Borrelia burgdorferi einschließlich Lyme-Borreliose

ÜBERBLICK: Was jeder Arzt wissen muss

Sind Sie sicher, dass Ihr Patient Lyme-Borreliose hat? Was sollten Sie erwarten zu finden?

• Die Lyme-Borreliose, die durch die Spirochäten Borrelia burdorferi verursacht wird, kann in drei klinische Stadien unterteilt werden.

• Stadium 1: Das Kennzeichen von Stadium 1 ist das Erythema migrans, der charakteristische kreisförmige, sich langsam ausdehnende Hautausschlag, der als flache oder erhabene, erythematöse Läsion an der Stelle des verursachenden Zeckenbisses beginnt. Grippeähnliche Symptome unterschiedlicher Schwere können mit diesem Stadium in Verbindung gebracht werden. Auch ohne Behandlung klingen diese Symptome in 3-4 Wochen ab. Eine vollständig asymptomatische Infektion tritt nur selten auf (<10%), der Ausschlag kann jedoch übersehen oder die systemischen Symptome falsch zugeordnet werden.

• Stadium 2: Die Verbreitung der Spirochäten von der Stelle der anfänglichen Impfung kann auftreten, insbesondere nach mehreren Bissen infizierter Zecken. Symptome dieses Stadiums können sekundäre Hautläsionen sein, die dem ursprünglichen Zeckenstich ähneln, sowie Unwohlsein, Fieber, Kopfschmerzen und diffuse Schmerzen. Die Organbeteiligung nach der Verbreitung bestimmt, welche Symptome vorherrschen, und kann am häufigsten Herzklopfen (Herz), Gesichtslähmung (peripheres Nervensystem) oder aseptische Meningitis (zentrales Nervensystem) umfassen. Die Beteiligung des Nervensystems wird als Neuroborreliose bezeichnet. Augenbeteiligung mit Konjunktivitis oder Keratitis kann ebenfalls auftreten.

• Stadium 3: Dies ist eine späte Infektion und kann Jahre nach der Erstinfektion auftreten. Das klassische Symptom ist monoartikuläre oder oligoartikuläre Arthritis, insbesondere der großen Beingelenke. Dies ist normalerweise selbstlimitierend, aber chronische Arthritis kann bei 10% der Patienten auftreten. Erkrankungen des zentralen und peripheren Nervensystems (späte Neuroborreliose) sind seltener, können jedoch Stimmungs- und Schlafstörungen sowie Gedächtnisverlust, Parästhesien und radikuläre Schmerzen umfassen.

• Die physikalischen Befunde der Lyme-Borreliose sind je nach Stadium der Erkrankung unterschiedlich. An der Stelle des anfänglichen Zeckenbisses kann eine erythematöse Papel oder Makula vorhanden sein. Das Kennzeichen der frühen Infektion (Stadium 1) ist Erythema migrans, ein langsam expandierender kreisförmiger Hautausschlag, der klassisch ein ‚Bullseye‘ der zentralen Clearing hat, aber nicht immer.

• Die Befunde im Stadium 2 können verstreute sekundäre Hautläsionen umfassen, wenn sich die Spirochäten ausbreiten, diffuse Muskelempfindlichkeit, Fieber und dann organspezifische Befunde: Arrhythmien mit Karditis, Nackensteifigkeit oder Schmerzen, wenn eine aseptische Meningitis vorliegt, Gesichtslähmung oder motorische Radikulopathie als Manifestationen des peripheren Nervensystems und Konjunktivitis oder Keratitis mit Augenbeteiligung.

• Befunde im Stadium 3 werden am häufigsten bei Arthritis des Knies und anderen belastenden großen Gelenken beobachtet. Gelenkflüssigkeit ist häufig vorhanden und entzündlich (siehe Abschnitt Laborbefunde). Selten kann es zu einer subakuten Enzephalopathie (Neuroborreliose) mit Gedächtnisverlust und Stimmungsschwankungen kommen. Ein sehr seltener später Hautbefund ist die diffuse eosinophile Fasziitis, die Sklerodermie nachahmen kann.

• Der Begriff „chronische Lyme-Borreliose“ wurde einer heterogenen Gruppe von Patienten gegeben, die auch nach adäquater Behandlung der Lyme-Borreliose weiterhin unspezifische Symptome von Schwäche, Müdigkeit, Myalgien und neurokognitiven Beschwerden aufweisen.Es gibt keine Daten, die solche Beschwerden überzeugend mit einer anhaltenden Infektion in Verbindung bringen, und längere oder wiederholte Antibiotikatherapien werden nachdrücklich nicht empfohlen.

Wie hat der Patient die Lyme-Borreliose entwickelt? Was war die primäre Quelle, aus der sich die Infektion ausbreitete?

• B. burgdorferi, die Spirochäte, die Lyme-Borreliose verursacht, wird durch den Biss einer infizierten Ixodes-Zecke verbreitet. Die spezifischen Zeckenarten variieren geografisch in den Vereinigten Staaten: I. scapularis im Nordosten und Mittleren Westen und I. pacificus an der Westküste. Infizierte Mäuse und Hirsche sind die primären Reservoirs.

• Infektionen durch Zeckenbisse treten vor allem im Sommer und Herbst auf. Infizierte Zecken müssen 24-36 Stunden lang fressen, um die Spirochäten auf den Menschen zu übertragen, daher begrenzt das Entfernen einer angebrachten Zecke am selben Tag wie eine Exposition das Krankheitsrisiko. Junge Zecken (Nymphenform) sind jedoch sehr klein und können nicht innerhalb von 24 Stunden nach Anheftung identifiziert werden. Das Übertragungsrisiko hängt auch mit der Wahrscheinlichkeit zusammen, dass eine Zecke selbst B. burdorferi beherbergt – dies unterscheidet sich nach Ixodes-Arten und beträgt 15-65% für I. scapularis im Vergleich zu nur 2% für I. pacificus.

• Die Krankheitsprävalenz hat infolge der steigenden Hirschpopulation in der Nähe von von Menschen bewohnten Gebieten stark zugenommen. Das Hauptreservoir im Nordosten ist die Weißfußmaus. Wühlmäuse und Streifenhörnchen können auch den Organismus beherbergen. Die kleinen Larvenformzecken erhalten Spirochesten von diesen Zwischenwirten und infizieren anschließend den Menschen.

• Weißwedelhirsche werden hauptsächlich von erwachsenen Zecken gebissen, und nachdem sie ihre Blutmahlzeit erhalten haben, lösen sich die Zecken ab und legen ihre Eier. Die resultierenden Larvenformen heften sich dann an Nagetiere, die die Spirochäten enthalten, so dass der Infektionszyklus fortgesetzt werden kann. Hirsche sind verantwortlich für die Aufrechterhaltung der zunehmenden großen Population von Zecken, die in der Lage sind, die Spirochäten zu tragen und Menschen zu infizieren.

Welche Personen haben ein höheres Risiko, an Lyme-Borreliose zu erkranken?

• Personen, die in Gebieten der Vereinigten Staaten mit Ixodes-Zecken leben, die B. burgdorferi beherbergen, sind gefährdet. Diese Regionen sind im Großen und Ganzen der Nordosten, der Mittlere Westen und die mittelatlantischen Staaten sowie die Westküste.

• Personen, die im Frühjahr und Sommer Zeit im Freien verbringen, um zu arbeiten oder sich zu erholen, sind einem erhöhten Risiko ausgesetzt.

• Personen, die eine Fütterungszecke nicht innerhalb von 24 Stunden nach der Anheftung identifizieren und entfernen, sind einem größeren Risiko ausgesetzt.

Vorsicht: Es gibt andere Krankheiten, die Lyme-Borreliose nachahmen können:

• Die Differentialdiagnose von Erythema migrans umfasst: Staphylokokken- und Streptokokken-Hautinfektionen, Spinnenbisse und medikamentenbedingter Hautausschlag.

• Lyme-Arthritis muss von bakterieller Arthritis und nicht infektiöser entzündlicher Arthritis unterschieden werden.

• Lyme-eosinophile Fasziitis, eine späte Hauterscheinung, kann Sklerodermie ähneln.Die Lyme-Enzephalopathie muss von anderen Ursachen wie anderen Infektionen, Toxinen, Autoimmunerkrankungen oder Stoffwechselerkrankungen unterschieden werden.

Welche Laborstudien sollten Sie bestellen und was sollten Sie erwarten?

Ergebnisse, die mit der Diagnose übereinstimmen

• Das vollständige Blutbild (CBC) kann eine leichte Leukozytose aufweisen, ist jedoch normalerweise normal.

• Die Erythrozytensedimentationsrate (ESR) ist in etwa der Hälfte der Fälle erhöht (>20-30 mm/ h).

• Es können leicht erhöhte Leberfunktionstests vorliegen.

• Die Gelenkarthrozentese ist mäßig entzündlich mit einer Leukozytenzahl von 25.000 /µl. Routinekulturen sind negativ.

Ergebnisse, die die Diagnose bestätigen

• Die Diagnose basiert sowohl auf klinischen als auch auf Laborbefunden. Es erfordert, dass ein Patient eine Zeckenexposition und entweder ein Erythem migrans hat, das von einem Kliniker identifiziert wurde, ODER eine späte Manifestation der Krankheit SOWIE eine Laborbestätigung, wie unten beschrieben.Es gibt einige Laboratorien, die Tests anbieten, die niemals für die Diagnose verwendet werden sollten, da sie unzuverlässig sind – dazu gehören Lyme-Harn-Antigen und Polymerase-Kettenreaktion (PCR) von ungeeigneten Proben wie Blut und Urin. Das zweistufige serologische Testmodell unten ist der empfohlene Testalgorithmus.

• Die Laborbestätigung der Lyme-Borreliose erfordert serologische Tests auf Antikörper, die spezifisch für B. burgdorferi sind. Der enzymgebundene Immunosorbens-Assay (ELISA) ist die bevorzugte Testmethode, da er empfindlicher und spezifischer ist als indirekte Immunfluoreszenz-Assays (IFA).

• Es wird eine Zwei-Testmethode empfohlen, bei der alle positiven ELISA-Proben dann mit Western Blot getestet werden, da falsch positive ELISA-Tests bei Patienten mit koexistierenden Erkrankungen wie rheumatoider Arthritis, Lupus, Syphilis, rezidivierendem Fieber, Viruserkrankungen und Leptospirose dokumentiert wurden.In diesem Fall sollten akute und rekonvaleszente Seren durch ELISA und Western Blot getestet werden, um einen vierfachen Anstieg des Titers festzustellen.

• Späte ZNS-Manifestationen sind fast immer mit positiven zweistufigen Tests auf Antikörper verbunden, wie oben beschrieben.

• Die Liquor Cerebrospinalis (CSF) kann Pleozytose und erhöhten Proteingehalt aufweisen. In schwierigen Fällen kann eine positive CSF-Polymerase-Kettenreaktion (PCR) helfen, die Diagnose zu stellen. Ein negatives PCR-Ergebnis schließt eine Erkrankung nicht aus

• Kultur ist in klinischen Labors nicht routinemäßig verfügbar. Eine Stanzbiopsie der Erythema migrans-Läsion ist die höchste Ausbeute.

• Die PCR von Biopsien, sofern verfügbar, ist empfindlicher als die Kultur, insbesondere bei chronischen Erkrankungen. Ein negatives PCR-Ergebnis schließt eine Erkrankung nicht aus.

Welche bildgebenden Studien werden hilfreich sein, um die Diagnose der Lyme-Borreliose zu stellen oder auszuschließen?

• Die Bildgebung des Gehirns mit MRT kann bei Neuroborreliose nützlich sein, um andere Ursachen einer leichten Enzephalopathie auszuschließen

• MRT = $$$-$$$$ ($ = 60-125, $$ 125-500, $$$ 500-1,000, $$$$ > 1,000)

Welcher oder welche Beratungsdienste wären hilfreich, um die Diagnose zu stellen und die Behandlung zu unterstützen?

Wenn Sie entscheiden, dass der Patient Lyme-Borreliose hat, welche Therapien sollten Sie sofort einleiten?

Denken Sie daran, dass die Diagnose auf einer Kombination von klinischen und Labordaten basiert. Die Ausnahme ist die frühe Lyme-Borreliose (Exposition gegenüber Ixodes-Zecken und Erythema migrans bei der Untersuchung). Frühe Lyme-Borreliose ist eine klinische Diagnose und kann ohne weitere Labortests behandelt werden.

1. Antiinfektiva

Wenn ich nicht sicher bin, welcher Erreger die Infektion verursacht, welches Antiinfektivum soll ich bestellen?

Bei Lyme-Borreliose ist vor der Behandlung eine klinische Diagnose (bei früher Lyme-Borreliose) oder eine Kombination aus klinischer und labordiagnostischer Diagnostik (bei allen anderen Stadien) notwendig. Es gibt keine signifikante Rolle für die empirische Therapie.

Tabelle I enthält Behandlungsschemata für Lyme-Borreliose.

2. Als nächstes listen Sie andere wichtige therapeutische Modalitäten auf.

• Patienten, die wegen Lyme-Borreliose behandelt werden, sollten auch auf eine Koinfektion mit Babesia microti und Ehrlichia chaffeensis untersucht werden, die ebenfalls über Ixodes-Zecken in derselben geografischen Verteilung übertragen werden.

• Eine Koinfektion kann eine atypische Präsentation für jede dieser Krankheiten verursachen.

• Eine Koinfektion sollte in Betracht gezogen werden, wenn Patienten nach 48 Stunden nach Beginn einer geeigneten Therapie für Lyme-Borreliose Fieber haben oder wenn sie einen ausgeprägten diffusen Hautausschlag oder Anämie, Leukopenie oder Thrombozytopenie haben, die alle bei Lyme-Borreliose ungewöhnlich sind, aber bei Babesiose und Erlichiose beobachtet werden können.

• Patienten, die nach einer angemessenen Behandlung der Lyme-Borreliose unspezifische Beschwerden wie Schwäche, Müdigkeit, Myalgien und neurokognitive Dysfunktion aufweisen, können eine Behandlung für die „chronische Lyme-Borreliose“ mit längeren oder wiederholten Antibiotikakursen beantragen. Es gibt keine Daten, die darauf hindeuten, dass dies hilfreich ist, und Antibiotika sollten nicht gegeben werden.

Welche Komplikationen könnten als Folge der Lyme-Borreliose auftreten?

Was sollten Sie der Familie über die Prognose des Patienten sagen?

• Die meisten Patienten erholen sich innerhalb von 3-4 Wochen nach entsprechender Behandlung vollständig. Selbst Patienten mit atrioventrikulärem (AV) Block 3. Grades benötigen normalerweise keine vorübergehende Herzstimulation.

• Bei der ZNS-Lyme-Borreliose (Neuroborreliose) wird von 75% eine vollständige Genesung erwartet, und von den verbleibenden 25% werden nur 10-12% chronische neurologische Defizite haben, die sich auf ihr tägliches Leben auswirken.

Fügen Sie hier Was-wäre-wenn-Szenarien hinzu:Wenn ein Patient eine angemessene Behandlung für Lyme-Borreliose hatte, aber dann präsentiert mit unspezifischen Beschwerden wie Schwäche, Müdigkeit, Myalgien und neurokognitive Dysfunktion, die er oder sie Attribute „chronische Lyme-Borreliose“, ist es wichtig, den Mangel an Beweisen zu diskutieren, dass längere oder wiederholte Kurse von Antibiotika hilfreich sind. Es gab Fallkontrollstudien, die gezeigt haben, dass diese Art von Beschwerden bei Patienten nach Lyme-Borreliose nicht wahrscheinlicher ist als bei altersübereinstimmten Kontrollen ohne Lyme-Borreliose in der Vorgeschichte.

Welche Krankheitserreger sind für diese Krankheit verantwortlich?

In Europa und Asien wird die Lyme-Borreliose durch B. garinii und B. afzelii verursacht und der Vektor ist Ixodes ricinus bzw.

B. garinii wurde mit einer schwereren Enzephalomyelitis mit spastischer Paraparese, ausgeprägter kognitiver Dysfunktion, Ataxie und Blasenfunktionsstörung in Verbindung gebracht. B. afzelii ist in Europa mit Acrodermatitis chronicum atrophicans assoziiert, bei der es sich um atrophische Läsionen der distalen Extremitäten handelt, die Sklerodermie ähneln können.

Wie verursachen diese Erreger Lyme-Borreliose?

B. burgdorferi unterscheidet zwei Arten von Wirten – Zecken und Säugetiere. Es kann nicht frei in der Umwelt leben. Es produziert keine große Anzahl von Proteinen und hat ein relativ kleines Genom. Es produziert eine große Anzahl von Lipoproteinen, die ihm helfen können, dem Immunsystem von Säugetieren auszuweichen.

Die Art und Weise, wie B. burgdorferi Krankheiten verursacht und dem Immunsystem ausweicht, ist komplex und noch nicht vollständig verstanden.

Ein Protein namens Outer Surface Protein A (OspA) hilft bei der Bindung des Bakteriums an den Zeckenmitteldarm. Wenn die Zecke einen Säugetierwirt beißt, wird ospA herunterreguliert und das äußere Oberflächenprotein C (OspC) hochreguliert, was die Gewebeinvasion unterstützt. B. burgdorferi, die OspC nicht exprimieren, können Säugetiere nicht effektiv infizieren.

OspC ist jedoch ein wirksames Ziel für IgM-Antibiotika und wird nach der Erstinfektion bald herunterreguliert. Die Organismen nutzen Wirtsproteine, um sich durch Gewebe zu bewegen (es sezerniert keine eigenen Proteasen, sondern bindet Wirtsplasmin für diese Funktion). Andere Virulenzfaktoren umfassen P66, das Integrin-Rezeptoren an Blutplättchen bindet und Bakteriämie und Komplementregulator-Oberflächenproteine (CRASPs) erleichtern kann, die den Komplementfaktor H binden, der das Komplement daran hindert, den Organismus abzutöten.

Wie kann Lyme-Borreliose verhindert werden?

Es gab zuvor einen FDA-lizenzierten Humanimpfstoff für Lyme-Borreliose, basierend auf OspA. Es gab jedoch Bedenken, dass die Impfung mit impfstoffinduzierter Lyme-Arthritis in Verbindung gebracht werden könnte, und obwohl es keine Daten gab, die diese Behauptungen bei der Überprüfung der verfügbaren klinischen Studiendaten stützten, entschied sich der Hersteller aufgrund schlechter Verkäufe, den Impfstoff vom Markt zu nehmen. Derzeit gibt es keinen zugelassenen Impfstoff.

WAS IST DER BEWEIS für spezifische Management- und Behandlungsempfehlungen?

Epidemiologie

Diuk-Wasser, MA, Hoen, AG, Cislo, P, Brinkerhoff, R, Hamer, SA, Rowland, M, Cortinas, R, Vourc’h, G, Melton, F, Hickling, GJ, Tsao, JI, Bunikis, J, Barbour, AG, Kitron, U, Piesman, J, Fisch, D. „Menschliches Infektionsrisiko mit Borrelia burgdorferi, die Lyme-Borreliose-Agent, im Osten der Vereinigten Staaten“. Ich bin J Trop Med Hyg. Vol. 86. 2012. s. 320-7. (Modellierungsübung zur Abschätzung des Risikos basierend auf extrapolierenden Karten bekannter infizierter Zecken in diesem Bereich.)

Mikrobiologie und Pathophysiologie

Radolf, JD, Caimano, MJ, Stevenson, B, Hu, LT. „Von Zecken, Mäusen und Männern: Verständnis des Dual-Host-Lebensstils von Lyme-Borreliose-Spirochäten“. Nat Rev Microbiol. Vol. 10. 2012. s. 87-99. (Eine gründliche Überprüfung dessen, was derzeit über den Lebenszyklus von B. burgdorferi und die Pathophysiologie des Wirts bekannt ist.)

Klinisches Management

Lantos, PM, Charini, WA, Medoff, G, Moro, MH, Mushatt, DM, Parsonnet, J, Sanders, JW, Bäcker, CJ. „Abschlussbericht des Lyme Disease Review Panel der Infectious Diseases Society of America“. Clin Infizieren Dis. Vol. 51. 2010. s. 1-5. (Beinhaltet die vollständige Diskussion von Patienten mit Beschwerden über chronische Lyme-Borreliose, verstärkt Empfehlungen, nicht mit verlängerten Antibiotika zu behandeln.)

O’Connell, S. „Lyme-Borreliose: aktuelle Fragen in Diagnose und Management“. Curr Opin Infizieren Dis. Vol. 23. 2010. s. 231-5. (Gesamtübersicht der klinischen Merkmale der Lyme-Borreliose.)

Halperin, JJ. „Nervensystem Lyme-Borreliose: Diagnose und Behandlung“. In: Rev Neurol Dis. Vol. 6. 2009. s. 4-12. (Übersicht über klinische Aspekte der Neuroborreliose.)

Weitere Referenzen:

Erol, I, Kiliçarslan, B, Saygi, S, Demir, S, Alehan, F. „Akute transversale Myelitis bei einem Kind mit Lyme-Borreliose und eine Überprüfung der Literatur“. In: Pediatr Neurol.. Vol. 48. 2013 Apr. s. 325-8. Berghoff, W. „Chronische Lyme-Borreliose und Co-Infektionen: Differentialdiagnose“. Öffnen Neurol J.. Vol. 6. 2012. s. 158-78.

Leibler, JH, Zachur, CM, Gadhoke, P, Gaeta, JM. „Zoonose- und Vektorinfektionen bei städtischen Obdachlosen und marginalisierten Menschen in den USA und Europa, 1990-2014“. Vector Borne Zoonotic Dis.. Vol. 16. Juli 2016. s. 435-44.

Butler, AD, Carlson, ML, Nelson, CA. „Die Verwendung eines durch Zecken übertragenen Krankheitshandbuchs erhöht die Genauigkeit der Zeckenidentifikation bei Hausärzten in Endemiegebieten der Lyme-Borreliose“. Ticks Tick Borne Dis.. 2016 November 23. pp. S1877-959X(16)30235-7. „Eine kritische Beurteilung der milden axonalen peripheren Neuropathie der späten neurologischen Lyme-Borreliose“. Diagn Microbiol Infizieren Dis.. 2016 November 12. pp. S0732-8893(16)30374-1

Curcio, SR, Tria, LP, Gucwa, AL. „Seroprävalenz von Babesia Microti bei Personen mit Lyme-Borreliose“. Vector Borne Zoonotic Dis.. Vol. 16. 2016 Dezember. s. 737-743.

Miraglia, CM. „Eine Überprüfung der Richtlinien der Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten für die klinische Labordiagnostik der Lyme-Borreliose“. In: J Chiropr Med.. Vol. 15. 2016 Dezember. s. 272-280.

Clinckaert, C, Bidgoli, S, Verbeet, T, Attou, R, Gottignies, P, Massaut, J, Reper, P. „Peroperativer kardiogener Schock, der auf ein akutes Koronarsyndrom als erste Manifestation einer Lyme-Karditis hindeutet“. J Clin Anesth.. Vol. 35. 2016 Dezember. s. 430-433.