Beurteilung der Obstipation

Diagnostischer Ansatz

Eine gründliche Untersuchung der Obstipation kann aus zwei Gründen angezeigt sein: (1) um eine systemische Erkrankung oder eine strukturelle Störung des Darms auszuschließen oder (2) um den zugrunde liegenden pathophysiologischen Prozess aufzuklären, wenn die Obstipation nicht auf eine einfache Behandlung anspricht.

ERWACHSENE

Geschichte

Die Bewertung beginnt mit der Klärung dessen, was der Patient unter „Verstopfung“ versteht.“ Die Beurteilung umfasst die Art des Stuhlgangs (Größe, Konsistenz, Häufigkeit) und die Dauer der Beschwerde.

Akute Verstopfung ist häufiger mit organischen Erkrankungen verbunden als mit langjähriger Verstopfung. Es ist wichtig zu bestimmen, ob der Patient eine Vorgeschichte oder Anzeichen und Symptome einer neurologischen, endokrinen oder metabolischen Störung hat. Der Patient muss nach „roten Fahnen“ gefragt werden, die auf eine zugrunde liegende gastrointestinale organische Störung hindeuten. Wichtige rote Fahnen sind Bauchschmerzen, Übelkeit, Krämpfe, Erbrechen, Gewichtsverlust, Melena, rektale Blutungen, rektale Schmerzen und Fieber.

Während des ersten Besuchs ist es hilfreich, eine Vorgeschichte der Arbeits-, Ess- und Stuhlgewohnheiten des Patienten zu erhalten. Es sollten Fragen zur Ballaststoffaufnahme, zur körperlichen Aktivität und zur Verwendung von Medikamenten gestellt werden, einschließlich rezeptfreier Mittel (z. B. Abführmittel, Vitamine, Wismutverbindungen). Die Perspektive und die Bedenken des Patienten sollten hervorgerufen werden, und es sollte eine sorgfältige psychosoziale Anamnese eingeholt werden, wobei Depressionen, Angstzuständen und Stressbewältigung besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden sollte.

Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung zielt darauf ab, die zugrunde liegenden Ursachen für Verstopfung zu identifizieren. Das Gewicht des Patienten wird aufgezeichnet und der allgemeine Ernährungszustand notiert. Die Haut des Patienten wird auf Blässe und Anzeichen einer Hypothyreose (z. B. verminderte Körperbehaarung, Hauttrockenheit, festes Ödem) untersucht, und der Bauch wird auf Schwellungen, Dehnungen, Druckempfindlichkeit und hohe oder fehlende Darmgeräusche untersucht. Die rektale Untersuchung umfasst eine sorgfältige Untersuchung und Palpation auf Massen, Anal- und Perianalfissuren, Entzündungen und harten Stuhl in der Ampulle. Die Farbe und Konsistenz des Stuhls sollte beachtet werden.

Eine fokussierte neurologische Untersuchung sollte durchgeführt werden, um nach fokalen Defiziten und einer verzögerten Entspannungsphase des tiefen Sehnenreflexes (Hinweis auf Hypothyreose) zu suchen. Der Patient sollte auch auf Anzeichen von Depressionen, Angstzuständen und Somatisierung untersucht werden.

Diagnostische Studien

Laboruntersuchungen und kolorektale Bildgebung sind angebracht, wenn Verstopfung persistent ist und nicht auf eine konservative Behandlung anspricht oder wenn eine bestimmte Störung vermutet wird. Labortests können eine vollständige Blutzellzahl und Schilddrüsen-stimulierendes Hormon, Kalzium, Glukose, Kalium und Kreatinin-Spiegel umfassen. Der Stuhl sollte auf okkultes Blut getestet werden.

Flexible Sigmoidoskopie und Koloskopie eignen sich hervorragend zur Identifizierung von Läsionen, die den Darm verengen oder verschließen. Koloskopie, wenn leicht verfügbar, ist die Untersuchung der Wahl bei erwachsenen Patienten mit Verstopfung, die Eisenmangelanämie, einen positiven Guajak-Stuhltest oder einen Verwandten ersten Grades mit Darmkrebs haben.18 Eine alternative Untersuchung ist die Bariumeinlauf- und flexible Sigmoidoskopie, eine Kombination, die potenziell diagnostische Merkmale wie Dickdarmdilatation und Strikturen aufzeigen kann19 .

Wenn extrakolonische und mechanische Ursachen der Obstipation durch Laboruntersuchungen und kolorektale Bildgebung ausgeschlossen werden, ist eine vollständige physiologische Bewertung gerechtfertigt. Mögliche Tests umfassen Analmanometrie, Balloninsertion, Defäkographie und Dickdarmtransitstudien.

Die Analmanometrie wird durchgeführt, um den Analsphinkter, den Beckenboden und die damit verbundenen Nerven zu beurteilen. Ein spezieller druckempfindlicher Katheter wird in den Anus eingeführt, um den Ruhe- und Quetschdruck des Schließmuskels zu messen. Ein erhöhter Analsphinkterdruck ist häufig mit einer Funktionsstörung des Beckenbodens verbunden. Der Hauptzweck der anorektalen Manometrie bei chronischer Obstipation besteht jedoch darin, die Morbus Hirschsprung (kongenitales Megakolon) auszuschließen, die in Abwesenheit eines rectoanalen Hemmreflexes vermutet werden sollte.

Die Balloninsertion ist der einfachste und vielleicht physiologischste Test, um die rektale Evakuierung zu demonstrieren. Studien haben gezeigt, dass gesunde Freiwillige den Ballon ausstoßen können, während die meisten Patienten mit Beckenbodenfunktionsstörungen dies nicht können.8,20

Defäkographie und Kolontransitstudien sind besonders nützlich bei Patienten mit hartnäckiger Verstopfung oder Beckenbodenerkrankungen. Die Videodefekographie wurde speziell zur Bewertung von Evakuierungsstörungen wie Rektalprolaps und Rektozele entwickelt.21 Für diese Studie wird das Rektum des Patienten mit verdicktem Barium gefüllt (um die Konsistenz des Stuhls zu simulieren). Der Patient sitzt dann auf einer wassergefüllten Kommode und wird von einer Seitenansicht mit Fluoroskopie untersucht. Ansichten werden mit dem Patienten in Ruhe erhalten, Quetschen, um einen Stuhlgang zu verschieben, und Belasten, um das Rektum zu evakuieren.8

Für Kolontransitstudien werden serielle Röntgenaufnahmen des Abdomens erhalten, nachdem der Patient eine mit röntgenopaken Markern gefüllte Kapsel geschluckt hat. Bei normalen Personen sollten die meisten Marker bis Tag 5 vergehen; Bei einem Patienten mit langsamem Dickdarmtransit sind die Marker im gesamten Dickdarm verstreut. Wenn der Patient eine Beckenauslassobstruktion hat, werden mehr als 20 Prozent der Marker im Rektum gehalten.9,17,18

Ein vorgeschlagener Ansatz zur Bewertung und Behandlung von Verstopfung bei Erwachsenen ist in Abbildung 122 dargestellt .

KINDER

Es gibt eine interessante Dichotomie in der Herangehensweise an Verstopfung bei Kindern: die Differentialdiagnose ist langwierig, aber die Wahrscheinlichkeit einer umfassenden Ausschlussbewertung ist gering.11

Historie

Im Rahmen der vollständigen Auswertung wird eine gründliche Historie empfohlen (Tabelle 5).2 Aufgrund der Symptome kann es möglich sein, die Differentialdiagnose auf eine bestimmte anatomische oder pathophysiologische Störung einzugrenzen (Tabelle 6).7

Verstopfung beginnt häufig mit dem Übergang von Muttermilch zu Formel oder von belasteten Lebensmitteln zu Tischnahrung. Kuhmilch ist der verstopfendste Bestandteil der Ernährung des kleinen Kindes.11 Der Übergang in eine Kindertagesstätte oder eine Ganztagsschule mit dem daraus resultierenden Verlust der Privatsphäre kann zu Verstopfung beitragen.Wenn möglich, sollte die Familie gebeten werden, vor dem Bürobesuch eine fünf- bis siebentägige Symptom- und Diätgeschichte vorzubereiten. Die Häufigkeit und der Charakter des Stuhls sollten zusammen mit Schmerzepisoden aufgezeichnet werden. Das Zurückhalten und Zurückhalten von Stuhl kann auftreten, wenn das Kind versucht, eine schmerzhafte Defäkation zu vermeiden. In einer Studie hatten 23,63 Prozent der Kinder mit Verstopfung und Verschmutzung eine schmerzhafte Defäkation, die vor dem dritten Lebensjahr begann.

Körperliche Untersuchung

Eine vollständige körperliche Untersuchung sollte durchgeführt werden, um nach einer organischen Störung zu suchen (Tabelle 7).2 Funktionelle Verstopfung im Kindesalter ist eine klinische Diagnose, die häufig auf der Grundlage einer typischen Anamnese und einer im Wesentlichen normalen körperlichen Untersuchung gestellt werden kann. Eine Fäkalmasse im suprapubischen Bereich ist bei den meisten Kindern mit Verstopfung nachweisbar.24

Eine externe Untersuchung des Perianalbereichs und mindestens eine digitale rektale Untersuchung sind unerlässlich. Eine Studie25, die die Häufigkeit der digitalen rektalen Untersuchung durch Hausärzte untersuchte, ergab, dass diese Untersuchung bei 77 Prozent der Kinder mit chronischer Verstopfung nicht vor der Überweisung durchgeführt wurde; Bei 54 Prozent dieser Kinder wurde eine fäkale Impaktion festgestellt .

Es ist wichtig, nach Anzeichen einer Wirbelsäulendysraphie zu suchen, wie sensorischen und motorischen Defiziten, Harninkontinenz, fehlendem Kremasterreflex, Pigmentanomalien und Haarbüscheln im Sacrococcygealbereich. Andere rote Fahnen, wie verzögertes Wachstum, sollten den Verdacht auf eine malabsorptive Störung (z. B. Zöliakie, Mukoviszidose) wecken.24

Diagnostische Studien

Bei Kindern mit Verstopfung zeigen die Anamnese und die körperliche Untersuchung in der Regel keine weiteren Probleme. In Ermangelung von roten Fahnen, keine Tests oder Subspezialist Beratung erforderlich ist, bevor die Behandlung eingeleitet wird.24

Funktionelle Verstopfung ist die wahrscheinlichste Diagnose bei älteren Kindern. Bei Kindern unter einem Jahr muss die Möglichkeit einer Hirschsprung-Krankheit in Betracht gezogen werden. Diese Störung, die bei einem von 5.000 Kindern auftritt, wird bei 40 Prozent der betroffenen Kinder im Alter von drei Monaten, bei 61 Prozent im Alter von 12 Monaten und bei 82 Prozent im Alter von vier Jahren diagnostiziert.7

Fäkale okkulte Bluttests werden bei allen Säuglingen mit Verstopfung und bei Kindern jeden Alters empfohlen, die Bauchschmerzen, Gedeihstörungen, intermittierenden Durchfall oder eine Familiengeschichte von Darmkrebs oder Dickdarmpolypen haben. Blutuntersuchungen, die Schilddrüsenfunktionstests, Harnstoffstickstoffmessungen und Elektrolyt-, Kalzium-, Magnesium- oder Bleiwerte umfassen können, sind angezeigt, um einige systemische Störungen auszuschließen, die durch die Ergebnisse der Anamnese und der körperlichen Untersuchung nahegelegt werden können.

Die Klarfilm-Radiographie ist nützlich, um das Vorhandensein einer Stuhlmasse bei einem Kind zu beurteilen, das bei Bauch- und Rektaluntersuchungen nicht kooperativ ist. Bariumeinlauf wird hauptsächlich verwendet, um anatomische Anomalien auszuschließen oder Morbus Hirschsprung und Kolonstrikturen (nekrotisierende Enterokolitis) zu bewerten 11 . Die Magnetresonanztomographie der lumbosakralen Wirbelsäule kann intraspinale Probleme wie Schnur, Tumore und sakrale Agenese aufzeigen.

Die anorektale Manometrie ist indiziert, um den rectoanalen Hemmreflex nachzuweisen und Morbus Hirschsprung auszuschließen. Die rektale Absaugbiopsie kann bei der Diagnose der Hirschsprung-Krankheit wertvoll sein. Es ist nun möglich, Rektalgewebe für Ganglienzellen (bei Morbus Hirschsprung fehlt) und Acetycholinesterase (bei Morbus Hirschsprung erhöht) zu färben. Eine rektale Probe voller Dicke wird vom Chirurgen erhalten, um normale Kolonsegmente zum Zeitpunkt der Umleitung zu dokumentieren Kolostomie für Aganglionose.11

Ein vorgeschlagener Ansatz zur Bewertung und Behandlung von Verstopfung bei Kindern ist in Abbildung 22 dargestellt .