Papilární karcinom štítné žlázy

papilární karcinom štítné žlázy (PTC) je nejčastější malignitou štítné žlázy a často má při prezentaci nodální metastázy.

terminologie

když nádor měří < 1 cm, používá se termín mikropapilární karcinom (mPTC) 14.

Epidemiologie

Papilární karcinom štítné žlázy (jako je tomu s folikulární rakoviny štítné žlázy) se obvykle vyskytuje ve středním věku, s vrcholem výskytu ve 3. a 4. desetiletí. Je častější u žen s poměrem M: F 1: 2,5 (rozsah 1:1.6-3:1) 2.

představuje většinu (~70%) všech nádorů štítné žlázy a 85% všech nádorů štítné žlázy 2,4. Ve Spojených státech je každý rok 45 000 případů a tento typ karcinomu má nejrychleji rostoucí výskyt jakékoli malignity ve štítné žláze. Mezi ohrožené patří rodinná anamnéza a předchozí záření hlavy/krku.

klinická prezentace

prezentace je obvykle s osamělou hmatatelnou hmotou štítné žlázy.

Papilární karcinom má tendenci metastazovat brzy na místních lymfatických uzlin, s 50% (39-90% 2) pacientů s uzlových zapojení na prezentaci 1 (c.f. 10% pro folikulární rakovinu štítné žlázy). Tyto metastázy jsou zpravidla ipsilaterální krku řetěz (87.8%) a jsou obvykle omezuje na střední a nižší lymfatických uzlin úrovně, úrovně III a IV (73.2%) 1.

u ~20% pacientů jsou metastázy lymfatických uzlin první prezentací. U 50% dětí a 20% dospělých je cervikální lymfatická uzlina hmatatelná v době diagnózy 4.

distální hematogenní diseminace je méně častá než u folikulárního karcinomu s prevalencí pouze 5-10% pacientů při prezentaci.

patologie

lymfatické šíření je častější než hematogenní šíření (c. f. folikulární karcinom štítné žlázy) a multifokalita je běžná.

histologie

histologicky papilární karcinom vykazuje „jemné stonky epiteliálních buněk“ 3, které odpovídají jeho názvu. Buňky mají charakteristické osiřelé oční nukleární inkluze a psammomová tělíska jsou běžná.

Varianty

Několik variant byly popsány podle biologického chování 13

• agresivně
  • vysoký mobilní varianta
  • cylindrických buněk varianta
  • hobnail varianta
• méně příznivé
  • pevná varianta
  • difuzní sklerozující varianta
• příznivé
  • folikulární varianta / zapouzdřená varianta
  • síťové varianta / morula varianta
  • Warthin jako varianta

Sdružení

• Gardner syndrom
• Cowden syndrom
• familiární adenomatózní polypóza: obvykle spojené s síťové-morular varianta

Rtg

Zobrazovací krku pacienta s papilární karcinom štítné žlázy zahrnuje jak vyšetření štítné žlázy, stejně jako pečlivé posouzení regionálních lymfatických uzlin přítomnost metastáz.

Ultrazvuk

Papilární karcinom ve štítné žlázy se obvykle objeví jako solitérní hmota obvykle s nepravidelným obrysem, který se nachází v subkapsulární oblasti a demonstrovat prokrvení 6. Mohou být přítomny malé bodové oblasti echogenicity představující mikrokalcifikace (psammomová těla) 5.

metastáz Lymfatických uzlin mají tendenci úplně rychle (40%), a i když obvykle více, v menšině případů (6%) a jeden zcela cystický uzel může být přítomen 1. Mají tendenci mít přepážky, nástěnné uzliny a relativně silné stěny 1.

aspirace jemnou jehlou

jakýkoli uzlík štítné žlázy představuje diagnostickou výzvu, protože až 50% obecné populace bude mít uzliny štítné žlázy nějakého popisu na ultrazvuku štítné žlázy s vysokým rozlišením 9. Tam již dříve byl velký rozptyl při vyšetřování štítné žlázy uzliny s některými subjekty, které běžně nasávací štítné žlázy lézí, zatímco jiní používají tradiční rozlišovače jako je velikost v rozhodování, zda přistoupit k biopsii.

Nedávný výzkum v Severní Americe, Koreji a Evropě ukázaly, že tradiční rozlišovače jsou chudí koreluje s rakovinou štítné žlázy, který je nejčastěji papilární. Pokyny byly nyní vyráběny obecně kategorizovat jako benigní uzliny, neurčitou, nebo je podezření na malignitu s posunem v zaměření pohledu na ultrazvuk vystoupení, spíše než jen velikost.

systém klasifikace U je příkladem navrhovaným britskou asociací štítné žlázy 10.

CT

CT je nejlepší při stagingu postižení lymfatických uzlin (viz staging rakoviny štítné žlázy). Zapojené lymfatické uzliny mají tendenci mít 1:

• cystické složky: ~35%
• silné nodulární stěny: ~40%
• septae: ~60%
• čistě cystické uzly jsou méně časté a častější u mladých pacientů
• kalcifikace může být viděn občas
• tzv. boční nenormální štítné žlázy je vlastně metastázy do lymfatických uzlin z papilární karcinom štítné žlázy

MRI

MRI, i když pravděpodobně citlivější než CT, je však stále ještě daleko k dokonalosti s citlivostí pouze 67% 2. To je do značné míry důsledkem skutečnosti, že až polovina zúčastněných uzlů byla histologicky nalezena po operaci, být menší než 3 průměr mm 2.

jak bylo uvedeno výše, uzly mají tendenci stát se cystickými. Cystická složka bude mít téměř tekutý útlum. Solidní metastazující složka se objeví 2:

Obecné signál vlastnosti patří:

• T1
  • hypointense svalů
  • příslušenství je nejlépe vidět s obsahem tuku potlačení
• T2: proměnná 2
  • hypointense: 34%
  • isointense: 45%
  • hyperintenzivní: 21%

Nukleární imaging

Papilární rakoviny štítné žlázy se obvykle soustředí radiojódu, ale ne pertechnetate.

• FDG-PET
  • FDG-avid
  • náhodné FDG-avid štítné žlázy mají přibližně 40% riziko primární malignity štítné žlázy 9.

léčba a prognóza

léčba zahrnuje jak chirurgickou resekci, tak podávání radioaktivního jódu pro metastázy lymfatických uzlin.

celkový papilární karcinom má relativně dobrou prognózu s 20letou mírou přežití přibližně 90%. 5leté přežití je v rozmezí 95%. Pokud je nádor omezen na žlázu, úmrtnost je menší než 2.5%, s prudkým zvýšením úmrtnosti u pacientů s prodloužením za žlázu, na 38% 2.

existuje nedostatek vysoce kvalitních údajů o rozsahu požadovaného chirurgického zákroku (lobektomie štítné žlázy versus celková tyreoidektomie) pro papilární karcinom štítné žlázy s nízkým rizikem 12. Nedávný systematický přehled naznačuje, že operační přístup neovlivnil celkové přežití 12.

diferenciální diagnostika

při absenci kavitárních cervikálních lymfatických uzlin je třeba zvážit jiné nádory štítné žlázy.

diferenciál cystické krční hmoty (es) zahrnuje:

• thyroglossal potrubí cysta (pouze v případě jediného)
• branchiální rozštěp cysta (pouze v případě jediného)
• cystické metastázy do štítné žlázy
• absces, včetně tuberkulózní lymfadenitida
• více neurofibromas