Spænding Pneumoperitoneum: styring af en kirurgisk nødsituation
Siamak Milanchi, MDResident for generel kirurgi
kirurgisk afdeling
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, CA
Daniel R. Margulies, Mddirector, Trauma Services
kirurgisk afdeling
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, Ca
Daniel R. Margulies, Mddirector, Trauma Services
kirurgisk afdeling
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, Ca
Nicholas N. Nissen, Massistant kirurgisk direktør
Center for leversygdom og Transplantation
Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, CA
assistent klinisk Professor i kirurgi
David Geffen School of Medicine
University of California Los Angeles
Los Angeles, CA
spænding pneumoperitoneum (TP) er akkumulering af fri luft under tryk i peritonealrummet. Det forekommer sjældent og følger normalt perforeringer eller operationer, der involverer mave-tarmkanalen. Denne tilstand er en kirurgisk nødsituation og kan resultere i død, hvis den ikke behandles straks. Needle dekompression er den umiddelbare behandling af valg, efterfulgt af kirurgi i de fleste tilfælde. Forfatterne rapporterer et tilfælde af TP, der blev administreret på deres medicinske center. De søgte også i Medline-litteraturen fra 1949 til 2005 og giver en gennemgang af de offentliggjorte sager.
akkumuleringen af fri intra-abdominal luft under tryk er kendt som spændingspneumoperitoneum (TP). Selvom denne tilstand er sjælden, forekommer den normalt efter gastrointestinale perforeringer eller operationer,1 og den findes undertiden i nærvær af pneumothoraks eller under ventilation med positivt tryk.2 patienter til stede med en anspændt og udstrakt mave og har hæmodynamisk sammenbrud og respirationssvigt. Vi rapporterer et tilfælde af TP hos en patient, der blev behandlet på vores institution og diskuterer etiologien, diagnose, og styring af denne usædvanlige kirurgiske nødsituation.
Case report
en 62-årig kvinde med en historie med øvre mavesmerter af ukendt ætiologi blev optaget til vores institution for diagnostisk øvre gastrointestinal endoskopi og endoskopisk ultralyd. Hun havde tidligere gennemgået ultralyd og computertomografi (CT) scanning af hendes mave, som viste en normal galdeblære, galdeveje og bugspytkirtel. En iminodieddikesyrescanning afslørede dyskinesi i galdeblæren med dårlig udstødning. Formålet med endoskopisk ultrasonografi var at evaluere galdeblæren, galdekanaler og bugspytkirtlen for mulig pancreatitis eller galdesten og at få en galdeprøve til evaluering for mikrolithiasis.
patienten gennemgik intravenøs sedation, og endoskopisk ultralyd blev udført ved hjælp af en sidevisning, 11,3 mm endoskopisk retrograd cholangiopancreatografi (ERCP) duodenoskop. Efter proceduren udviklede patienten pludselig åndedrætsbesvær og blev hypoksisk og hypotensiv. Kardiopulmonal genoplivning (HLR) blev startet, og patienten blev intuberet.
fysisk undersøgelse afslørede en massivt udbredt og spændt mave, som var tympanisk og hyper-resonant til percussion. Åndedrætslyde blev formindsket på begge sider ved auskultation, og der var betydelig modstandsdygtighed over for ventilation og inspirationstryk med høj spids. Subkutan luft blev noteret i den forreste brystvæg og nakke. Røntgenbilleder af brystet og maven viste en stor mængde luft i bukhulen og under membranen (Figur 1). Luften fortrængte tarmene og skubbede membranen opad, hvilket forårsagede lave lungevolumener uden pneumothoraks.
øjeblikkelig dekompression af bughulen blev foretaget ved hjælp af en paracentesenål under ultralydsvejledning. Patientens kliniske tilstand forbedredes øjeblikkeligt. Hendes blodtryk, iltning og bilaterale åndedrætslyde blev forbedret, og hendes maksimale inspiratoriske tryk faldt.
patienten blev taget til operationsstuen til laparoskopi. Selvom der oprindeligt ikke blev identificeret nogen skade, og intraoperativ øvre gastrointestinal endoskopi viste en normal spiserør og mave, afslørede insufflation i tolvfingertarmen luft, der stammer fra tolvfingertarmen tæt på porta hepatis. Laparotomi blev udført, hvilket afslørede en 1 cm perforering i det laterale aspekt af den anden del af tolvfingertarmen, 5 cm distalt til pylorus (figur 2). Perforeringen blev primært repareret, og der blev ikke bemærket andre skader. Selvom galdeblæren syntes normal, blev cholecystektomi udført på grund af patientens historie med abdominale symptomer og galdeblære dyskinesi. Efter 2 dage viste røntgenbilleder i brystet bilaterale pneumothoraces i gennemsnit (20% højre side og 15% venstre side), som blev behandlet ved at placere brystrør, der senere blev fjernet.
Vi tror, at vores patient sandsynligvis havde små eller forreste pneumothoraces, der oprindeligt ikke var tydelige på røntgenbilleder af brystet og senere blev større. Patienten blev tømt hjem i god stand på postoperativ dag 12. Histopatologi af galdeblæren viste mild kronisk cholecystitis uden galdesten.
Diskussion
det første rapporterede tilfælde af TP var af Conole og D ‘ Angelo i 1952 hos en patient, der udviklede denne tilstand efter resektion af en pharyngeal diverticulum.3 TP er kendetegnet ved hurtigt stigende intra-abdominal tryk. Denne tilstand er sjælden, og dens forekomst er ukendt. Forskellen mellem simpelt pneumoperitoneum og TP er tilstedeværelsen af spændinger i det peritoneale rum, som kan have fatale hæmodynamiske og respiratoriske konsekvenser (figur 3). En sådan konsekvens er nedsat venøs tilbagevenden til hjertet på grund af kompression af den ringere vena cava, hvilket resulterer i hypotension og kan føre til chok hos ældre og dem med hjerte-kar-sygdomme. En anden mulig konsekvens er respirationsinsufficiens sekundært til forhøjelse af membranen, som reducerer lungevolumener, mindsker ventilation og kan forårsage eller forværre respirationssvigt hos patienter med hjerte-kar-eller luftvejssygdomme. TP kan resultere i kompression af aorta, inferior vena cava og mesenteriske kar, hvilket kan forårsage iskæmi i tarmen eller meget sjældent iskæmi eller venøs overbelastning i de nedre ekstremiteter.4 massiv TP kan endda resultere i aorta okklusion.5
Som med spændingspneumothoraks opstår TP, når luft kommer ind, men ikke kan slippe ud af det peritoneale rum, hvorved det intraperitoneale tryk (ventilmekanisme) øges. Det vides ikke, hvorfor de samme situationer, der forårsager TP hos nogle patienter, resulterer i simpel pneumoperitoneum hos andre.
etiologi TP har flere etiologier (tabel).
Gastrointestinal perforation
—Gastrointestinal perforation er den mest almindelige etiologi af TP. Øvre eller nedre gastrointestinal endoskopi, ERCP eller enhver anden instrumentering i mave-tarmkanalen, abdominal traume eller mavesår kan føre til gastrointestinal perforation.1 patienter udvikler normalt hæmodynamisk sammenbrud eller åndedrætssvigt under eller kort efter endoskopi. Den luft, der er insuffleret under endoskopi, kommer ind i bughulen gennem maven eller tarmperforationen, der var forårsaget af endoskopet. Luften er fanget og akkumuleres i bughulen, hvilket øger det intraperitoneale tryk.
Esophageal perforation efter instrumentering af spiserøret til stricture,6 gastrisk perforering og perforering af tolvfingertarmen (enten iatrogen eller fra duodenalsår) har alle forårsaget TP. Tilstanden er også rapporteret efter ERCP sekundært til perforering af tolvfingertarmen eller galdekanaler.4
perforering af tyktarmen og cecum sekundært til koloskopi har også ført til TP. Der var en rapport om denne tilstand efter misbrug af en industriel højtryks trykluftpumpe, som blev indsat i endetarmen og forårsagede brud på sigmoid kolon.7
TP kan observeres efter luftreduktion til behandling af intussusception. Det kan også forekomme efter utilsigtet gastrointestinal perforation fra esophageal intubation under HLR, som kan sprænge spiserøret eller maven. Der er rapporteret om et tilfælde af defekt nasal påføring af ilt, der resulterer i TP på grund af mavebrud.8
stump abdominal traume
—perforering af hule indvolde på grund af traume er en sjælden etiologi af TP. Hos traumepatienter kan tilstanden være sekundær til pneumothoraks, barotrauma, mekanisk ventilation eller gastrointestinale perforeringer. Diafragmabrok øger risikoen for TP hos patienter med pneumothoraks, fordi de letter passage af luft fra brystet ind i bughulen.
operationer i mave—tarmkanalen
– operationer i mave-tarmkanalen er blevet bemærket at forårsage TP, med tilstanden observeret efter laparotomi, kolostomi lukning,9 perkutan endoskopisk gastrojejunostomi,10 kolonanastomose og reparation af en medfødt diafragmatisk brok.11
Pneumothoraks og barotrauma
—TP ses hos patienter, der har lidt trakealskade som følge af traumer eller laryngektomi. Det kan også være forårsaget af barotrauma hos ventilerede patienter, især dem, der ventileres med højt inflationstryk og positivt slutudåndingstryk.2
TP er en sjælden, men kendt komplikation af barotrauma sekundært til lungesprængningsskader, der opstår under eksplosioner. TP, der tilskrives barotrauma, ledsages normalt af bilaterale pneumothoraces, omfattende subkutan luft og pneumomediastinum. TP er ofte forbundet med pneumotoraks, fordi det kan forårsage eller kan være forårsaget af denne tilstand.
laparoskopi
—hos patienter med svær hjerte-eller lungesvigt kan induceret pneumoperitoneum til laparoskopi have skadelige hæmodynamiske og respiratoriske konsekvenser, selv med intraperitoneale tryk så lavt som 15 mm Hg.
Gastrointestinal obstruktion
—Der er rapporteret om nogle få tilfælde af TP forårsaget af gastrointestinal obstruktion.12 disse tilfælde involverede perforering af tarmen proksimal til obstruktionen, hvilket resulterede i udvisning af luft ind i bughulen. TP er blevet observeret at forekomme med volvulus i tyktarmen. Iskæmisk colitis og emfysematøs gastritis13 er rapporteret at forårsage TP.
andre etiologier
—flere tilfælde af spontan TP er også rapporteret; vi mener dog, at de fleste af disse tilfælde er sekundære til gastrointestinale perforeringer eller pneumothoraks. Devine og kolleger rapporterede om et tilfælde af TP af ukendt ætiologi efter opkastning hos en 69-årig kvinde.14 denne patient præsenterede med hæmodynamisk og respiratorisk sammenbrud og cyanotiske, pulsløse ben. Dekompression af peritoneal hulrum med et 14-gauge kateter vendte straks hypotension og takykardi og genoprettede cirkulationen til hendes ben.
diagnose diagnose af TP kan udgøre et dilemma. I typiske tilfælde kan diagnosen stilles klinisk baseret på patientens historie og en fysisk undersøgelse. Bryst-eller almindelige abdominale røntgenbilleder er diagnostiske og skal udføres, hvis patienten er stabil nok. Radiografiske undersøgelser viser en stor mængde luft i bughulen og under membranen, fortrænger tarmene og skubber membranen opad, hvilket forårsager lave lungevolumener. Pneumothoraks kan observeres afhængigt af TP ‘ s ætiologi. Ultralyd kan være diagnostisk, selvom det undertiden ikke adskiller intraluminal luft (f.eks. Yderligere diagnostiske undersøgelser er ikke berettiget, fordi disse patienter normalt er i kritisk tilstand, og unødvendige test forsinker behandlingen.
behandling
behandling af TP er dekompression, som skal udføres straks. Dekompression giver øjeblikkelig lindring af hæmodynamiske og respiratoriske tegn og symptomer, hvilket forbedrer patientens kliniske tilstand. Nåledekompression ved hjælp af en angiocat eller kateter med stor boring kan midlertidigt aflaste trykket. Vi brugte en paracentesenål og dekomprimerede vores patients peritoneale hulrum under ultrasonografisk vejledning; imidlertid, ultrasonografisk vejledning er generelt ikke nødvendig. En stor boring angiocat eller kateter indsat i den forreste abdominalvæg kan bruges sikkert, og behandlingen bør ikke forsinkes for at opnå en ultralyd. Diagnostisk peritoneal lavage) ved sengen eller blot at lave et snit i den forreste abdominalvæg og trænge ind i parietal peritoneum. Fordelen ved en minilaparotomi er, at den undgår skade på tarmen i tilfælde, hvor radiografi eller ultralyd ikke kan udføres, og en endelig diagnose af TP versus intraluminal luft ikke kan stilles.
laparotomi til identifikation og reparation af mulige perforeringssteder anbefales normalt afhængigt af TP ‘ s ætiologi. Hvis tilstanden er forårsaget af gastrointestinal endoskopi eller abdominal traume, er laparotomi berettiget til at reparere tarmperforationen. I tilfælde, hvor patienten har pneumothoraks, skal der placeres et brystrør. Hvis tilstanden er forårsaget af pneumothoraks, og patientens kliniske tilstand forbedres efter dekompression af bughulen og placering af et brystrør, kan laparotomi forsinkes. Patienter skal observeres, og laparotomi udføres, hvis peritoneale tegn udvikler sig. I tilfælde af spontan TP afhænger endelig behandling af den mulige etiologi og andre tilknyttede fund. Hvis der er mistanke om tarmperforering, er kirurgisk indgreb mandat.
I erfarne hænder kan laparoskopi i stedet for laparotomi bruges til at reparere tarmperforering. Laparoskopi har fordelen ved at være mindre invasiv, og i tilfælde af mistænkelig tarmskade kan den bekræfte eller udelukke skaden.
konklusion
TP er en sjælden begivenhed, der har dybe og skadelige hæmodynamiske og respiratoriske konsekvenser. Hvis tilstanden ikke diagnosticeres og behandles hurtigt, kan det resultere i død. Der kræves et højt mistankeindeks for at diagnosticere TP, og tilstanden skal overvejes hos enhver dekompenserende patient med massiv abdominal distention. TP er den første differentielle diagnose hos enhver patient, der har kardiovaskulær eller pulmonal sammenbrud under eller kort efter endoskopi.det kan være vanskeligt at differentiere TP fra megacolon (intraperitoneal luft versus intraluminal luft). Radiografiske undersøgelser kan differentiere disse to tilstande og bør udføres, hvis patienten er stabil nok, fordi nåledekompression kan perforere tyktarmen hos en patient med megacolon, der ikke har TP.
Needle dekompression er den indledende behandling af valg for TP og bør efterfølges af laparotomi eller brystrør placering, afhængigt af tilfældet. Laparoskopi, i erfarne hænder, bør betragtes som en mulighed, samt at observere patienten. Diagnostiske undersøgelser bør ikke forsinke diagnose og behandling, fordi øjeblikkelig behandling kan redde patientens liv.
patienter med tp har større risiko for at få pneumotoraks. Små eller forreste pneumothoraces detekteres muligvis ikke på røntgenbilleder i brystet; derfor kan gentagne røntgenbilleder eller CT-scanninger af brystet være nødvendige for at detektere en pneumothoraks.
genoplivning
1. Ortega-Carnicer J, Ruis-Lorenso F, Ceres F. spænding pneumoperitoneum på grund af gastrisk perforering. . 2002; 54(2):215-216.
Acta Anaesthesiol Belg.
2. Canivet JL, Yans T, Piret S, et al. Barotrauma-induceret spænding pneumoperitoneum. 2003;54(3):233-236.
Am J Surg
3. Conole F, D ‘ Angelo A. resektion af pharyngeal diverticulum med spontan udvikling af spændingspneumoperitoneum. . 1952;83(4):580-583.
Gut
4. Pascu M, Hanke B, Viedenmann B, et al. Komplikationer af Valdenstrr-RRM ‘ s makroglobulinæmi efter ERCP. . 2004; 53(12):1793.
5. Olinde AJ, Tømrer D, Maher JM. Spænding pneumoperitoneum. En årsag til akut aorta okklusion. Arch Surg. 1983; 118 (11): 1347-1350.
Chang Gung med J
6. Luo CC, Kong MS, Chao HC, et al. Spænding pneumoperitoneum efter instrumentel perforering af en blokeret spiserør hos et spædbarn. . 2003;26(10):768-771.
Yonsei med J
7. Kim SJ, Ahn SI, Hong KC, et al. Pneumatisk kolonbrud ledsaget af spænding pneumoperitoneum. . 2000; 41(4):533-535.
8. Rockahr GJ. Mave brud og spænding pneumoperitoneum efter defekt nasal anvendelse af ilt. H. C. Andersen (Jena). 1980;74(8):376-378.
Tijdschr Gastroenterol
9. Bender J. spænding pneumoperitoneum efter resektion af en anus praeternaturalis. . 1974;17(4):253-258.
J Pediatr Gastroenterol Nutr
10. Kealey VD, McCallion ve, Boston VE. Spænding pneumoperitoneum: en potentielt livstruende komplikation af perkutan endoskopisk gastrojejunostomi. . 1996;22(3):334-335.
Anesth Analg
11. JH. Spænding pneumoperitoneum-pneumothoraks under reparation af medfødt diafragmabrok. . 1987; 66(6):577-580.
faktisk Hepatogastroenterol
12. Hector A. Pneumoperitoneum under spænding i peritonitis på grund af perforering af fordøjelseskanalen (apropos af 15 tilfælde). . 1968;4(4):153-163.
J Med Assoc Ga
13. Ridder AM. Emfysematøs gastritis og spontan spænding pneumoperitoneum. . 1961;50:55-58.
N Engl J med
14. Devine JF, McCarter fra tg Jr. billeder i klinisk medicin: spænding pneumoperitoneum. . 2001;344(26):1985.