Chirurgische Methoden zur Wiederherstellung der Vorhaut: eine kritische Überprüfung

S.B. BRANDES und J. W. McANINCH

Abteilung für Urologie, University of California School of Medicine und San Francisco General Hospital, San Francisco, Kalifornien, USA

Einführung

Die Vorhaut, die Wiederherstellung der Vorhaut, wird seit der Antike durchgeführt, vielleicht seit kurz nach der ersten Beschneidung. In der Geschichte, Die Wiederherstellung der Vorhaut war besonders wichtig in Gesellschaften, in denen die meisten Männer unbeschnitten waren, während eine Minderheit die rituelle Beschneidung praktizierte und daher in kommunalen Umgebungen der Nacktheit nicht akzeptiert wurde.

Unbeschnittenheit in der Antike

Viele der ersten Hinweise auf die Unbeschnittenheit finden sich in den jüdisch-christlichen religiösen Schriften des Alten und Neuen Testaments. In der Zeit des Römischen Reiches wurde die griechische Praxis der öffentlichen Nacktheit in den Badehäusern und Turnhallen für alle Übungen und sportlichen Aktivitäten übernommen. Eine Eichel ohne Präputialabdeckung zu haben, galt als sozial inakzeptabel und hässlich. Der beschnittene Penis galt als deformiert und entstellt, sei es durch angeborene Abwesenheit oder Operation. Es wurde auch als inakzeptabel angesehen, wenn die unbeschnittene Vorhaut in der Öffentlichkeit zurückgezogen werden durfte. Um zu verhindern, dass sich die Vorhaut zurückzieht und die Eichel freilegt, war es üblich, sich einer Infibulation zu unterziehen, der Platzierung eines kreisförmigen sicherheitsnadelartigen Instruments (bekannt als Fibula) über den distalen Rand der Vorhaut .

In der Antike wurden Unbeschnitte aus decoris causa `dem Aussehen zuliebe‘ und nicht aus gesundheitlichen Gründen praktiziert. Darüber hinaus führten viele römische Juden ein säkulares Leben und versuchten, ihr `Abzeichen‘ des Judentums und damit ihre `Außenseiteridentität‘ durch Unbeschnittenheit zu verbergen . Im Buch der Makkabäer (1: 14-15), während der Regierungszeit von Antiochus Epiphanes (~ 167 v. Chr.) und im Talmud (132-135 n. Chr.), während der Regierungszeit von Hadrian, sowie in Korinther 7: 18 (Mitte des ersten Jahrhunderts n. Chr.) gibt es Hinweise auf die Praxis der Unbeschnittenheit . Die Ägypter hatten einst auch die rituelle Beschneidung praktiziert, aber zur Römerzeit wurde die Beschneidung nur an ägyptischen Priestern durchgeführt .

Judeum Pondum

Eine der einfacheren Methoden der Unbeschnittenheit in der Römerzeit war das als `Judeum pondum‘ bekannte Instrument , ein trichterförmiges Kupferrohr, das um den Penisschaft gelegt wurde (Abb. 1). Das schwere Kupfer zog und streckte dann die Schafthaut nach vorne, um die Eichel zu bedecken. Die Hoffnung war, dass die gestreckte Haut irgendwann an Ort und Stelle bleiben und eine neue Vorhaut bilden würde. Es ist schwer einzusehen, wie diese Technik zu einem dauerhaften Erfolg hätte führen können .

Celsus`Operationen

Eine der ersten detaillierten Beschreibungen der operativen Techniken der Unbeschnittenheit stammt von Celsus . In seiner zwischen 14 und 37 n. Chr. verfassten Abhandlung De Medicina beschrieb er zwei solcher Operationen. Wie Celsus schrieb` ‚und wenn die Eichel nackt ist, und der Mann wünscht, dass das Aussehen davon bedeckt ist, das kann getan werden‘. Celsus nannte eine seiner Operationen ‚decircumcision` (oder Wiederherstellung der Vorhaut) für diejenigen, die beschnitten wurden, und die andere ‚Rekonstruktion‘) der Vorhaut für diejenigen mit angeborenen Mangel an Vorhaut. Der ideale chirurgische Kandidat für die besten kosmetischen Ergebnisse war ein Kind oder ein junger Erwachsener mit einer kleinen Eichel, mit lockerem Penisschaft, und wo die Vorhaut angeboren abwesend oder unterentwickelt war, anstatt zuvor durch Beschneidung entfernt zu werden .

Abb. 1. Das Judeum Pondum: Ein trichterförmiges Kupfergewicht, das während der Römerzeit verwendet wurde, um eine Vorhaut zu erzeugen, indem die Penisschafthaut gezogen wurde, um die Eichel zu bedecken.

Decircumcision

Für diejenigen, die zuvor beschnitten wurden, führte Celsus einen umlaufenden subkoronalen oberflächlichen Hautschnitt (tief zur Dartos-Faszie) durch, um in einer avaskulären Ebene zu sein. Der Penis wurde entlüftet und die Schafthaut rückte distal vor, um die Eichel zu bedecken. Ein Gipsverband, der Bleioxid (eine alte Version der Quecksilbersalbe) enthielt, wurde zwischen die Eichel und die neue Vorhaut gelegt, um zu verhindern, dass die Haut an der Eichel haftet (Abb.2). Postoperativ wurde von Erektionen abgeraten, um zu verhindern, dass sich die Penishaut zurückzieht. Daher durfte der Patient tagelang keine feste Nahrung zu sich nehmen, da angenommen wurde, dass er keine Erektionen haben würde, wenn er den Patienten hungrig und schwach hielt . Wenn das Penisödem abgeklungen war, wurde der Penisschaft von der Basis bis zur Subcorona eng verbunden. Auch hier ist es schwierig zu sehen, wie diese Technik einen Erfolg bei der Herstellung einer kosmetischen und funktionellen Vorhaut hatte.

Abb. 2. Celsus ‚Operation der decircumcision. (a) Ein subkoronaler Degloving-Einschnitt wird gemacht, um die Schafthaut über die Eichel zu ziehen. Beachten Sie die Bindung, die platziert wird, um die Penisschaftbindung zu halten, und den Gipsverband (Pfeile), der zwischen der Neovorhaut und der Eichel platziert wird (um ein Anhaften der Haut zu verhindern).

Rekonstruktion der Vorhaut

Für die angeboren fehlende oder unterentwickelte Vorhaut befürwortete Celsus einen oberflächlichen Hautschnitt an der Penisbasis, der oberflächlich zu den Penisblutgefäßen und der Harnröhre führt (z. B. oberflächlich zur Buck-Faszie) (Abb. 3). Die Penisschafthaut wurde dann distal geschoben, bis sich die Haut auf sich selbst faltete und die Eichel bedeckte. Eine Krawatte wurde dann durch die distale Haut gelegt, so dass sie sich nicht proximal zurückziehen konnte. Die Naht wurde lose gebunden, um eine Entleerung über die Harnröhre zu ermöglichen. Der teilweise entlüftete Penis hinterlässt eine offene Wunde, die dann mit Flachsverbänden bedeckt und granuliert wurde. Insgesamt scheinen günstige kosmetische oder funktionelle Ergebnisse mit dieser Technik zweifelhaft.

Abb. 3. Celsus ‚Operation der Rekonstruktion der Vorhaut. (a) Penis degloved über einen umlaufenden Basisschnitt, um die Eichel zu bedecken. Beachten Sie den freiliegenden proximalen Penisschaft und die distale Naht, um ein Zurückziehen der Haut zu verhindern. (b) Querschnittsansicht, die den entlüfteten Penis mit nach vorne gezogener Schafthaut und Dartos zeigt und distal vernäht ist.

Modifikationen der ursprünglichen Celsus-Technik wurden Jahrhunderte später beschrieben. Die erste solche Änderung wurde von Penn detailliert beschrieben . Penn degloved zuerst den Penis auf die gleiche Weise wie Celsus ‚Rekonstruktion der Vorhaut. Zusätzlich platzierte er ein nicht vernetztes Hauttransplantat mit geteilter Dicke auf den entblößten Bereich des proximalen Penisschafts. (Bild 4a). Dabei stellte er günstigere kosmetische Ergebnisse fest . In unserer umfangreichen Erfahrung mit der Hauttransplantation des Penis würden wir vorschlagen, dass das Hauttransplantat unter Dehnung an den Penisschaft genäht wird, um Erektionen nach der Transplantation zu ermöglichen. Um das Transplantat zu immobilisieren, legen wir üblicherweise lange Seidennähte an die Ränder und binden sie über einen nicht haftenden Verband (z. B. Xeroform) zusammen, gefolgt von einem Polster aus mineralölgetränkter Baumwollwatte (Abb. 4b). Um den Penis in der vertikalen Position weiter zu fixieren, platzieren wir eine Kunststoffgehäuseeinheit (z. B. eine Ein-Liter-Kunststoff-Salzflasche mit abgeschnittenem Deckel) um das Polster (Abb. 4c). Eine weitere Modifikation von Celsus wurde später von Goodwin detailliert beschrieben. Gemäß Celsus wurde ein umlaufender Einschnitt in die Penisgrundhaut vorgenommen, um den Penis zu entfernen und die Haut distal zu bewegen, bis die gesamte Eichel bedeckt war. Zusätzlich machte Goodwin mehrere kleine Querschnitte am distalsten Aspekt der Neopreputia und nähte sie dann in Längsrichtung, um den distalen Aspekt der neuen Vorhaut zu verengen. Um die Haut über die Eichel gezogen zu halten, wurden dann Traktionsnähte an den Rändern der Neovorhaut angebracht. Anstatt den entblößten proximalen Schaft zum Granulieren zu lassen, wurde der Penis in einem flachen Tunnel der Hodensackhaut vergraben. Nach 2-3 Monaten war die Skrotalhaut um den Penis tubularisiert und der Hodensack primär geschlossen. Leider, da die Skrotalhaut haartragend ist, erzeugt diese Methode normalerweise einen haarigen Penisschaft, der eindeutig nicht kosmetisch ist.

Abb. 4. Modifizierte Rekonstruktion der Vorhaut (nach Penn) ). (a) Hauttransplantat mit geteilter Dicke auf den Penisschaft. (b) Lange Seidennähte, die über ein Polster aus Baumwollwatte gebunden sind. (c) Kunststoffgehäuseeinheit, um den Penis und das Hauttransplantat unbeweglich zu halten.

Um die Goodwin-Modifikation von Celsus ‚Rekonstruktion der Vorhaut in ein einstufiges Verfahren umzuwandeln, beschrieben Lynch und Pryor, den entblößten proximalen Penisschaft mit einem pedikulären Insel-Skrotallappen zu bedecken. Ihr skrotaler Hautlappen wurde aus der Mitte des Hodensacks entwickelt und basiert auf einem vaskularisierten Dartosstiel. Der longitudinale fasziokutane Lappen wurde dann bei seiner Blutversorgung um 90 ° gedreht, um den proximalen Penis abzudecken. Die Ränder des Skrotaldefekts werden dann geschlossen vernäht. Da der vordere, mittlere Aspekt des Hodensacks oft haartragend ist, wird der Hodensacklappen wahrscheinlich einen haarigen proximalen Penis erzeugen. Um dies zu vermeiden, empfehlen wir, den vorderen Hodensack Wochen vor einer solchen erwarteten neo-präputiellen Operation sorgfältig zu enthaaren und neu zu bewerten.

Wiederherstellung der Vorhaut während der NS-Zeit

Die Praxis der Unbeschnittenheit erlebte während des Zweiten Weltkriegs ein Wiederaufleben . Da die Beschneidung bei keiner europäischen ethnischen Gruppe außer den Juden praktiziert wurde, war die Beschneidung ein physisches Merkmal, das einen Juden entlarven und identifizieren konnte. Im von den Nazis besetzten Polen gibt es Berichte über mehrere Warschauer Ärzte, die mit Operationen zur Wiederherstellung der Vorhaut beschäftigt waren. Die Art der durchgeführten Operationen sowie die Ergebnisse und der Erfolg solcher Operationen sind unklar. Leider können wir davon ausgehen, dass diese verzweifelten Menschen lediglich ausgebeutet und wahrscheinlich entstellt wurden. Die Kriegserinnerungen von Solomon Perel , später Gegenstand eines preisgekrönten Films, beschreibt Perels Erfahrungen während des Zweiten Weltkriegs als verwaister polnischer Jude, der sich als ethnischer Deutscher ausgab. An einer Militärschule der Hitlerjugend wurde er ironischerweise oft als vorbildlicher Arier gelobt. Da er jedoch beschnitten war, fürchtete er ständig, als Jude entdeckt zu werden; Er achtete darauf, nicht nackt vor anderen zu sein. An einem Punkt versuchte er, eine Vorhaut zu schaffen, indem er seine Penisschafthaut um die Eichel nähte. Wie erwartet war sein Versuch der Wiederherstellung der Vorhaut erfolglos. Wie Perel versuchten auch viele andere Juden die präputielle Wiederherstellung; Es ist zweifelhaft, dass viele, wenn überhaupt, erfolgreich waren.

Andere Methoden zur präputiellen Wiederherstellung

Neben dem Judeum pondum gibt es weitere anekdotische Berichte von Patienten, die eine Langzeittraktion verwenden, um die Penisschafthaut zu dehnen, um die Eichel zu bedecken. Goodwin schlägt die Verwendung eines Gewebeexpanders vor, um zusätzliche Penisschafthaut zu erhalten. Ein solcher Gewebeexpander müsste ringförmig sein, eine starre Innenschicht und eine gewebeexpandierende Außenschicht aufweisen. Eine starre innere Schicht wird benötigt, damit der Penis während der Insufflation des Expanders nicht komprimiert wird. Der Ringdurchmesser müsste auf den Penisumfang jedes Patienten zugeschnitten werden. Der ringförmige Gewebeexpander konnte durch einen subkoronalen Degloving-Einschnitt leicht um den Penis und unter die Schafthaut gelegt werden. In den folgenden Wochen konnte die Penisschafthaut so weit gedehnt werden, dass eine relativ normal erscheinende Vorhaut erreicht werden konnte.

Abb. 5. Zirkulärer Faszienlappen und Hauttransplantat-Neovorhaut. (a) Mobilisierung des Pedikels von Bucks Bascia, der auf sich selbst gefaltet und dann auf beiden Oberflächen mit einem nicht vernetzten Hauttransplantat bedeckt ist. (b) Querschnittsansicht von Bucks Faszie, die auf sich selbst gefaltet und dann auf beiden Oberflächen mit einem nicht vernetzten Hauttransplantat bedeckt ist. (c) eingenähtes Hauttransplantat. Beachten Sie die langen Seidennähte an den Ecken, um sie über ein Baumwollpolster zu binden.

Andere mögliche Methoden zur Rekonstruktion der Vorhaut könnten entweder einen faszialen oder einen fasiokutanen kreisförmigen Penisklappen verwenden. Beide Lappen stammen vom distalen Penis und basieren auf dem stark vaskulären Stiel der Buck-Faszie. Faszienlappen und Neovorhautentwicklung sind in Abb. 5. An der vorherigen Beschneidungslinie wird ein Einschnitt vollständig um die Pneis herum vorgenommen, der sich durch die Dartos- und Buck-Faszie zurück zur Penisbasis erstreckt. Der entwickelte Stiel der Buck’schen Faszie wird dann an seinem distalen Aspekt nach innen und auf sich selbst gefaltet. Die doppelte Faszienschicht ist so breit wie die Eichel. Der Stiel wird dann distal vorgeschoben, um die gesamte Eichel zu bedecken, und an Ort und Stelle vernäht. Ein Split-Dicke Hauttransplantat wird dann von der Innenseite des Oberschenkels in der üblichen Weise geerntet. Das Hauttransplantat wird nicht vernetzt, auf den inneren und äußeren Aspekt des Bettes der Buck-Faszie gelegt und dann mit resorbierbaren Nähten vernäht. Nicht haftende Polsterverbände aus Xeroform, gefolgt von mineralölgetränkter Baumwollwatte, werden auf die äußere und innere Seite der Neovorhaut gelegt und mit zuvor platzierten Seidennähten an den Rändern befestigt (Abb. 5c). Das Hauttransplantat wird 5 Tage lang immobilisiert gehalten und dann werden die Verbände entfernt. Der Patient wird dann angewiesen, zweimal täglich zu duschen und das Hauttransplantat an der Luft zu trocknen.

Abb. 6. Der kreisförmige fasziokutane Lappen und die Hauttransplantat-Neovorhaut. (a) Insellappen der Penishaut basierend auf einem Stiel der Buck-Faszie. (b) Freies Hauttransplantat auf die freiliegende Oberfläche des Buck’fasia-Pedikels. (c) Querschnittsansicht des Hautinsellappens auf der Innenseite und des freien Hauttransplantats auf den Außenflächen der Neovorhaut.

Um eine Neovorhaut mit einem kreisförmigen fasziokutanen Penislappen zu entwickeln, entwickeln wir zunächst den von McAninch beschriebenen Lappen . Die Verfahren für eine solche Präputialrestauration sind in Fig. 6. Der Hautlappen ist breit genug, um der Länge der Eichel zu entsprechen. Stattdessen wird es kreisförmig gehalten, nach innen und auf sich selbst gefaltet und dann an der Subcorona mit resorbierbaren Nähten vernäht. Ein Hauttransplantat mit geteilter Dicke wird dann wie üblich von der Innenseite des Oberschenkels geerntet. Das nicht vernetzte freie Transplantat wird dann auf die äußere Seite der freiliegenden Buck-Faszie gelegt und vernäht. Polsterverbände werden platziert und das Transplantat wie oben beschrieben verwaltet. Die beiden oben genannten Verfahren sollen in der Lage sein, eine haarlose, funktionell erfolgreiche und kosmetisch akzeptable Neovorhaut zu erzeugen.

Es ist auch wichtig zu erkennen, dass die präputielle Restauration als kosmetische Operation zahlreiche psychische Probleme mit sich bringt. Die meisten Männer haben sich ein Leben lang mit der Beschneidung beschäftigt, Viele sind homosexuell und haben prüde Ansichten über Sexualität . Vor der Durchführung einer präputiellen Restaurationsoperation ist es wichtig, den Patienten sorgfältig über die möglichen Komplikationen, kosmetischen Ergebnisse und die ungewöhnliche Art der Operation zu informieren. Darüber hinaus ist es wichtig, dass Patienten mit zugrunde liegenden psychiatrischen Erkrankungen sind unrealistische Erwartungen, insbesondere für Veränderungen in ihren zwischenmenschlichen Beziehungen oder Psyche, für psychiatrische Beratung bezeichnet werden . Insgesamt sind chirurgische Methoden zur Wiederherstellung der Vorhaut nicht Standard, und Berichte in der Literatur sind in erster Linie anekdotisch, mit schlecht dokumentierten Follow-up.In:

1. Rubin JP. Celsus ‚Entschnittungsoperation. Urologie 1980;16:121-4
2. Schneider T. Beschneidung und Unbeschnittenheit. S Afr Med J 1976;50: 556-8
3. Smallwood EM. Die Gesetzgebung von Hadrian und Antoninus Pius gegen die Beschneidung. Latomus 1959: 18: 334 Penn J. Penisreform. Br J Plast Surg 1963: 16: 287-8
4. Goodwin WIR. Uncircumcision: eine Technik zur plastischen Rekonstruktion einer Vorhaut nach der Beschneidung. J Urol 1990; 144: 1203-5
5. Lynch MJ, Pryor JP. Unbeschnittenheit: ein einstufiges Verfahren. Br J Urol 1993; 72: 257-8
6. Levin S. Beschneidung und Unbeschnittenheit. S Afr Med J 1976: 50: 913
7. Perel S. Europa, Europa. New York: John Wiley und Söhne. 1997: 256. Rekonstruktion ausgedehnter Harnröhrenstrikturen: Zirkulärer fasziokutaner Penislappen. J Urol 1993; 149: 488-91
8. Mohl PC, Adams R, Greer DM, Sheley KA. Vorhautwiederherstellungssuchende: Psychiatrische Aspekte. Arch Sex, 1981; 10: 383-93

Autoren

S.B. Brandes, MD, Klinischer Ausbilder
J.W. McAninch, MD, Professor und stellvertretender Vorsitzender