prædiktiv værdi af ankel-brachialindekset i evalueringen af intermitterende CLAUDICATION

originale artikler

Nelson Ulosker, Ruben a Rosoky, L. – Forudsigelig værdi af ankel-brachialindekset i evalueringen af intermitterende claudication. Pastor Hosp. Cl. Fac. Middelhavs. S. Paulo 55 (2): 61-64, 2000.

oversigt: Formålet med denne undersøgelse var at bestemme, om ankel-brachialindekset (ABI) kunne bruges til at forudsige prognosen for en patient med intermitterende claudication (IC).

Vi studerede 611 patienter prospektivt i løbet af 28 måneders opfølgning. Vi analyserede den forudsigelige kraft ved at bruge forskellige niveauer af ABI – 0,30 til 0,70 ved trin på 0,05 — med hensyn til målets specificitet (tilknytning til et positivt resultat efter træningsrehabiliteringsbehandling) og følsomhed (tilknytning til et dårligt resultat efter træningsrehabiliteringsbehandling). Vi fandt, at ved hjælp af en ABI af 0.30 som en afskæringsværdi frembragte den laveste fejlmargin generelt, men den forudsigelige effekt var stadig lav med hensyn til at identificere patienterne med en dårlig prognose efter ikke-aggressiv terapeutisk behandling. Yderligere undersøgelse er nødvendig for måske at identificere en anden faktor, der kan øge testens følsomhed.

deskriptorer: intermitterende claudication. Risikofaktor. Diagnostisk. Åreforkalkning. Komplikationer. intermitterende claudication (IC) er en tidlig klinisk manifestation af perifer arteriel okklusiv sygdom (PAOD). Dens udvikling er relativt mild med forbedring hos de fleste patienter, hvilket tillader længere gangtolerance. Derfor er tidlig klinisk behandling vigtig1, 2.

imidlertid forbedres et betydeligt antal patienter med IC ikke med ikke-invasiv behandling eller udgør en forværring af deres vaskulære tilstand, selv med tilstrækkelig ledelse3, hvilket fører til en dårligere livskvalitet eller endda til risikoen for 1 at miste ekstremiteten.

før klinisk behandling er det ønskeligt at vide, hvilke faktorer der kan identificere patienter med en negativ prognose. På denne måde kunne patienter drage fordel af tidlig kirurgisk eller endovaskulær behandling, forbedre livskvaliteten og muligvis ændre sygdommens naturlige forløb.

ankel-brachialindekset (ABI) tillader en vurdering af niveauet af hæmodynamiske ændringer i underbenene. Da ankelblodtrykket varierer med det systemiske blodtryk, bruger vi dette indeks til at normalisere værdierne ved at dividere det systoliske blodtryk i ankelen med det systoliske blodtryk.

denne værdi er blevet brugt som en forudsigende faktor. En række værdier er blevet foreslået,men deres gyldighed er blevet spørgsmålstegn ved3, 4.

formålet med denne undersøgelse var at verificere værdien af ABI, målt ved start af behandlingen, for at forudsige prognosen for patienter med intermitterende claudication, der blev forelagt clinica1-behandling, med den 1 største fejlmargin.

patienter og metoder

fem hundrede og treogfyrre patienter med IC i underekstremiteterne, der gennemgik klinisk behandling i en mediantid på 28,9 måneder, blev prospektivt undersøgt.

Ved optagelse blev ABI for alle patienter registreret. Tryk i den øvre del blev målt i den radiale arterie og i begge nedre lemmer i dorsalis pedis og posterior tibial arterier. Den højeste værdi af systolisk blodtryk i hvert ben (i dorsalis pedis arterie eller i posterior tibial arterie) blev divideret med den højeste værdi af det brachiale systoliske blodtryk (højre eller venstre arm).

det vaskulære resultat blev bestemt ved at måle den maksimale gåafstand ved hjælp af den progressive tredemølletest5. Stabilisering eller forøgelse af afstanden, der gik med en tolerance på 30 meter, blev betragtet som gunstig (F).

resultatet af patienter blev kodet i forhold til værdierne af ABI vilkårligt indstillet mellem 0,30 og 0,70 i trin på 0,05.

fejlmargenen blev beregnet for hver etableret ABI-værdi under hensyntagen til deres tilsvarende niveauer af følsomhed og specificitet ved hjælp af formlen:

error1 + error2 (1)

hvor:

karrus error1= “falsk negativ” – andel af patienter, der tilhører kategorien “forbedring”, hvis ABI var lavere end den vedtagne værdi;

Kris error2 = “falsk positiv” – andel af patienter, der tilhører kategorien “forværring”, hvis ABI var højere end den vedtagne værdi af ABI.

resultater

resultaterne af undersøgelsen er vist i tabel 1-3.

tabel 1 viser resultatet af patienter på afstandsvandring i henhold til de iniitale ABI-værdier med forskellige vilkårlige cutoff-værdier.

tabel 2 viser følsomheds-og specificitetsniveauerne for forskellige værdier af ABI. Vi fandt ud af, at med lavere ABI-værdier var følsomheden højere, og specificiteten var lavere.

tabel 3 viser de værdier, der følger af anvendelse af Formel 1 på hver værdi af ABI. Vi observerede, at ABI cutoff-værdien på 0,30 havde de mindste fejlmarginer.

diskussion

ABI er en simpel foranstaltning, der tillader vurdering af hastigheden af hæmodynamisk ændring i underekstremiteterne ved at sammenligne trykket, der findes i benets distale arterier, med det systemiske TRYK, normalt målt i armen.

de fleste patienter lykkedes for IC forbedre deres gangtolerance; ikke desto mindre stabiliserer eller forværres deres tilstand for et betydeligt antal (ca.30%). En dårlig prognose har en lang række konsekvenser, men medfører som regel en nedsat livskvalitet 6, ud over at føre til betydelige socioøkonomiske problemer.

den mindste tid, der kræves for at opnå tilfredsstillende resultater med træningsrehabiliteringsbehandling,er omkring tre til seks måneder3,7,8,9, 10. I tilfælde af en dårlig prognose kan muligheden for en mindre invasiv behandling gå tabt på grund af okklusion af en arteriel stenose2, 11 eller progression af den allerede eksisterende trombose. I disse tilfælde kan tidlig kirurgisk behandling vise sig mere effektiv12 og undgå senere revaskulariseringer, der helt sikkert vil være mere omfattende.

tidens gang kan også forårsage tab af en kirurgisk mulighed på grund af forringelse af den kliniske tilstand og stigning i den kirurgiske risiko13,14.

de forudsigelige faktorer kunne bruges til at identificere patienter, der ikke ville have et positivt resultat med ikke-invasiv behandling, og til at advare læger om behovet for en kirurgisk behandling (konventionel eller endovaskulær kirurgi) på et tidligt tidspunkt.

i litteraturen er ABI blevet nævnt som en forudsigelse for den vaskulære udvikling og også for den kliniske udvikling hos patienter med IC; imidlertid er dens forudsigende kraft kontroversiel. Gyldigheden af denne indikator er tvivlsom3,4, og med hensyn til den mest passende afskæringsværdi for ABI eksisterer der usikkerhed om den værdi, under hvilken træningsrehabiliteringsbehandling sandsynligvis ville være ineffektiv12,15,16,17.

alle arbejder, der er udført indtil nu, er baseret på analysen af en forudbestemt trykindikator koblet til IC-forløbet. I vores undersøgelse forsøgte vi at relatere IC ‘ s fremskridt med hensyn til gåafstand med forskellige niveauer af ABI ved hjælp af analysen af følsomhed og specificitet for at finde den bedste afskæringsværdi for ABI. Målet er at finde ABI-værdien, der skelner mellem de tilfælde, hvis forløb ville være gunstigt (følsomhed) og dem med dårlig prognose (specificitet). Den bedste ABI-værdi ville være den med den mindste fejlmargin for følsomhed og specificitet kombineret.

lave værdier af ABI, fundet ved behandlingens begyndelse tillader en høj følsomhed og a. meget lav specificitet. Det omvendte blev også observeret (tabel 2). Den forudsigelige værdi af denne indikator bliver i sådanne tilfælde tvivlsom. Vi observerede derefter, at for at betragte en ændring som betydelig, skal to målinger af ABI variere med ved leasing 14% 18. Dette blev ikke fundet i vores undersøgelse.

Ved at vurdere fejlmargenen (Formel 1) var det muligt at foretage den ovenfor beskrevne fælles analyse, der matchede de forskellige resultater af de vilkårligt etablerede ABI-værdier. Vi observerede, at ABI-værdien med den laveste fejlmargin var 0,30. Selvom denne værdi resulterede i en høj følsomhed (90%), resulterede den imidlertid også i en meget lav specificitet (23%).

manglende evne til pålideligt og prospektivt at identificere patienter, der ville have en dårlig prognose efter træningsrehabiliteringsbehandling ved hjælp af ABI-score på ethvert niveau sætter spørgsmålstegn ved den forudsigelige værdi af ABI. Selvom nogle forskere har rapporteret en signifikant sammenhæng mellem ABI og forløbet af vaskulær sygdom, betragtede de den praktiske værdi af ABE som en forudsigelig test for at være begrænset17,19 eller fravær3,4.

vi konkluderer, at ABI-værdien med den mindste fejlmargin for at forudsige den vaskulære fremgang af IC i underbenene er 0,30. På grund af dens lave specificitet er dens forudsigelige styrke til at identificere patienter, der ikke ville have gavn af træningsrehabiliteringsbehandling, svag, hvilket gør dens anvendelse isoleret utilstrækkelig til skitseringen af IC-behandlingsprotokollen. Måske vil foreningen af ABI til andre variabler vise sig at være mere forudsigelig.

genoptagelse

RHCFAP/3004

ULOSKER N e col. – Forudsigelig værdi af ankelarmindekset i udviklingen af patienter med intermitterende claudication. Pastor Hosp. Cl. Det gør jeg. Middelhavs. S. Paulo 55 (2): 61-64, 2000.

formålet med denne undersøgelse var at bestemme udviklingen i gåafstand hos patienter med intermitterende claudication relateret til ankelarmindekset (ITB) og værdien af dette indeks som en forudsigelig faktor for prognosen for disse patienter.

udviklingen af 611 patienter over 28 måneder blev prospektivt observeret. Vi analyserede den forudsigelige værdi af den oprindelige ITB ved hjælp af flere afskæringsværdier-0, 30 til 0.70 i trin på 0,05-med hensyn til specificitet (tilknytning til en gunstig udvikling efter klinisk behandling) og følsomhed (tilknytning til en ugunstig udvikling efter klinisk behandling). Vi fandt ITB på 0,30 som afskæringsværdien, der producerede den mindste fejlmargin, men dens forudsigelige værdi var stadig lav for at identificere patienter med dårlig prognose for ikke-invasiv behandling. Yderligere undersøgelser er nødvendige for at identificere en yderligere faktor, der kan øge testens følsomhed.

deskriptorer: risikofaktorer. Claudicatio intermittens. Diagnose. Åreforkalkning. Komplikationer.

1. IMPARATO AM, KIM GE, DAVIDSON t et al. – Intermitterende claudication: dets naturlige forløb. Kirurgi 1975; 78 (6): 795-799.

2. J. J., J. J. J., J. J. M. M. et al. – Den naturlige historie af overfladiske lårarterie stenoser. J Vasc Surg 1991; 14 (3): 299-304.

3. O ‘ RIORDAIN DS & O ‘ Donnell JA – realistiske forventninger til patienten med intermitterende claudication. Br J Surg 1991; 78 (7): 861-863.

4. GARDNER a & POEHLMAN et – Træningsrehabiliteringsprogrammer til behandling af claudicationssmerter. En meta-analyse. JAMA 1995; 274 (12): 975-80.

5. GARDNER et al. – Progressive vs Single-stage løbebånd test til evaluering af claudication. Med Sci Sport Udøve 1991; 23 (4): 402-8.

6. LAMMI U, KIVELA SL, NISSINEN A et al. – Prædiktorer for handicap hos ældre finske mænd-en langsgående undersøgelse. J Clin Epidemiol 1989; 42 (12): 1215-1225.

7. EKROTH R, DAHLOFF AG, GUNDEVALL B et al. – Fysisk træning af patienter med intermitterende claudication: indikationer, metoder og resultater. Kirurgi 1978; 84(5):640-643.

8. JONASON T, Jonson B, RINGKVIST i et al. – Effekt af fysisk træning på forskellige kategorier af patienter med intermitterende claudication. Acta Med Scand 1979; 206 (4): 253-258.

9. MANNARINO E, PASKVALIINI L, MENNA M et al. – Effekter af fysisk træning på perifer vaskulær sygdom: en kontrolleret undersøgelse. Angiologi 1989; 40(1):5-10.

10. ERNST e & FIALKA V – en gennemgang af den kliniske effektivitet af træningsterapi til intermitterende claudication. Arch Praktikant Med 1993; 153 (20): 2357-2360.

11. Hvorfor MR, RUCKLEY CV & høns FG. – En prospektiv undersøgelse af den naturlige historie af femoropopliteal arteriestenose ved hjælp af dupleks ultralyd. EUR J Vasc Surg 1993; 7 (4): 444-447.

12. Jørgen Jørgensen, Jørgen Jørgensen et al. – Okklusion af supeficial femoral arterie. Hvad sker der uden operation. Am J Surg 1980; 140 (1): 112-118.

13. Nunn DB-symptomatisk perifer arteriosklerose hos patienter under 40 år. Am Surg 1973; 39(4):224-228.

14. VALENTINE RJ, MACGILLIVRAY DC, DENOBILE JV et al. – Intermitterende claudication forårsaget af aterosklerose hos patienter i alderen fyrre år og yngre. Kirurgi 1990; 107(5):560-565.

15. JELNES R, GAARDSTING O, HOUGAARD JENSEN K et al. – Skæbne i intermitterende claudication: resultat og risikofaktorer. BMJ 1986;293(6555):1137-40.

16. DORMANDY J Kris & MURRAY GD. – Claudicantens skæbne-en prospektiv undersøgelse af 1969 claudicants. EUR J Vasc Surg 1991;5(2):131-133.

17. NASCHITS JE, AMBROSIO da & CHANG JB – intermitterende claudication: forudsigere og udfald. Angiologi 1988; 39(1 Pt 1):16-22.

18. JOHNSTON, HOSANG MY & andre DF – reproducerbarhed af ikke-invasive målinger af den perifere cirkulation. J Vasc Surg 1987; 6 (2): 147-51.

19. JONASON t & RINGKVIST I – forudsigelse af effekten af træning på gangtolerancen hos patienter med intermitterende claudication. Scand J Rehab Med 1987; 19 (2): 47-50.