Cutaneous Radiation Injury (CRI): A Fact Sheet for Clinicians

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Dieses Informationsblatt richtet sich an Kliniker. Wenn Sie ein Patient sind, empfehlen wir Ihnen dringend, Ihren Arzt zu konsultieren, um die bereitgestellten Informationen so zu interpretieren, wie sie für Sie zutreffen können. Informationen zu kutanen Strahlenschäden (CRI) für die Öffentlichkeit finden Sie unter http://emergency.cdc.gov/radiation/cri.htm

Verletzungen der Haut und des darunter liegenden Gewebes durch akute Exposition gegenüber einer großen externen Strahlendosis werden als kutane Strahlenschäden (CRI) bezeichnet. Das akute Strahlensyndrom (ARS) 1 geht normalerweise mit einigen Hautschäden einher, kann jedoch ohne Symptome von ARS auftreten. Dies gilt insbesondere bei akuter Exposition gegenüber Betastrahlung oder niederenergetischen Röntgenstrahlen, da Betastrahlung und niederenergetische Röntgenstrahlen weniger durchdringen und die inneren Organe weniger schädigen als Gammastrahlung. CRI kann bei Strahlendosen von nur 2 Gray (Gy) oder 200 rads 2 auftreten, und die Schwere der CRI-Symptome nimmt mit zunehmender Dosis zu. Die meisten Fälle von CRI sind aufgetreten, wenn Menschen versehentlich mit ungesicherten Strahlungsquellen von Lebensmittelbestrahlern, Strahlentherapiegeräten oder Bohrlochtiefenmessgeräten in Kontakt kamen. Darüber hinaus sind Fälle von CRI bei Personen aufgetreten, die Röntgenstrahlung von Fluoroskopieeinheiten überbelichtet waren.Frühe Anzeichen und Symptome von CRI sind Juckreiz, Kribbeln oder ein vorübergehendes Erythem oder Ödem ohne Vorgeschichte von Hitze oder ätzenden Chemikalien. Strahlenexposition kann die Basalzellschicht der Haut schädigen und zu Entzündungen, Erythemen und trockener oder feuchter Abschuppung führen. Darüber hinaus können Strahlenschäden an Haarfollikeln Epilation verursachen. Ein vorübergehendes und inkonsistentes Erythem (verbunden mit Juckreiz) kann innerhalb weniger Stunden nach der Exposition auftreten und von einer latenten, symptomfreien Phase von einigen Tagen bis zu mehreren Wochen gefolgt werden. Nach der latenten Phase sind intensive Rötung, Blasenbildung und Ulzeration der bestrahlten Stelle sichtbar. Abhängig von der Strahlendosis ist eine dritte und sogar vierte Erythemwelle in den folgenden Monaten oder möglicherweise Jahren möglich.

In den meisten Fällen erfolgt die Heilung durch regenerative Mittel; große Strahlendosen auf die Haut können jedoch zu dauerhaftem Haarausfall, geschädigten Talg- und Schweißdrüsen, Atrophie, Fibrose, verminderter oder erhöhter Hautpigmentierung und Ulzerationen oder Nekrosen des exponierten Gewebes führen.

Bei CRI ist Folgendes zu beachten:

• Die sichtbaren Hauteffekte hängen sowohl von der Höhe der Dosis als auch von der Eindringtiefe der Strahlung ab.
• Im Gegensatz zu den Hautläsionen, die durch chemische oder thermische Schäden verursacht werden, treten die durch Strahlenbelastung verursachten Läsionen nicht Stunden bis Tage nach der Exposition auf, und Verbrennungen und andere Hauteffekte treten in der Regel in Zyklen auf.
• Die wichtigsten Behandlungsprobleme bei CRI sind Infektions- und Schmerzmanagement.3

Stadien und Grade des CRI

Der CRI verläuft im Laufe der Zeit stufenweise und kann nach Grad kategorisiert werden, wobei die Merkmale der Stadien je nach Grad der Verletzung variieren, wie in Tabelle 1 gezeigt. Anhang A enthält eine detaillierte Beschreibung der verschiedenen Hautreaktionen auf Strahlung, und Anhang B enthält Farbfotos von Beispielen einiger dieser Reaktionen.Prodromalstadium (innerhalb von Stunden nach der Exposition)- Dieses Stadium ist gekennzeichnet durch frühes Erythem (erste Erythemwelle), Hitzeempfindungen und Juckreiz, die den Expositionsbereich definieren. Die Dauer dieser Phase beträgt 1 bis 2 Tage.

Latentes Stadium (1-2 Tage nach der Exposition)- Keine Verletzung ist offensichtlich. Je nach Körperteil, je größer die Dosis, desto kürzer wird dieser Zeitraum dauern. Die Haut des Gesichts, der Brust und des Halses hat ein kürzeres latentes Stadium als die Haut der Handflächen oder der Fußsohlen.Manifestes Krankheitsstadium (Tage bis Wochen nach der Exposition) — Die Basalschicht wird durch Proliferation überlebender klonogener Zellen neu besiedelt. Dieses Stadium beginnt mit einem Haupterythem (zweite Welle), einem Hitzegefühl und leichten Ödemen, die häufig von einer erhöhten Pigmentierung begleitet werden. Die folgenden Symptome variieren je nach Schweregrad der Erkrankung von trockener Desquamation oder Ulzeration bis Nekrose (siehe Tabelle 1).

Dritte Erythemwelle (10-16 Wochen nach Exposition, insbesondere nach Beta-Exposition) – Die exponierte Person erleidet ein spätes Erythem, Verletzungen der Blutgefäße, Ödeme und zunehmende Schmerzen. Eine deutliche bläuliche Farbe der Haut kann beobachtet werden. Die Epilation kann nachlassen, aber neue Geschwüre, dermale Nekrose und dermale Atrophie (und Ausdünnung der Dermisschicht) sind möglich.

Spätfolgen (Monate bis Jahre nach Exposition; Schwellendosis ~ 10 Gy oder 1000 rads) – Die Symptome können von einer leichten Hautatrophie (oder Ausdünnung der Dermisschicht) bis hin zu einem ständigen Wiederauftreten von Geschwüren, Hautnekrose und Deformität variieren. Mögliche Auswirkungen sind der Verschluss kleiner Blutgefäße mit nachfolgenden Störungen der Blutversorgung (Teleangiektasien); Zerstörung des lymphatischen Netzwerks; regionale Lymphostase; und zunehmende invasive Fibrose, Keratose, Vaskulitis und subkutane Sklerose des Bindegewebes. Pigmentveränderungen und Schmerzen sind oft vorhanden. Hautkrebs ist in den folgenden Jahren möglich.

Erholung (Monate bis Jahre)

Patientenmanagement

Diagnose

Die Anzeichen und Symptome von CRI sind wie folgt:

• Intensiv schmerzhafte verbrennungsähnliche Hautverletzungen (einschließlich Juckreiz, Kribbeln, Erythem oder Ödem) ohne Hitzeeinwirkung oder ätzende Chemikalien In der Vorgeschichte Hinweis: Erytheme werden Stunden bis Tage nach der Exposition nicht beobachtet, und ihr Auftreten ist zyklisch.
• Epilation
• Blutungsneigung
• Mögliche Anzeichen und Symptome von ARS

Wie bereits erwähnt, entwickeln sich lokale Verletzungen der Haut durch akute Strahlenexposition im Laufe der Zeit langsam, und die Symptome können sich Tage bis Wochen nach der Exposition nicht manifestieren. Berücksichtigen Sie DIES bei der Differentialdiagnose, wenn der Patient eine Hautläsion ohne chemische oder thermische Verbrennungen, Insektenstiche oder Hautkrankheiten oder Allergien in der Vorgeschichte aufweist. Wenn der Patient eine Vorgeschichte einer möglichen Strahlenbelastung (z. B. von einer Röntgenquelle, einem Röntgengerät oder einem Beschleuniger) oder eine Vorgeschichte des Auffindens und Handhabens eines unbekannten metallischen Objekts angibt, beachten Sie das Vorhandensein eines der folgenden: Erythem, Blasenbildung, trockene oder nasse Abschuppung, Epilation, Ulzeration.

In Bezug auf Läsionen im Zusammenhang mit CRI beachten Sie, dass

• Tage bis Wochen vergehen können, bevor Läsionen auftreten;
• Sofern die Patienten nicht symptomatisch sind, benötigen sie keine Notfallversorgung; und
• Läsionen können nach mehreren Wochen schwächend und lebensbedrohlich sein.

Eine medizinische Nachsorge ist unerlässlich, und die Opfer sollten gewarnt werden, Traumata in den betroffenen Bereichen zu vermeiden.

Erstbehandlung

Lokalisierte Verletzungen sollten symptomatisch behandelt werden, sobald sie auftreten, und Strahlenverletzungsexperten sollten für detaillierte Informationen konsultiert werden. Solche Informationen erhalten Sie vom Radiation Emergency Assistance Center / Training Site (REAC / TS) unter www.orau.gov/reacts / oder (865) 576-1005.Wie bei ARS, wenn der Patient auch andere Traumata hat, sollten Wunden geschlossen, Verbrennungen abgedeckt, Frakturen reduziert, chirurgische Stabilisierung durchgeführt und endgültige Behandlung innerhalb der ersten 48 Stunden nach der Verletzung gegeben werden. Nach 48 Stunden sollten chirurgische Eingriffe verzögert werden, bis eine hämatopoetische Erholung eingetreten ist.

Eine Baseline-CBC und ein Differential sollten genommen und in 24 Stunden wiederholt werden. Da die Hautstrahlenverletzung zyklisch ist, sollten Bereiche mit frühem Erythem notiert und aufgezeichnet werden. Diese Bereiche sollten auch skizziert und fotografiert werden, wenn möglich, um sicherzustellen, dass Datum und Uhrzeit aufgezeichnet werden. Folgendes sollte wie angegeben eingeleitet werden:

• Unterstützende Behandlung in einer sauberen Umgebung (eine Verbrennungseinheit, falls verfügbar)
• Prävention und Behandlung von Infektionen
• Verwendung der folgenden:
  • Medikamente zur Verringerung von Entzündungen, Hemmung der Protealyse, Schmerzlinderung, Stimulierung der Regeneration und Verbesserung der Durchblutung
  • Antikoagulanzien für weit verbreitete und tiefe Verletzungen
• Schmerztherapie
• Psychologische Unterstützung

Empfehlungen für die Behandlung nach Stadium

Die folgenden Empfehlungen für die Behandlung nach Stadium der Erkrankung wurden durch Zusammenfassung der Empfehlungen von Ricks et al. (226) und Gusev et al. (231), aber sie stellen keine offiziellen Empfehlungen der CDC dar.Prodromalstadium – Verwenden Sie Antihistaminika und topische juckreizstillende Präparate, die gegen Juckreiz wirken und auch die Einleitung des Zyklus, der zum Manifestationsstadium führt, verhindern oder abschwächen können. Entzündungshemmende Medikamente wie Kortikosteroide und topische Cremes sowie leichte Beruhigungsmittel können sich als nützlich erweisen.

Latentes Stadium -Weiterhin entzündungshemmende Medikamente und Beruhigungsmittel. Verwenden Sie in der Mitte des Stadiums Proteolyseinhibitoren wie Gordox®.

Manifestationsphase – Verwenden Sie wiederholte Tupfer, Antibiotikaprophylaxe und entzündungshemmende Medikamente wie Lioxasol®, um bakterielle, pilzliche und virale Infektionen zu reduzieren

• Tragen Sie topische Salben auf, die Kortikosteroide zusammen mit lokal wirkenden Antibiotika und Vitaminen enthalten.
• Stimulieren Sie die Regeneration der DNA mit Lioxasol® und später, wenn die Regeneration begonnen hat, mit biogenen Arzneimitteln wie Actovegin® und Solcoseril®.
• Stimulieren Sie die Blutversorgung in der dritten oder vierten Woche mit Pentoxifyllin® (kontraindiziert für Patienten mit atherosklerotischen Herzerkrankungen).
• Blasen punktieren, wenn sie steril sind, aber nicht entfernen, solange sie intakt sind.
• Achten Sie auf Wundinfektionen. Eine Antibiotikatherapie sollte je nach Zustand des einzelnen Patienten in Betracht gezogen werden.
• Schmerzen entsprechend dem individuellen Zustand des Patienten behandeln. Schmerzlinderung ist sehr schwierig und der anspruchsvollste Teil des therapeutischen Prozesses.
• Debride Bereiche der Nekrose gründlich, aber vorsichtig.

Behandlung von Spätfolgen

Nach sofortiger Behandlung von Strahlenschäden kommt es zu einem oft langen und schmerzhaften Heilungsprozess. Die wichtigsten Bedenken sind die folgenden:

• Schmerztherapie
• Fibrose oder späte Geschwüre
  Hinweis: Die Verwendung von Medikamenten zur Stimulierung der Vaskularisation, zur Hemmung der Infektion und zur Verringerung der Fibrose kann wirksam sein. Beispiele hierfür sind Pentoxifyllin®, Vitamin E und Interferon-Gamma. Andernfalls kann eine Operation erforderlich sein.
• Nekrose
• Plastische / rekonstruktive Chirurgie
  Hinweis: Chirurgische Behandlung ist üblich. Es ist am effektivsten, wenn es früh im Behandlungsprozess durchgeführt wird. Transplantat- und Mikrochirurgietechniken in voller Dicke liefern normalerweise die besten Ergebnisse.
• Psychologische Effekte wie posttraumatische Belastungsstörung
• Möglichkeit eines erhöhten Hautkrebsrisikos im späteren Leben

Für weitere Hilfe

Technische Hilfe erhalten Sie vom Radiation Emergency Assistance Center/Training Site (REAC/TS) unter (865) 576-3131 (M-F, 8 bis 4 Uhr Morgens:30 PM EST) oder (865) 576-1005 (nach Stunden) oder unter http://www.orau.gov/reacts/external icon und vom Medical Radiobiology Advisory Team (MRAT) unter (301) 295-0316.

Weitere Informationen zur Bestätigung erhalten Sie vom CDC Health Alert Network unter emergency.cdc.gov oder 1-800-311-3435.

Gusev IA, Guskova AK, Mettler FA, Jr., Herausgeber. Medizinische Behandlung von Strahlenunfällen. 2. Aufl. New York : CRC Press, Inc.; 2001.

Halle EJ. Radiobiologie für den Radiologen. 5. Aufl. New York : Lippincott Williams & Wilkins; 2000.

Internationale Strahlenschutzkommission (ICRP). Die biologische Grundlage für die Dosisbegrenzung in der Haut. ICRP Veröffentlichung 59. Annalen der ICRP Band 22, Nr. 2. New York : Pergamon Press, 1991.

Nationaler Rat für Strahlenschutz und Messungen (NCRP). Biologische Wirkungen und Expositionsgrenzwerte für „heiße Partikel.“ NCRP-Bericht Nr. 130. Bethesda , Maryland : NCRP, 1999.

Nationaler Rat für Strahlenschutz und Messungen (NCRP). Management von terroristischen Ereignissen mit radioaktivem Material. NCRP-Bericht Nr. 138. Bethesda , Maryland : NCRP, 2001.

Ricks RC, Berger MICH, O’Hare FM, Jr, Herausgeber. Die medizinische Grundlage für die Strahlenunfallvorsorge: Die klinische Versorgung der Opfer. REAC / TS-Konferenz über die medizinischen Grundlagen der Strahlenunfallvorsorge. New York : Parthenon Publishing, 2002.

Walker RI, Cerveny TJ, Herausgeber. Lehrbuch der Militärmedizin: Teil 1: Krieg, Waffen und das Opfer. Medizinische Folgen des Atomkriegs. Forschungsinstitut für Radiobiologie der Streitkräfte (AFRRI). Bethesda , Maryland : 1989.

Anhang A: Reaktionen der Haut auf Strahlung

Akute epidermale Nekrose (Zeitpunkt des Auftretens: < 10 Tage nach Exposition; Schwellendosis: ~ 550 Gy oder 55.000 rads)— Interphasentod von postmitotischen Keratinozyten in den oberen sichtbaren Schichten der Epidermis (kann bei hochdosierter, niederenergetischer Beta-Bestrahlung auftreten)

Akute Ulzeration (Zeitpunkt des Auftretens: < 14 Tage nach Exposition; Schwellendosis: ~ 20 Gy oder 2000 rads) – Früher Verlust der Epidermis — und in unterschiedlichem Maße tieferes Hautgewebe —, der sich aus dem Tod von Fibroblasten und Endothelzellen in der Interphase ergibt

Hautatrophie (Zeitpunkt des Auftretens: > 26 Wochen nach der Exposition; Schwellendosis: ~ 10 Gy oder 1000 RAD)— Ausdünnung des Hautgewebes im Zusammenhang mit der Kontraktion des zuvor bestrahlten Bereichs

Dermale Nekrose (Zeitpunkt des Auftretens > 10 Wochen nach der Exposition; Schwellendosis: ~ 20 Gy oder 2000 Rad)— Nekrose des Hautgewebes als Folge einer vaskulären Insuffizienz

Trockene Abschuppung (Zeitpunkt des Auftretens: 3-6 Wochen nach Exposition; Schwellendosis: ~8 Gy oder 800 RAD)— Atypische Verhornung der Haut durch Verringerung der Anzahl klonogener Zellen in der Basalschicht der Epidermis

Frühes vorübergehendes Erythem (Zeitpunkt des Auftretens: innerhalb von Stunden nach der Exposition; Schwellendosis: ~ 2 Gy oder 200 Rad)— Entzündung der Haut durch Aktivierung eines proteolytischen Enzyms, das die Permeabilität der Kapillaren erhöht

Epilation (Zeitpunkt des Auftretens: 14-21 Tage; Schwellendosis: ~ 3 Gy oder 300 Rad) rads)— Haarausfall verursacht durch die Erschöpfung der Matrixzellen in den Haarfollikeln

Spätes Erythem (Zeitpunkt des Auftretens: 8-20 Wochen nach Exposition; Schwellendosis: ~ 20 Gy oder 2000 RAD) – Entzündung der Haut durch Verletzung von Blutgefäßen. Ödeme und eine gestörte lymphatische Clearance gehen einer gemessenen Verringerung des Blutflusses voraus.

Invasive Fibrose (Zeitpunkt des Auftretens: Monate bis Jahre nach Exposition; Schwellendosis: ~ 20 Gy oder 2000 rads)— Heilungsmethode im Zusammenhang mit akuten Ulzerationen, sekundären Ulzerationen und dermalen Nekrosen, die zur Bildung von Narbengewebe führen

Haupterythem (Zeitpunkt des Auftretens: Tage bis Wochen nach Exposition; Schwellendosis: ~3 Gy oder 300 Rads)— Entzündung der Haut durch Hyperämie der Basalzellen und anschließende epidermale Hypoplasie (siehe Fotos 1 und 2)

Feuchte Abschuppung (Zeitpunkt des Auftretens: 4-6 Wochen nach Exposition; Schwellendosis: ~ 15 Gy oder 1500 Rads)— Verlust der Epidermis durch Sterilisation eines hohen Anteils klonogener Zellen in der Basalschicht der Epidermis

Sekundäre Ulzeration (Zeitpunkt des Auftretens: > 6 Wochen nach Exposition; Schwellendosis: ~15 Gy oder 1500 RAD)— Sekundäre Schädigung der Dermis als Folge von Dehydratation und Infektion, wenn die feuchte Abschuppung aufgrund der reproduktiven Sterilisation der überwiegenden Mehrheit der klonogenen Zellen im bestrahlten Bereich schwerwiegend und langwierig ist

Teleangiektasie (Zeitpunkt des Auftretens: > 52 Wochen nach der Exposition; Schwellendosis für mäßigen Schweregrad nach 5 Jahren: ~ 40 Gy oder 4000 Rad)— Atypische erweiterung der oberflächlichen Hautkapillaren

Anhang B: Bilder

Abbildung 1.

Abbildung 2.

Abbildungen 1 & 2. Erythem. Diese Fotos zeigen das Fortschreiten des Erythems bei einem Patienten, der an einem Röntgenbeugungsunfall beteiligt war, 9 Tage bis 96 Tage nach der Exposition. Am Tag nach der Exposition (nicht gezeigt) zeigte der Patient nur eine leichte diffuse Schwellung und ein Erythem der Fingerspitzen. Am Tag 9 wurden punktuelle Läsionen, die Teleangiektasien ähnelten, in der subungalen Region des rechten Zeigefingers festgestellt, und am Tag 11 begannen Blasen zu erscheinen. Die Desquamation dauerte mehrere Wochen. Der Patient entwickelte etwa 2 Jahre nach der Exposition eine Cellulitis im rechten Daumen. Der Bereich der rechten Fingerspitze und des Nagels verursachte dem Patienten weiterhin große Schmerzen, wenn selbst ein geringfügiges Trauma an der Fingerspitze auftrat, und er benötigte gelegentlich orale narkotische Analgetika, um diese Schmerzen zu lindern. Er hatte weiterhin starke Schmerzen, die durch ein geringfügiges Trauma in den betroffenen Bereichen verursacht wurden, und zwar bis zu 4 Jahre nach der Exposition.

(Fotos mit freundlicher Genehmigung von Gusev IA und Nachdruck mit Genehmigung)

Abbildung 3. 3 tage

Abbildung 4. 10 tage

(Fotos mit freundlicher Genehmigung von Ricks RC und mit Genehmigung nachgedruckt)

Abbildungen 3 & 4. Akute Ulzeration. Diese Fotos zeigen akute Ulzerationen bei einem peruanischen Patienten, der versehentlich eine 26-Ci (0,962-TBq) Irridiun-192 (192 Ir) -Quelle 3 Tage und 10 Tage nach der Belichtung in seine Gesäßtasche steckte. Die Quelle blieb ungefähr 6,5 Stunden in der Tasche des Patienten, zu dieser Zeit klagte er bei seiner Frau über Schmerzen in seinem hinteren rechten Oberschenkel. Er suchte ärztlichen Rat und sagte, er sei wahrscheinlich von einem Insekt gebissen worden. In der Zwischenzeit setzte sich seine Frau auf die Hose der Patientin (ihr Fall erscheint auf der nächsten Seite), während sie das 1½-jährige Kind des Paares stillte. Die Quelle wurde einige Stunden später von den Nuklearaufsichtsbehörden geborgen und der Patient zur Behandlung nach Lima transportiert. Dieser Patient zeigte eine drastische Verringerung der Lymphozytenzahl am Tag 3 nach der Exposition, und eine 4 x 4 cm große Läsion trat am Tag 4 auf. Schließlich litt er an einer massiven Ulzeration und Nekrose der Infektionsstelle, und sein rechtes Bein wurde amputiert. Grad II und III CRI war auch offensichtlich an seinen Händen, linkes Bein, und Perineum, aber er überlebte und kehrte zu seiner Familie zurück.

Abbildung 5. 26 tage nach der Belichtung

Abbildung 5. Feuchte Abschuppung. Dieser Patient ist die Frau der vorherigen Fallstudie, 26 Tage nach der Exposition. Sie war der Quelle von 1928 ausgesetzt, als sie ungefähr 20 Minuten lang auf der Hose ihres Mannes saß (die immer noch die Quelle enthielt), nachdem er sich an diesem Abend umgezogen hatte.

Abbildung 6: 2 jahre Nachbelichtung

(Fotos mit freundlicher Genehmigung von Ricks RC und mit Genehmigung nachgedruckt)

Abbildung 6. Nekrose, Fibrose und Teleangiektasie. Gleicher Patient, 2 Jahre nach Exposition.

1. Siehe „Akutes Strahlensyndrom: Ein Merkblatt für Ärzte“ unter emergency.cdc.gov/radiation/arsphysicianfactsheet.htm .
2. Sowohl das Grau (Gy) als auch das Rad sind Einheiten der absorbierten Dosis und spiegeln die in einer Gewebemasse abgelagerte Energiemenge wider (1 Gy = 100 Rad). In diesem Dokument bezieht sich die absorbierte Dosis auf die Dosis, die von mindestens 10 cm 2 der Basalzellschicht der Haut erhalten wird. Die referenzierten absorbierten Dosisniveaus in diesem Dokument werden als Beta-, Gamma- oder Röntgenstrahlung angenommen. Neutronen- oder Protonenstrahlung erzeugt viele der hier beschriebenen gesundheitlichen Auswirkungen bei niedrigeren absorbierten Dosisniveaus.
3. Gelegentlich kann ein Patient auch mit radioaktivem Material kontaminiert sein. Um die Dekontamination von Patienten zu behandeln, besuchen Sie bitte die folgende Website: http://www.orau.gov/reacts/emergency.htmexternal icon .