Giant hepatisk Carcinoid: en sjælden Tumor med en gunstig prognose

abstrakt

primære hepatiske carcinoider er sjældne tumorer, der ofte diagnosticeres på et lokalt avanceret stadium. Deres primære karakter kan kun konstateres efter grundige undersøgelser og langsigtet opfølgning for at udelukke en anden primær oprindelse. Som med sekundære neuroendokrine levertumorer forbliver kirurgisk resektion grundpillen i behandlingen. På trods af deres store størrelse og ofte centrale placering er leverresektion ofte mulig og tilbyder langsigtet overlevelse og kur til de fleste patienter. Hos udvalgte patienter ser levertransplantation ud til at være en god indikation for tumorer, der ikke er modtagelige for leverresektion. En aggressiv kirurgisk holdning er derfor berettiget. Vi rapporterer et stort og usædvanligt hurtigt voksende levercarcinoid, der kun forekom marginalt resekterbart hos en patient, der forbliver fri for sygdom fire år efter operationen.

1. Introduktion

med mindre end 100 rapporter i litteraturen er der kun lidt kendt om primære levercarcinoider. De præsenterer ofte som store centralt beliggende levermasser, egenskaber, der kan modvirke forsøg på resektion. Data er knappe om resultatet af kirurgisk behandling, men disse tumorer ser ud til at være forbundet med en gunstig prognose, hvilket retfærdiggør en aggressiv kirurgisk tilgang. Præsenteret her er en patient med en kæmpe primær levercarcinoid, der kun syntes marginalt resekterbar, som forbliver sygdomsfri fire år efter kirurgisk resektion.

2. Case Report

en 52-årig kvinde klagede over træthed og intermitterende feber af et års varighed. Der var ingen historie med leversvigt, hæmatemese, rødme eller diarre. Hun havde gennemgået en tidligere appendektomi. Abdominal ultralyd afslørede en heterogen 8 cm højre lobfokal leverlæsion. Kontrastforstærket CT udført en måned senere viste en solid 15 cm levermasse med en hypodense kerne, der var tegn på et atypisk hæmangiom. Patienten blev opmærksom på os to måneder efter den første ultralyd med håndgribelig hepatomegali. MR viste en hypervaskulariseret ensom leverlæsion, der måler 20 cm (figur 1). Malignitet blev yderligere mistænkt ved FDG-PET-scanning, der viste øget optagelse. Laboratoriedata viste normal leverfunktion, og hepatitis B-og C-serologierne var negative. Serumtumormarkører inklusive CEA, AFP, CA 12,5, CA 19,9 og NSE var inden for normalområdet, mens chromogranin a var moderat forhøjet. 24-timers urinudskillelse af 5-HIAA var normal. CT i brystet viste ingen tegn på malignitet. Der blev ikke fundet nogen primær tumor ved gastroskopi og koloskopi. Laparoskopi viste, at den højre leverlobe var fuldstændigt optaget af en polylobuleret fast hvid masse. Den venstre lobe syntes sund, og leverbiopsi bekræftede dette. Der var ingen serosale overfladetumoraflejringer og ingen lymfadenopati ved porta hepatis. Differential diagnosis included hepatocellular carcinoma, cholangiocellular carcinoma, hypervascularized metastasis, angiosarcoma, hemangiopericytoma, and a neuroendocrine tumor.

Figure 1

Transverse section of arterial phase of magnetic resonance: large right liver lobe tumor exhibiting early peripheral enhancement and a central cystic component.

under laparotomi blev grundig udforskning af bughulen, tyndtarmen og mesenteriet udført, før man fortsatte til en udvidet højre hepatektomi. Den resekterede prøve vejede 2,2 kg og blev næsten udelukkende optaget af en 22 cm fast masse med en stor central cystisk komponent. Mikroskopisk viste tumoren et trabekulært og pseudoglandulært mønster og en meget vaskulær stroma. Tumorceller var ensartede og viste sjældne mitoser (<1 pr.mm3). Ved immunhistokemisk undersøgelse farvede tumorceller positive med chromogranin A-og synaptophysin-antistoffer og var negative for hepatocyt -, AFP-og CD56-antistoffer. 10% nuklear reaktivitet for Ki-67 var til stede. Der var intens ekspression af somatostatin-subtyper i-og II-receptorer, men ikke subtype V.

endelig diagnose var en veldifferentieret ikke-sekreterende neuroendokrin tumor. Yderligere undersøgelser, herunder in111-DTPA-octreotidscanning, EUs i bugspytkirtlen, skjoldbruskkirtlen US og Tc-scintigrafi og tyndtarmsbariumundersøgelse kunne ikke finde en primær neuroendokrin tumor. Gennemgang af patologien i den tidligere appendektomi var også ikke-bidragende. Postoperativ screening for gentagelse og påvisning af en mulig primær tumor har inkluderet abdominal MR, røntgenbillede af brystet og serumchromogranin en analyse hver 6.måned. Octreotid og FDG-PET-scanning planlægges årligt. Ved 48 måneders opfølgning viser patienten ingen tegn på leverfornyelse eller udseende af en primær tumor eller sekundær ekstrahepatisk tumor. Hun er asymptomatisk og fuldt funktionsdygtig.

3. Diskussion

carcinoide tumorer, også kendt som veldifferentierede neuroendokrine tumorer (NET) stammer fra neuroektodermale celler, der er spredt gennem fordøjelseskanalen, men findes også i organer såsom binyrerne, bronkier, thymus, skjoldbruskkirtel og paravertebral ganglier. Fireoghalvtreds procent af carcinoider forekommer i mave-tarmkanalen, hovedsagelig i tillægget og tyndtarmen (16,7% og 44,7% hhv.), men også i endetarmen (19,6%), tyktarmen (10,6%) og maven (7,2%). Carcinoider forekommer også i lungen (30,1%), bugspytkirtlen (2,3%), kønsorganer (1,2%), galdeveje (1.1%) og hoved og hals (0,4%). I USA er forekomsten af carcinoide tumorer 6,25 tilfælde pr .100000 om året.

Verdenssundhedsorganisationen 2010 carcinoid og pankreatisk neuroendokrin tumorgraderingssystem tager højde for antallet af mitoser pr.10 mikroskopiske felter med høj effekt eller procentdelen af tumorceller, der immunmærke positivt for Ki-67 antigen. Disse foranstaltninger afspejler spredningshastigheden og korrelerer med prognosen. Carcinoider er klassificeret i tre typer: (1) veldifferentierede tumorer med malignitet af lav kvalitet med en indolent udvikling og en god prognose, (2) moderat differentierede eller mellemliggende neoplasmer og (3) dårligt differentierede eller epiteliale neoplasmer af høj kvalitet, der bærer en dårlig prognose (tabel 1).

mindre end 100 patienter med primære hepatiske carcinoide tumorer (PHCT) er rapporteret, hovedsagelig som enkelttilfælde . De to største serier omfatter 11 og 8 patienter . Tumoren forekommer mest i middelalderen (gennemsnit 49,8 år) med en let Kvindelig overvægt (58,5%). Carcinoide tumorer vokser typisk langsomt og bliver kun klinisk tydelige på et avanceret stadium. Symptomer omfatter mavesmerter (44%), abdominal masse (14.3%) og træthed (7,1%). Carcinoid syndrom, der er karakteriseret ved rødme, mavesmerter, diarre, hvæsende vejrtrækning og højre hjertesvigt er til stede hos kun 16,7% af patienterne. Cushing og Ellison syndromer er til stede hos henholdsvis 2,4% og 6% af patienterne. Derfor er de fleste Phct ‘ er ikke-sekreterende, selvom få undersøgelser faktisk vurderede sekretionen af serotonin, histamin, bradykinin, gastrin, vasoaktivt tarmpeptid, insulin, glukagon eller prostaglandiner i den systemiske cirkulation. Ved indberetning var de hyppigst udskilte hormoner gastrin (10,1%) og chromogranin A (7,2%).det er udfordrende at fastslå, at en carcinoid levertumor er en primær snarere end en sekundær deponering. En enkelt stor centralt beliggende tumor antyder en primær tumor, mens neuroendokrine levermetastaser typisk findes som flere diffuse levermasser . Bugspytkirtlen er det mest almindelige primære sted (35%) af neuroendokrine levermetastaser . Hos 11-14% af patienterne med levercarcinoider findes der imidlertid ingen primær tumor. Grundige præ-og intraoperative undersøgelser er påkrævet, før de afsluttes med en primær levercarcinoid . Disse inkluderer computertomografi, magnetisk resonans, CT-eller MR-enteroklyse, somatostatin-scintigrafi, PET-scanning, gastroskopi, koloskopi, endoskopisk ultralyd i bugspytkirtlen, bronkoskopi, videokapselendoskopi eller ballon-enteroskopi og operativ efterforskning. Hos patienter, der tidligere har gennemgået appendektomi, bør patologirapporten gennemgås for at udelukke en primær tumor. Selv når der efter grundig undersøgelse ikke identificeres en primær tumor, langvarig revurdering med konventionel billeddannelse, octreotidscanning og muligvis PET-scanning er nyttig til at detektere en lille primær tumor, der oprindeligt kan være overset.

den bedste praksis for neuroendokrine tumorer metastatisk til leveren forbliver kirurgisk resektion af både den primære tumor og levermetastaser, når det er muligt. Nylige publikationer indikerer en fordel for aggressiv leverkirurgi for lokalt avanceret og metastatisk NET med hensyn til varighed og livskvalitet . Kirurgisk resektion synes endda at gavne patienter med positive resektionsmargener . En Mayo Clinic-undersøgelse af sekundært levernet viste ingen forskel i overlevelse mellem patienter, der havde fuldstændig resektion, og dem, der havde 90% resektion af deres leversekundærer. Understøttet af en 75% fire-årig overlevelsesrate forfatterne anså resektion for at være indikeret, hvis den primære tumor og mindst 90% af den metastatiske tumorbyrde til leveren kunne resekteres eller ablateres . Rapporter indikerer 5-årige overlevelsesrater i området 47-92% efter resektion af netlevermetastaser. Dette står i kontrast til en 20-30% 5-årig overlevelse i historiske kontroller, der ikke har gennemgået leverresektion . Tilbagefald, hovedsageligt i leveren, forbliver dog høje (78% -84%), der forekommer efter en median på 19 måneder . For nylig er levertransplantation (LT) blevet foreslået hos udvalgte patienter, der ikke var modtagelige for delvis leverresektion. De første resultater var skuffende på grund af manglende patientvalg. Noncarcinoid tumorer, ikke-intestinale carcinoider, tumorer af høj kvalitet eller tumorer, der ikke drænes af portalvenen, anses for at være forbundet med dårligere resultater . En retrospektiv analyse af United netværk til Organdelingsdatabase på LT udført i USA mellem 1988 og 2008 omfattede 150 patienter med metastatisk NET, der havde en samlet 1 -, 3 – og 5-årig overlevelsesrate på henholdsvis 81%, 65% og 49%. Carcinoid og noncarcinoid tumorer havde lignende prognoser. LT for NET gav samme overlevelse som LT for hepatocellulært carcinom (HCC), en veletableret og accepteret behandling af HCC. Tumor tilbagefald for metastatisk NET var 31%, hvilket er højere end tumor tilbagefald for HCC (10-15%).

fordi der kun er sporadiske rapporter, er der i øjeblikket ingen etablerede standarder for behandling af PHCT. Primære hepatiske carcinoider er forbundet med en resektabilitetsrate på 70%, en 74-78% 5-årig overlevelsesrate og en 18% 5-årig gentagelsesrate . Bedre langvarig sygdomsfri overlevelse kan derfor forventes efter resektion af PHCT end efter resektion af net af anden primær oprindelse. Postoperative intra-abdominale væskesamlinger og leverrelaterede komplikationer (insufficiens eller portalvenetrombose) havde en negativ indvirkning på den samlede overlevelse i en serie . Data er endnu mindre vedrørende LT for PHCT. Der er rapporteret om fem patienter, herunder 2 mænd og 3 kvinder i alderen 35 Til 50 år. Fire patienter er i LIVE og sygdomsfri efter 38, 45, 95 og 120 måneder. En patient havde en gentagelse af lever og mesenteri efter 54 måneder. Baseret på dette lille datasæt ser det ud til, at PHCT behandlet af LT kunne have en bedre prognose end levernetmetastaser behandlet af LT .

hos patienter med inoperabel sygdom findes der en række palliative muligheder, men data om disse er meget begrænsede. Systemisk 5-fluorouracil nedstadig sygdom hos 1 ud af 3 patienter . Hepatisk arterieembolisering kan også være effektiv, fordi hepatiske carcinoider får deres vaskulære forsyning fra leverarterien . Octreotid, en somatostatinanalog, kan effektivt lindre symptomer som følge af hormonsekretion, men kan også have en direkte antiproliferativ virkning . Yttrium – 90 målrettede radionuklider kombineret med octreotid har også vist en vis terapeutisk virkning .

afslutningsvis er primære hepatiske carcinoide tumorer sjældne, og deres primære natur kan kun konstateres efter grundige undersøgelser og langvarig opfølgning for at udelukke en anden primær oprindelse. Deres store størrelse og ofte centrale situation i leveren bør ikke afskrække kirurger fra at forsøge resektion, fordi langvarig overlevelse og helbredelse kan forventes. Hos udvalgte patienter, der ikke er modtagelige for delvis leverresektion, kan levertransplantation overvejes.

interessekonflikt

forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikt vedrørende offentliggørelsen af dette papir.