Behandlungsmöglichkeiten für vestibuläre Migräne

Jüngste Studien berichten, dass etwa zwei Drittel der Patienten mit Schwindel oder Schwindel wegen ihrer Symptome einen Arzt aufsuchen, aber VM wurde nur bei 20% aller Patienten diagnostiziert.10 Interessanterweise erreichen Kliniker in der klinischen Routinepraxis mehrere unterschiedliche Interpretationen des Symptomkomplexes von Kopfschmerzen und Schwindel, und diese Interpretationen sind oft von der Realität abhängig. Es wurde berichtet, dass Neurologen bei 82% der Patienten mit dieser Konstellation VM diagnostizierten, während nur 64,5% der Hals-Nasen-Ohren-Ärzte diese Diagnose stellten.10

Spezifische Studien, die sich insbesondere mit der Behandlung von Migräne befassen, sind selten und die meisten Behandlungsrichtlinien werden aus klinischen Studien zu Migräne mit und ohne Aura extrapoliert. Diese Übersicht fasst die verfügbaren Daten zur spezifischen Behandlung von VM zusammen.

Methoden
Im August 2015 wurde eine Medline-Suche mit dem Suchbegriff „vestibuläre Migräne“ durchgeführt. Die Suche ergab 152 Publikationen, von denen drei klinische Studien waren. Der Begriff „Vestibulär UND Migräne“ führte zu 483 Medline-Treffern, von denen 21 klinische Studien und 125 markierte Übersichtsartikel waren. Dreiundzwanzig Publikationen bezogen sich auf die spezifische Behandlung von VM.

Aufgrund der jüngsten Entwicklung der konsensdiagnostischen Kriterien ist die Interpretation dieser verfügbaren Daten in der Literatur schwierig. Es ist zu berücksichtigen, dass die Patienten, die in einige der Studien aufgenommen wurden, die neuen diagnostischen Kriterien für VM nicht erfüllen würden. Darüber hinaus verwendeten einige Studien insgesamt eine andere Terminologie. Die häufigsten Diagnosen für die Kombination von Migräne und vestibulären Symptomen waren Migräne, Schwindel, benigner paroxysmaler Schwindel (im Kindesalter), Migräne-assoziierte Gleichgewichtsstörung und Migräne-assoziierter Schwindel neben VM.5

Vestibuläre Migräne
In den oben genannten diagnostischen Kriterien ist VM definiert als Episoden vestibulärer Symptome mittlerer oder schwerer Intensität, die zwischen 5 Minuten und 72 Stunden anhalten, von denen mindestens 50% mit Migräne assoziiert sind Kopfschmerzen, Photophobie, Phonophobie und / oder visuelle Aura bei Patienten mit einer aktuellen oder früheren Migräne ohne Aura oder Migräne mit Aura (MwA).

Ungefähr 30% aller VM-Attacken gehen nicht mit Kopfschmerzen einher.11-13 In Bezug auf die Dauer der Anfälle widersprechen einige Studien teilweise den diagnostischen Kriterien, die von einigen Sekunden (10% der Patienten) bis zu einigen Minuten (30%), einigen Stunden (30%) und sogar bis zu einigen Tagen (30%) variieren können.5,11,12,14 Nur 10-30% der Patienten berichten von vestibulären Symptomen mit einer Dauer zwischen 5 und 60 Minuten.5,13 In Bezug auf die Merkmale des Schwindels ergab eine bevölkerungsbezogene Umfrage, dass spontaner rotatorischer Schwindel (67%) das häufigste vestibuläre Symptom ist, gefolgt von Positionsschwindel (24%).15 Der Schwindel selbst kann durchaus den Charakter innerhalb des Angriffs ändern, zum Beispiel kann sich ein anfänglicher spontaner rotatorischer Schwindel in einen positionellen Schwindel oder einen Schwindel vom Typ der Illusion der Bewegung verwandeln.16,17 Patienten beschreiben ferner eine erhöhte Bewegungsempfindlichkeit, insbesondere in Bezug auf Kopfbewegungen und sich schnell bewegende visuelle Objekte.18,19 Während und auch nach einem Anfall können blickinduzierter Nystagmus, sakkadische Verfolgung (meistens vertikal), zentraler Positionsnystagmus und leichter horizontaler oder vertikaler spontaner Nystagmus beobachtet werden.5

In Deutschland durchgeführte Bevölkerungsstudien schätzten die Lebenszeitprävalenz von Migräne und Schwindel auf 7-16%.2,20 Die Lebenszeitprävalenz von VM wurde auf 1% und die Einjahresprävalenz auf 0,9% geschätzt.15 Eine nordamerikanische Umfrage beschrieb das Vorhandensein von Schwindel oder Schwindel bei fast 50% der Patienten mit Migräne während einer schweren Migräneattacke.21 VM kann in jeder Lebensperiode auftreten, obwohl die zeitliche Verzögerung bis zum ersten Auftreten von Migräne häufig ist und zu einer Betonung in späteren Lebensperioden führt.5,11,13,22 Wie bei typischer Migräne sind Frauen häufiger betroffen als Männer, und es wurde ein familiäres Clustering beschrieben.5,12,13,22,23 VM wurde früher als ein Subtyp von MwA angesehen, aber diese Assoziation ist umstritten, da einige Studien einen Zusammenhang zwischen MwA und VM fanden, während andere Patienten mit Migräne ohne Aura beschrieben vestibuläre Symptome mindestens so oft wie MwA-Patienten.5,12–14,24–26 Es scheint, dass bei postmenopausalen Frauen die typischen Migränekopfschmerzen durch isolierte Episoden von Schwindel und / oder Schwindel ersetzt werden können.27

Aus klinischer Sicht ist die klare Unterscheidung von Migräne mit Hirnstammaura (früher Basilar-Migräne genannt) von signifikanter Bedeutung, da Triptane in diesem Zustand kontraindiziert sind. Weniger als 10% der Patienten mit VM erfüllen gleichzeitig die diagnostischen Kriterien für Migräne vom Basilartyp.12,13 Diagnostische Kriterien für Migräne mit Hirnstamm-Aura erfordern mindestens zwei Symptome der Hirnstamm-Aura, einschließlich Dysarthrie, Schwindel, Tinnitus, Hypakusis, Diplopie, Ataxie oder Bewusstseinsverlust, die von einem typischen Migränekopfschmerz begleitet oder gefolgt werden.8

Medizinische Therapie
Akutbehandlung
Es gibt nur zwei randomisierte kontrollierte klinische Studien zur spezifischen Behandlung vestibulärer Symptome bei Migränepatienten mit Triptanen (siehe Tabelle 1).28,29 Eine Studie untersuchte die Wirksamkeit von Rizatriptan in Bezug auf die Schwindelsymptome nur bei der Messung der Reisekrankheit nach einem komplexen vestibulären Stimulus (Rotation außerhalb der vertikalen Achse). Die Studie rekrutierte 25 Migränepatienten (23 Frauen, 31,0 ± 7,8 Jahre) mit oder ohne migränebedingten Schwindel. Fünfzehn Probanden hatten nach einer Vorbehandlung mit Placebo eine vestibulär induzierte Reisekrankheit, und dreizehn von ihnen hatten eine verminderte Reisekrankheit, wenn sie mit Rizatriptan vorbehandelt waren (p <0, 02). Dieser positive Effekt muss relativiert werden, da er nach einer intensiveren provokativen Stimulation nicht beobachtet wurde. Im Hinblick auf den Wirkungsmechanismus schlugen die Autoren vor, dass Rizatriptan, ein Serotonin-Agonist, die serotonergen vestibulär-autonomen Projektionen beeinflussen könnte.29 Eine andere Studie deutete auf einen Nutzen von Zolmitriptan 5 mg bei „Migräne“ hin Schwindel“. Die Erklärungskraft dieser Studie ist jedoch begrenzt, da nur zehn Patienten rekrutiert und nur 17 Anfälle analysiert wurden. Das Ansprechen auf Zolmitriptan betrug 38% (3 von 8 Episoden), während in der Placebogruppe nur bei 22% (2 von 9 Episoden) ein positiver Effekt beobachtet wurde.28

Prophylaktische Behandlung
Zur prophylaktischen Behandlung von VM wurden bisher keine Daten aus doppelblinden, placebokontrollierten Studien veröffentlicht (siehe Tabelle 2). Die meisten therapeutischen Empfehlungen für VM basieren derzeit auf den Richtlinien für Migräne mit und ohne Aura. Dies scheint ein vernünftiger Ansatz zu sein, da eine große retrospektive Kohortenbewertung von 100 Patienten (21-72 Jahre), die eine standardmäßige prophylaktische Migränebehandlung bei VM-Patienten analysierten, über ein positives Ergebnis berichtete.30 Die prophylaktisch behandelten Patienten zeigten eine Abnahme der Dauer, Intensität und Häufigkeit von Schwindel sowie der damit verbundenen Merkmale (p<0,01). Die am häufigsten verwendete Medikamentenklasse in dieser Beobachtungsstudie waren Betablocker, die von 49 Patienten eingenommen wurden (69% unter Metoprolol, mediane Dosis 150 mg; 31% unter Propranolol, mediane Dosis 160 mg). Zweithäufigste Medikamentenklassen waren Antikonvulsiva wie Natriumvalproat (mediane Dosis 600 mg) und Topiramat (mediane Dosis 50 mg) mit jeweils 6 Patienten und Lamotrigin (3 Patienten, mediane Dosis 75 mg). Andere Medikamente waren Pestwurz (4 Patienten, mittlere Dosis 50 mg), Amitriptylin (2 Patienten; 75/100 mg); Flunarizin (1 Patient: 5 mg), Magnesium (3 Patienten; mittlere Dosis 400 mg). Eine zweite retrospektive Studie, in der die prophylaktische Behandlung untersucht wurde, zeigte ebenfalls einen positiven Effekt bei Patienten mit VM.31 Diese Studie berichtete auch über eine Korrelation zwischen der Verbesserung der vestibulären Symptome und der Verbesserung der Kopfschmerzen.

In einer dritten retrospektiven Studie wurden 33 Patienten mit Migräne und rezidivierenden Schwindelanfällen untersucht.32 Bei der Analyse der Schwindelhäufigkeit wurde bei 58% der Patienten eine vollständige Auflösung berichtet (19/33). Eine Reduktion von mehr als 50% wurde bei fast 25% (8/33) beobachtet, und nur 18% der Patienten berichteten über eine Reduktion von weniger als 50% oder kein Ansprechen (5 + 1/33). In einer weiteren kleinen Studie, die speziell die Wirkung von Natriumvalproat auf den vestibulo-okulären Reflex untersuchte, beeinflusste Natriumvalproat weder vestibulo-okuläre Reaktionen noch vestibuläre Beschwerden, war jedoch bei 8 der 12 Patienten wirksam bei der Verringerung von Migräneattacken.33

Eine retrospektive, offene Studie untersuchte die Wirksamkeit von Lamotrigin bei 19 Patienten (13 Frauen). Die monatliche Schwindelanfallshäufigkeit wurde von 18,1 auf 5,4 und die Kopfschmerzhäufigkeit von 8,7 auf 4,4 reduziert, was statistisch nicht signifikant war. Es scheint, dass Lamotrigin bei vestibulären Symptomen wirksamer ist als bei Kopfschmerzen.34 Dies ist besonders interessant, da zuvor gezeigt wurde, dass Lamotrigin bei Aura wirksamer ist als bei Migränekopfschmerzen.35

Kalziumkanalblocker scheinen eine vernünftige Behandlungsoption bei VM zu sein, da sie häufig bei Migräne und Schwindel eingesetzt werden. In einer retrospektiven, einzelzentrischen, offenen Studie wurde Cinnarizin auf seine Auswirkungen auf VM und Migräne im Zusammenhang mit Schwindel getestet.36 Die Studie umfasste 24 Patienten (23 Frauen) mit VM und 16 (12 Frauen) mit Migräne vom Basilartyp. Es wurde eine signifikante Reduktion der mittleren Schwindelfrequenz sowie der mittleren Kopfschmerzfrequenz, -dauer und -intensität beobachtet (p < 0,001).

Für den Calciumkanalantagonisten Flunarizin gibt es eine randomisierte kontrollierte Studie zur Bewertung der Wirksamkeit von Flunarizin 10 mg bei 48 „Migräne-Schwindel“ -Patienten im Vergleich zur Standardversorgung mit regelmäßigen vestibulären Übungen und symptomatischer Anwendung Betahistin 16 mg, dreimal täglich (TDS) für 2 Tage und Paracetamol 1 g nach Bedarf (PRN).37 Flunarizin führte zu einer Verringerung der Schwindelhäufigkeit (p=0,010) und des Schweregrads (p=0,046). Im Gegensatz dazu waren die Kopfschmerzen (Schweregrad und Häufigkeit) nicht signifikant reduziert.

In zwei großen offenen Post-Marketing-Studien wurde berichtet, dass Flunarizin bei Migräne (im Vergleich zu Propranolol) und Schwindel (im Vergleich zu Betahistin) wirksam ist.38,39 Die Ergebnisse dieser großen Kohorten können nicht direkt mit dem Ansprechen auf VM in Verbindung gebracht werden, da beide Studien die beiden Symptome unabhängig voneinander bewerteten. Eine vierte Analyse dieses Mittels bewertete die Wirksamkeit von Flunarizin und Propranolol bei VM und stellte fest, dass beide Arzneimittel vergleichbar wirksam waren. Während 68% der Patienten auf Flunarizin ansprachen (p<0.001) eine Verbesserung der Symptome wurde bei 73% der Patienten unter Propranolol beobachtet (p<0,001).40

Eine kürzlich durchgeführte prospektive, randomisierte, kontrollierte aktive Vergleichsstudie untersuchte die Wirksamkeit von Venlafaxin und Propranolol zur Prophylaxe von VM bei 64 Patienten.41 Endpunkte waren das „Diziness Handicap Inventory“, der „Vertigo Severity Score“ und die Anzahl der Schwindelanfälle. Nach 4 Monaten zeigten alle Endpunkte eine signifikante Verbesserung und die Behandlungseffekte waren in beiden Gruppen ähnlich (p>0, 05). Zusätzlich wurde ein „Beck Depression Inventory“ -Test durchgeführt, der sich nur im Venlafaxin-Arm der Studie verbesserte.Selbst für Medikamente, die nicht speziell bei Migräne mit oder ohne Aura getestet wurden oder bei denen zuvor gezeigt wurde, dass sie unter diesen Bedingungen unwirksam sind, liegen positive Daten zur Behandlung von VM vor; Zu diesen Medikamenten gehören Benzodiazepine, Pizotifen, Dothiepin, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) und Acetazolamid.32 Die Daten reichen jedoch nicht aus, um therapeutische Empfehlungen für eines dieser Arzneimittel abzuleiten. Darüber hinaus wurden diese Studien vor der aktuellen Definition von VM durchgeführt und inkonstante Kriterien wurden studienübergreifend verwendet. Hoffentlich wird diese Mehrdeutigkeit in zukünftigen Studien nicht mehr auftreten, und die jüngsten konsensdiagnostischen Kriterien werden wahrscheinlich zu vergleichbareren und qualitativ hochwertigeren Studien führen.

Nichtmedizinische Behandlungsmöglichkeiten
Eine australische Studie untersuchte die Wirkung eines strukturierten neunwöchigen vestibulären Rehabilitationsprogramms als Ergänzung zu Medikamenten oder als eigenständige Behandlung.42 Sechsunddreißig Patienten mit täglichen vestibulären Symptomen (VM 20, vestibuläre Beeinträchtigung 16) nahmen während eines Zeitraums von sechs Monaten an fünf Therapieterminen teil. Obwohl beide Gruppen von einem unterschiedlichen Grad der Beeinträchtigung ausgingen, profitierten sie vergleichbar von dieser Intervention. Es wurde nicht festgestellt, dass sich die Wirkung zwischen verschiedenen Medikationsregimen unterscheidet, was die Autoren zu dem Schluss führte, dass die Rehabilitationstherapie bei VM unabhängig von der verwendeten medizinischen prophylaktischen Therapie wirksam sein kann.

Es gibt nur sehr begrenzte Daten über die Wirkung von Verhaltenstherapien und Modifikationen auf VM. Eine Studie untersuchte die Einstellung von Koffein bei 34 Patienten.43 Ungefähr 14% der Patienten berichteten von einer Verbesserung ihrer Symptome. Um dies zu relativieren, reduzierte Topiramat die Symptome bei 25% und Nortriptylin bei fast 50% der Patienten.

Behandlungsempfehlungen und Schlussfolgerungen
Aufgrund des Mangels an qualitativ hochwertigen Studien in diesem Zustand ähneln die Behandlungsempfehlungen für VM derzeit denen für Migräne mit oder ohne Aura. Einige der folgenden Behandlungsempfehlungen basieren auf den Erfahrungen der Autoren.Die verfügbare Literatur schlägt Zolmitriptan (5 mg) als erste Wahl akute Therapie für VM vor. Rizatriptan kann auch verwendet werden, und es ist wahrscheinlich, dass die anderen Triptane genauso wirksam sind. Patienten mit Übelkeit und / oder Erbrechen können mehr von nicht-oralen Anwendungen (d. H. Nasenspray oder subkutane Injektionen) profitieren. Wenn Triptane nicht geeignet sind, kann eine symptomatische Therapie mit nichtsteroidalen entzündungshemmenden Arzneimitteln, Acetylsalicylsäure, Metoclopramid oder Dimenhydrinat eine weitere Option sein, zumal die letzten drei in intravenösen Formulierungen erhältlich sind (Acetylsalicylsäure 1000 mg, Metoclopramid 10 mg oder Dimenhydrinat 62,5 mg). Triptane sollten nicht bei Patienten angewendet werden, die die Kriterien für VM und Migräne mit Hirnstammaura erfüllen.

Die Daten zu prophylaktischen Medikamenten gegen Migräne sind nicht robust genug, um von den Leitlinien für die Behandlung von Migräne mit oder ohne Aura abzuweichen. Die Mittel, die in Betracht gezogen werden können, umfassen Betablocker (Propranolol 80-240 mg, Metoprolol 50-200 mg, Bisoprolol 5-10 mg), Kalziumkanalblocker (Flunarizin 5-10 mg) und Antikonvulsiva (Topiramat 50-100 mg, Natriumvalproat 1000-1500 mg). Bei Patienten mit chronischer Migräne mit vestibulären Symptomen (15 Kopfschmerztage pro Monat, von denen mindestens 8 Migräne sind und länger als 3 Monate andauern) sollten Topiramat oder mindestens zwei Onabotulinumtoxin-Injektionen vom Typ A in Betracht gezogen werden44 zeigt an, dass keine Daten zur Behandlung von VM vorliegen speziell. Wenn Depression mit VM komorbid ist, kann Amitriptylin eine vernünftige Wahl sein. Patienten mit vorherrschendem Schwindel oder Schwindel mit typischer Auradauer und Patienten, die gleichzeitig die Kriterien für eine Hirnstammaura erfüllen, können erfolgreich mit Lamotrigin (25-100 mg) behandelt werden.34

Bisher sind kontrollierte Daten für die Behandlung von VM spärlich; Während einige Daten aus kleinen randomisierten kontrollierten Studien für die Angriffsbehandlung existieren, existieren keine Daten aus qualitativ hochwertigen Studien für die prophylaktischen Regime. Retrospektive Analysen und Open-Label-Studien legen nahe, dass die etablierten Behandlungen für Migräne mit und ohne Aura auch bei VM wirksam sein können. Es bleibt jedoch ungewiss, ob eine dieser Behandlungsmöglichkeiten anderen überlegen ist und ob spezifischere Behandlungsmöglichkeiten bestehen. Eine laufende multizentrische randomisierte placebokontrollierte Studie (Metoprolol 95 mg vs. Placebo) namens PROVEMIGtrial ist derzeit im Gange.