Anafylaksi: praktiske aspekter af diagnose og behandling | Medicina Universitaria

introduktion

anafylaksi er en alvorlig systemisk allergisk reaktion, der hurtigt begynder og potentielt er dødelig. Dens sværhedsgrad varierer i forhold til de berørte organer og intensiteten af skaden på disse. De mere alvorlige former er forbundet med luftvejsobstruktion (laryngeal ødem, svær bronchokonstriktion) og/eller vaskulær sammenbrud (anafylaktisk chok).1,2

hyppigheden af anafylaksi varierer fra 0,03% til 0,95%. Dens levetid kan være op til 2,6%. Selvom anafylaksi forekommer hyppigere hos børn og unge, er dødelige tilfælde mere almindelige hos voksne. Selvom dødeligheden er underrapporteret, anslås det at forekomme i 0,65–2% af alvorlige anafylaksi tilfælde. Laryngeal ødem og kardiovaskulære komplikationer er den vigtigste dødsårsag.2-6

anafylaksi kan forekomme som følge af immunologiske og ikke-immunologiske mekanismer. Generelt er den hyppigste form for anafylaksi forbundet med IgE-medierede overfølsomhedsreaktioner. Ikke desto mindre, bortset fra den mekanisme, der er involveret i begyndelsen af respons, er en fælles patofysiologisk egenskab ved anafylaksi degranulering af basofiler og mastceller med den deraf følgende frigørelse af mediatorer af inflammation, herunder histamin, leukotriener og prostaglandiner. Virkningen af disse mediatorer i huden, slimhinderne, luftvejene, mave-tarmkanalen, det kardiovaskulære system og andre målorganer stammer fra tegn og symptomer på anafylaksi.2,4 de mest almindelige årsager til anafylaksi er medicin, medicin og hymenoptera-gifte. Andre årsager til anafylaksi medieret af immunologiske mekanismer omfatter allergenimmunterapi, lateks, erhvervsmæssige allergener, sædvæske, aeroallergener og monoklonale antistoffer. Motion, nogle fysiske faktorer (kulde, varme og stråling), ethanol, opioid medicin og kontrastmedier, kan forårsage ikke-immunologisk anafylaksi. Idiopatisk anafylaksi, hvor det ikke er muligt at identificere årsagen, repræsenterer over 20% af alle anafylaksi tilfælde.2-7

anafylaksi er kendetegnet ved en varieret klinisk præsentation, og dens manifestationer inkluderer hud -, åndedræts -, okulære, kardiovaskulære og gastrointestinale symptomer. Vitale funktioner kompromitteres i de mest alvorlige former, og hvis dette sker i de første minutter efter reaktionens begyndelse, er risikoen for død større.1,2,8,9

over 90% af patienterne viser hudsymptomer. De fleste episoder begynder med kløe og rødme og fortsætter med den gradvise udvikling af nældefeber og/eller angioødem. Øjne og slimhinder kan erhverve et kongestiv-lignende aspekt, ændringer generelt forbundet med intens kløe, epiphora og rhinorrhea. Gastrointestinale symptomer omfatter mavesmerter, kvalme, opkastning og diarre. På åndedrætsniveau kan symptomerne omfatte tæthed i halsen, dysfagi, dysfoni, inspirerende stridor og endda tegn på asfyksi, som skyldes dannelsen af laryngeal ødem. På den anden side kan hoste, dyspnø, hvæsen, en følelse af tæthed i brystet forekomme som følge af bronchokonstriktion, hvilket også kan forårsage hypoksæmi og cyanose. Kardiovaskulære manifestationer kan forekomme med takykardi og en følelse af svimmelhed eller ustabilitet og fremskridt indtil bevidsthedstab. Perifer vasodilatation og stigningen i vaskulær permeabilitet, egenskaber ved anafylaksi, fører til hypotension og chok, hvilket øger hjerterytmen og reducerer koronar perfusion. Disse kardiovaskulære ændringer, ud over hypoksæmi relateret til obstruktion af luftvejene, reducerer hjertets iltning og kan føre til arytmier og myokardienekrose, som er årsager til hjertestop. I nogle tilfælde kan anafylaksi-indtræden være pludselig, som synkope eller endda forårsage pludselig død. Andre manifestationer, der kan forekomme under anafylaksi, er; desorientering, angst, anfald og kraftig svedtendens.1,2,8-11

cirka 20% af de patienter, der har anafylaksi, kan få bifasiske reaktioner. I disse tilfælde begynder den sene fase mellem 1 og 72 timer efter den indledende fase, normalt med lignende kliniske manifestationer. Der er ikke identificeret kliniske data, der muliggør forudsigelse af risiko for sene reaktioner på en pålidelig måde. Imidlertid kan de patienter, der præsenterer alvorlige indledende reaktioner, have en større risiko for at lide bifasiske reaktioner.1,8,9

diagnose

diagnosen anafylaksi er grundlæggende klinisk. Klinisk historie udgør det vigtigste redskab til identifikation af en patient, der lider af anafylaksi, og det er også til stor hjælp at identificere årsagen. Ud over den detaljerede beskrivelse af tegn og symptomer, der er til stede i patienten, er det vigtigt at få information om tidspunktet for reaktionens begyndelse, medicin, der bruges til at behandle den, episodens varighed og eksponering for allergener eller potentielle udløsere. Når det er muligt, bør vi sætte spørgsmålstegn ved de mennesker, der var vidne til begivenheden.9-13

nyttige Kliniske kriterier er blevet etableret til diagnose af anafylaksi, som er anført i tabel 1. Ved korrekt anvendelse af disse kriterier er det muligt at identificere over 95% af anafylaksi tilfælde.1

under den kliniske evaluering af patienten bør vi altid overveje andre tilstande, der kan forekomme med lignende tegn og symptomer som anafylaksi. Differentielle diagnoser omfatter: vasovagale reaktioner, angst, myokardisk dysfunktion, lungeemboli, fremmedlegeme aspiration, forgiftning, hypoglykæmi, konvulsive lidelser, urticaria og angioødem, arveligt angioødem og astma. Selvom urticaria og angioødem kan forekomme op til 90% af anafylaksiepisoderne, når det forekommer uden at påvirke andre organer eller systemer, svarer det ikke til anafylaksi tilfælde.9-13

Serumtryptase, plasmatisk histamin og histaminmetabolitter i urin (methyl-histamin) kan være nyttige til at bekræfte en anafylaksidiagnose. Den bedste tid til måling efter starten af anafylaksiepisoden er mellem 1 og 6 timer for serumtryptase, fra 10 minutter til 1 time for histamin og i løbet af de første 24 timer for methyl-histamin. Ikke desto mindre er disse undersøgelser ikke altid tilgængelige, og administrationen af behandlingen bør ikke forsinkes.1,10-14

på den anden side er det som en del af opmærksomheden i beredskabstjenesten i moderat til svær anafylaksi praktisk at udføre et komplet blodtal, metabolisk panel, arteriel blodgas og røntgenstråler i brystet for at vurdere patientens generelle tilstand samt udelukke andre diagnoser.9,11-13,15

behandling

rettidig behandling reducerer risikoen for dødelighed betydeligt hos patienter med anafylaksi. Ledelsen bør begynde med en evaluering og vedligeholdelse af luftveje, ventilation og cirkulation.1,9-15

hvis patienten opfylder Kliniske kriterier for en anafylaksidiagnose, skal epinephrin administreres straks. Den anbefalede dosis er 0,01 mg / kg (maksimal dosis på 0,3 mg hos børn og 0,5 mg hos voksne) administreret intramuskulært i lårets antero-laterale område og gentages om nødvendigt hver 5-15 minutter (tabel 2). Intravenøs administration er en mulighed hos patienter med svær hypotension eller kardiovaskulær sammenbrud, som ikke reagerer på behandling med intramuskulær epinephrin og intravenøse væsker. På grund af risikoen for dødelig arytmi bør sidstnævnte form for administration kun overvejes, når kontinuerlig hjerteovervågning er mulig.1,2,4,8-16

behovet for terapeutiske procedurer ud over administration af epinephrin i patienten med anafylaksi bør individualiseres i henhold til den nuværende situation i hvert enkelt tilfælde og responsen på behandlingen. 9-16 disse foranstaltninger omfatter:

• •

  overvågning af vitale tegn og overvågning af bevidsthedsniveauet.

• •

  liggende stilling med forhøjelse af nedre ekstremiteter i tilfælde af hypotension.

• •

  kanalisering af den perifere venøse vej.

• •

  Ventilationshjælp med en pose-ventil-maske enhed. Overvej endotracheal intubation eller cricothyroidotomi, hvis sværhedsgraden af episoden kræver det.

• •

  Administration af ilt (6-8L/min). Pulsoksymetri er en guide til bestemmelse af iltbehovet.

• •

  flydende genoplivning. Anvendelsen af krystalloide opløsninger (normal saltvand) foretrækkes (tabel 2). Kolloidvolumenudvidelser er en mulighed, men de har ikke vist være bedre end krystalloide opløsninger til behandling af hypotension i anafylaksi.

• •

  antihistaminer. De er andenlinjemedicin i anafylaksi. Antihistaminer kan være nyttige til behandling af kutane og slimhinder symptomer. Ved anafylaksi anbefales det at anvende en kombination af H1-og H2-antagonister (tabel 2).

• •

  inhalerede beta-2 adrenerge agonister, hvis der er bronchospasme resistent over for epinephrin (tabel 2).

• •

  kortikosteroider. Selvom de ikke er nyttige i den tidlige fase af anafylaksi, kan de potentielt reducere risikoen for senfasereaktioner (tabel 2).

• •

  i tilfælde af hypotension, der er ildfast til behandling med intravenøse væsker og epinephrin, bør administration af vasopressorer overvejes med det formål at opretholde arterielt tryk over 90 mm Hg. Kontinuerlig hæmodynamisk overvågning er nødvendig (tabel 2).

• •

  Glucagon er et alternativ til patienter, der er i behandling med beta-adrenerge blokkere og ikke reagerer på behandling med epinephrin (tabel 2).

• •

  vasopressorer. Hvis epinephrininjektioner og væskeoplivning ikke lindrer hypotension, bør vasopressorer (såsom dopamin) administreres (tabel 2).

• •

  hvis patienten præsenterer kardiopulmonal anholdelse, skal livsstøttemanøvrer anvendes, og patienten skal om nødvendigt overføres til en intensivafdeling.

i betragtning af muligheden for sene reaktioner anbefales en observationsperiode efter den tidlige fase, selvom symptomerne kan være forsvundet med den første opmærksomhed. Observationsperioderne skal tilpasses. I de fleste tilfælde er en 4-6H observationsperiode i nødtjenester rimelig. Hos patienter med alvorlige symptomer eller refraktioner til behandlingen bør observationsperioden dog være længere. Behovet for indlæggelse bør overvejes i tilfælde af respiratorisk eller kardiovaskulær kompromis, der sætter patientens liv i fare, anafylaksi ildfast over for den indledende behandling, sene reaktioner og patienter med en betydelig risiko for alvorlige komplikationer på grund af allerede eksisterende hjerte-eller lungesygdomme.1,8-16

Udladningsanbefalinger

Udladningsanbefalinger til en patient, der har lidt en anafylaksiepisode, bør omfatte:

• en recept på selvadministreret epinephrin i tilfælde af en ny episode af anafylaksi. Brug af autoinjektoranordninger anbefales, når det er muligt.

• Giv en skriftlig beredskabsplan, der guider patienten om de skridt, der skal tages i tilfælde af anafylaksisymptomer.

• instruktioner og tilstrækkelig information om arten af deres problem bør gives, samt hvordan man undgår eksponering for allergener eller potentielle udløsere.

• henvis patienten til en allergiker for hans / hendes undersøgelse og mulig identifikation af den specifikke årsag til anafylaksi samt at evaluere muligheden for en desensibiliseringsbehandling eller specifik allergenimmunterapi.9-16

konklusioner

anafylaksi er en systemisk reaktion, den er livstruende, og den har en hurtig indtræden. De hyppigste udløsere er medicin, fødevarer og hymenoptera gift. Diagnosen er baseret på kliniske kriterier. Kliniske manifestationer omfatter hud, respiratoriske, kardiovaskulære og gastrointestinale tegn og symptomer. Epinephrin (intramuskulær) er det første valg af behandling og bør administreres, så snart anafylaksidiagnosen er stillet. Behandling ud over epinephrin vil afhænge af de kliniske manifestationer af hvert tilfælde. Patientens observationsperiode efter opmærksomheden i den tidlige fase skal individualiseres i henhold til sværhedsgraden af anafylaksi. På tidspunktet for udskrivning på hospitalet bør selvadministration af epinephrin altid ordineres til alle patienter, der har lidt anafylaksi. Det er vigtigt at give en skriftlig handlingsplan i tilfælde af fremtidige begivenheder af anafylaksi og at henvise patienten til en allergiker for langsigtet opmærksomhed.

interessekonflikt

forfatteren har ingen interessekonflikter at erklære.

finansiering

der blev ikke ydet økonomisk støtte.