Das Management von aggressivem metastasiertem papillärem Schilddrüsenkrebs umfasst mehrere Behandlungsmethoden
ANALYSE UND KOMMENTAR • • • • • •
Dieser junge Mann wurde zunächst mit biologisch aggressivem, aber histologisch differenziertem Schilddrüsenkrebs konfrontiert, der in zentrale Kompartiment- und laterale Halslymphknoten, zervikales Weichgewebe und Lunge metastasiert. Trotz umfangreicher Resektion von Lymphknotenmetastasen und einer Behandlung mit RAI hatte er eine anhaltende Erkrankung im Nacken. Obwohl der Tg-Spiegel mit der postoperativen Schilddrüsenhormonsuppression abnahm, stimmte sein erhöhter Spiegel mit Fernmetastasen überein. Die primären Ziele für die laufende Behandlung waren die Verringerung der Morbidität von potenziellen invasiven Metastasen auf die großen Gefäße im Hals und in der Luftröhre und die Verbesserung des Gesamtüberlebens trotz Lungenmetastasen.
Die Mehrheit der Patienten unter 45 Jahren mit differenziertem Schilddrüsenkrebs, der auf die Schilddrüse mit Lymphknotenbeteiligung beschränkt ist, hat eine ausgezeichnete Prognose. Das Vorhandensein von Fernmetastasen in der Lunge zum Zeitpunkt der Erstdiagnose ist nicht häufig und liegt zwischen 3% und 15%. Während es viele verschiedene Staging-Systeme gibt, empfehlen die Richtlinien der American Thyroid Association die Verwendung des UICC / AJCC TNM-Staging-Systems für differenziertes Schilddrüsenkarzinom (1,2). Patienten unter 45 Jahren mit Fernmetastasen werden als Stadium II mit einem 100% igen 5-Jahres-krankheitsspezifischen Überleben (DSS) eingestuft, während Patienten über 45 Jahre mit Fernmetastasen als Stadium IV eingestuft werden, was ein 51% iges 5-Jahres-DSS ergibt. Gute prognostische Faktoren bei Patienten mit Lungenmetastasen sind junges Alter (<45 Jahre), mikronodulare Lungenmetastasen, vollständige lokale Kontrolle und RAI-empfindliche Erkrankung. Klinisch-pathologische Merkmale, die eine schlechte Prognose verleihen, sind Alter über 70 Jahre, Fernmetastasen, die nicht auf die Lunge beschränkt sind, makronodulare Lungenmetastasen (>2 cm), Lymphknotenmetastasen >3 cm, follikuläre Histologie und eine schlecht differenzierte Komponente im primären Schilddrüsentumor. Mehrere institutionelle Überprüfungen berichten, dass das 10-Jahres-DSS für jüngere Patienten mit Lungenmetastasen signifikant besser ist als für ältere Patienten, die zwischen 94% und 100% bzw. zwischen 36% und 46% liegen (3-8).Eine kürzlich durchgeführte retrospektive Überprüfung des Memorial Sloan-Kettering Cancer Center identifizierte 52 Patienten von 1810 (2,9%), die von 1985 bis 2006 mit Fernmetastasen zum Zeitpunkt der Erstdiagnose mit einer männlich: weiblichen Dominanz von 3: 2 behandelt wurden. Ähnlich wie bei unserem Patienten hatten die meisten Probanden mit Lungenmetastasen eine pT3-Erkrankung oder eine höhere Erkrankung (77%) und Lymphknotenbeteiligung, hauptsächlich im lateralen Kompartiment (75%). Die Behandlung umfasste eine totale Thyreoidektomie mit Lymphknotenresektion, gefolgt von einer RAI. Das 5-Jahres-Gesamtüberleben und das krankheitsspezifische Überleben der gesamten Kohorte (einschließlich pulmonaler und extrapulmonaler Metastasen) betrugen 65% bzw. 62%.
Von den Patienten unter 45 Jahren mit Lungenmetastasen starb keiner an Schilddrüsenkrebs nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 80 Monaten (Bereich 18 bis 188), für eine 100% 5-Jahres-DSS, während Patienten über 45 Jahre eine 56% 5-Jahres-DSS hatten. Wie erwartet hatten Patienten mit Jod-Avid-Lungenmetastasen ein besseres 5–Jahres-DSS im Vergleich zu Patienten mit Nicht-Jod-Avid-Metastasen (85% bzw. 62%). Eine höhere Anzahl von Patienten unter 45 Jahren hatte jodhaltige Lungenmetastasen im Vergleich zu Patienten über 45 Jahren (P = 0,049) (9).EBRT wird verwendet, um die lokale Kontrolle zu verbessern und einen Rückfall zu verhindern, insbesondere bei Patienten mit grober extrathyreoidaler Extension oder lokalem Versagen trotz adäquater Operation und geeigneter BEHANDLUNG. Es wird auch bei Patienten mit schlecht differenziertem oder insulärem Schilddrüsenkarzinom mit minimaler extrathyreoidaler Extension oder sogar bei Patienten ohne extrathyreoidale Extension und engen Rändern in Betracht gezogen, bei denen keine weitere Operation möglich ist. EBRT weist eine signifikante Morbidität auf und ist in der Regel Patienten mit hohem Risiko für ein Tumorrezidiv und Patienten mit schwerer Resterkrankung vorbehalten. Akute (0 bis 6 Monate) EBRT-Nebenwirkungen umfassen Ösophagitis, Dysphagie, Erythem und die Notwendigkeit einer Tracheostomie, während Spätkomplikationen (6 Monate bis 2 Jahre) Xerostomie, Ösophagusstenose, Trachealverengung, Karotisstenose und Plexopathie brachialis umfassen. IMRT bietet eine Dosisintensivierung bei gleichzeitiger Verringerung der Nebenwirkungen der Behandlung durch Vermeidung oder Verringerung der Exposition gegenüber normalem Gewebe und kritischen Strukturen wie der Speiseröhre (10,11). Aufgrund fehlender prospektiver, randomisierter klinischer Studien ist der Nutzen von EBRT, insbesondere bei Patienten unter 45 Jahren, ungewiss. Dennoch sollte EBRT, wie bei unserem Patienten, bei Patienten mit signifikanter lokaler Progression nach RAI-Therapie in Betracht gezogen werden.
Unser Patient nähert sich der maximalen RAI-Dosis, ab der das Risiko für Leukämie und andere sekundäre Malignome steigt, so dass die Risiken den Nutzen überwiegen können. Andere Optionen, wie die gezielte Therapie mit Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKIs), müssen in Betracht gezogen werden. Klinische Studien mit TKIs für Schilddrüsenkarzinom haben gezeigt, Stabilisierung der Krankheit in 50% bis 70% der Patienten, aber die Reaktion ist in der Regel begrenzt auf 2 bis 3 Jahre, nach denen die Krankheit fortschreitet (12-14). Aufgrund dieser kurzlebigen Reaktion ist es oft schwierig zu entscheiden, wann die TKI-Therapie eingeleitet werden soll. Wir würden eine TKI bei unserem Patienten in Betracht ziehen, wenn die Verdopplungszeit der Lungenknoten weniger als 1 Jahr beträgt.
Schlussfolgerungen
Während die Mehrheit der Patienten mit differenziertem Schilddrüsenkrebs geheilt werden kann, variiert das biologische Verhalten des Krebses erheblich. Wir präsentieren einen ungewöhnlichen Fall eines jungen Mannes mit aggressivem PTC mit ausgedehnter Lymphknotenbeteiligung und Lungenmetastasen. Trotz fortgeschrittener Erkrankung hat er eine recht gute Prognose, da er jung ist und der Tumor jodfrei ist.