Kritisk evaluering af nethinden, der er nødvendige, før grå stær operation,

Emne: December 25, 2012

Af Uday Devgan, MD

når kataraktpatienter rapporterer et fald i synet, er det vigtigt at korrelere de visuelle symptomer og synsstyrken med graden af grå stær til stede. Hvis patienten har en stor grad af synstab, men kun milde grå stær, skal vi nøje kigge efter årsagen. I mange tilfælde kan en omhyggelig undersøgelse af nethinden afsløre underliggende patologi, såsom epiretinale membraner, retinal rynke eller makulær rynke med ødem.

nogle undersøgelser rapporterer en prævalens af epiretinale membraner hos 7% af patienterne over 60 år og hos 20% af patienterne i alderen 75 år eller derover — den primære demografiske for kataraktkirurgi.

meget af det banebrydende arbejde med epiretinale membraner blev udført af Gass, der betragtes som far til makulære sygdomme, der skabte et klassificeringssystem og metode til analyse. Mens milde epiretinale membraner kan påvirke synet minimalt, kan en mere omfattende læsion forårsage makulær forvrængning og kan begrænse synet efter kataraktkirurgi og sætte patienten i højere risiko for postoperative komplikationer.

undersøgelse før operation

ud over at bemærke en grå stær, der korrelerer med niveauet for synshandicap, bør den kliniske undersøgelse involvere en detaljeret evaluering af det bageste segment. Epiretinale membraner kan ses under en funduskopisk undersøgelse af nethinden, men i de tidlige stadier kan ændringerne være meget subtile og lette at gå glip af, især når øjenlægenes syn er sløret på grund af grå stær. Kirurgen skal styrke patienten, at kataraktkirurgi kun korrigerer grå stær og måske brydningstilstanden i øjet, men andre underliggende okulære tilstande kan stadig begrænse patientens postoperative syn.

Gass-klassificering

en fin cellofanlignende glans over makulaen uden forvrængning er Gass-grad 0 (cellofanmakulopati), og disse patienter kan forventes at opnå et godt syn efter kataraktkirurgi, især hvis postop-betændelse kontrolleres med topiske steroider og NSAID ‘ er.

når membranen forårsager forvrængning og rynker i den underliggende nethinden, kan patienten bemærke visuelle ændringer, og skarpheden kan falde. Dette er Gass grade 1 (crinkled cellophan maculopathy), og patienten vil sandsynligvis ikke opnå fuld genopretning af synet efter kataraktkirurgi alene.

Figur 1. Denne patient har en mild epiretinal membran (grøn beslag) og en lille mængde rynker (blå pil). Patientens bedst korrigerede syn på 20/60 svarede godt til graden af grå stær til stede (indsat). Efter kataraktkirurgi genvandt patienten 20/20 syn uden udvikling af cystoid makulært ødem.

billeder: Devgan U

figur 2. Denne patient har en mere omfattende epiretinal membrandannelse (grøn beslag) med omfattende rynker på overfladen og makulær rynke (blå pil). OCT-undersøgelse (indsat) viser forvrængning af den makulære anatomi med tilhørende ødemer og fortykkelse. Denne patient ville have en højere risiko for yderligere ødemer og synsnedsættelse efter kataraktkirurgi.

figur 3. Denne patient præsenterede for kataraktkirurgi med en bedst korrigeret vision på 20/200, selvom katarakt var mild til moderat (indsat). Posterior segmentundersøgelse viser en stor epiretinal membran (grøn beslag), omfattende rynker (blå pil) og makulær rynke. Patienten blev henvist til pars plana vitrektomi og membranskrælning før kataraktkirurgi og til sidst genvundet 20/20 syn.

når nethinden bliver meget forvrænget, når den epiretinale membran udvides og tykner, kan en makulær pucker udvikle sig med tab af normal anatomi og lækage af kar, der fører til ødem. Den epiretinale membran vil sandsynligvis tegne sig for mere af det visuelle underskud end grå stær i Gass grad 2 (makulær pucker), og patienten skal henvises til pars plana vitrektomi med membranskrælning inden kataraktkirurgi. I nogle tilfælde, hvis grå stær er så uigennemsigtig, at den udelukker et passende syn på nethinden til membranskrælningskirurgi, kan grå stær kirurgi udføres samtidig med vitrektomi eller lige før den.

optisk kohærens tomografi

fordi det giver et mere detaljeret billede af makulaen, har optisk kohærens tomografi forbedret vores evne til at detektere, måle og analysere epiretinale membraner. I tilfælde, hvor en epiretinal membran er noteret på funduskopi, kan en OCT-scanning vise omfanget af membranen, graden af retinal rynke og forvrængning og mængden af ødem til stede. Det kan også kvantificere disse ændringer for at lette sammenligning med efterfølgende eksamener for at overvåge progression eller opløsning.

patienter med signifikant makulær rynke, forvrængning og ødemer fra den epiretinale membran bør opfordres til at søge vitreoretinal konsultation, inden de overvejes til kataraktkirurgi. Disse patienter er muligvis ikke klar over, at deres klager over dårlig syn skyldes både den epiretinale membran og grå stær. Når den epiretinale membran er skrællet, og den makulære anatomi er gendannet, kan patienterne fortsætte med at få en vellykket kataraktkirurgi med fremragende syngenopretning.