, Fechner R. Lobuläres kapillares Hämangiom: die zugrunde liegende Läsion des pyogenen Granuloms. Bin J Surg Pathol. 1980;4(5):471-479.4. Strohal R, Gillitzer R, Zonzits E, Stingl G. Lokalisiertes vs. generalisiertes pyogenes Granulom. Eine klinisch-pathologische Studie. Arch Dermatol. 1991;127(6):856-61.5. 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