Der Einfluss einer genauen Patientenbewertung auf die Versorgungsqualität

Durch die genaue Aufzeichnung dieser Informationen kann die Krankenschwester die Patientenversorgung priorisieren. Die Prioritätensetzung auf der Grundlage der Bewertung wird als eine Fähigkeit hervorgehoben, die neu qualifizierten Krankenschwestern möglicherweise fehlt (Hendry und Walker, 2004). Leider werden wesentliche Beobachtungen nicht immer durchgeführt.

„Basic“ ist ein Begriff, der häufig verwendet wird, um Blutdruck, Puls, Atemfrequenz und Temperatur zu beschreiben. Ich würde jedoch argumentieren, dass dies diese Beobachtungen unterschätzt. Breakell (2004) identifiziert die Atemfrequenz als ‚eines der wichtigsten Anzeichen und dennoch eine der am häufigsten ausgelassenen klinischen Beobachtungen‘. Carberry (2002) fand dies auch ein Problem in der klinischen Praxis.

Ziel der Beobachtung ist es, den Fortschritt der Patienten zu überwachen und so die sofortige Erkennung unerwünschter Ereignisse oder Verzögerungen bei der Genesung sicherzustellen (Stevenson, 2004). Die Atemfrequenz ist entscheidend für die Beurteilung. Viele Scoring-Systeme integrieren Atemfrequenz, wie zum Beispiel:

– APACHE – Akute Physiologie und chronische Gesundheit Evaluation Score;

– SIRS – Systemische Entzündungsreaktion Score;

– PTS – Physiologische Trauma Score;

– TRISS – Trauma und Verletzungsschwere Score;

– MEWS – Modifiziertes Frühwarnsystem.

Jedes Training zur Beurteilung muss eine eingehende Untersuchung der Atemanstrengung und der Wirksamkeit der Atmung umfassen. Dies wird von Turner (2003) unterstützt, der zwar die Vorteile der Technologie bei der Patientenbewertung anerkennt, aber weiterhin die Bedeutung der Atemfrequenz hervorhebt.

Rollenentwicklung

Mit zunehmender Anzahl akuter Einweisungen stehen Pflegekräfte unter größerem Druck, die Pflege zu priorisieren, klinische Urteile zu fällen und ihre Rolle zu entwickeln. In einer qualitativen Studie fand Carroll (2004) breite Zustimmung von Experten zu den Kernkompetenzen, die für Krankenschwestern in diesem Bereich erforderlich sind.

Noteinlassdruck wird als nationales Problem anerkannt. Das Gesundheitsministerium (2001) betont, wie wichtig es ist, die Wartezeiten für die Beurteilung und Behandlung zu verkürzen.

Carroll (2004) beschreibt hohe Erwartungen an die Kernkompetenzen von Krankenschwestern in der Akutversorgung. Urteilen beinhaltet die Integration von Informationen, die sich auf eine Person, Beobachtung oder Situation beziehen können. In der Pflege ist dieses Urteil das Ergebnis klinischer Beobachtung. Die Qualität dieses Urteils könnte in Frage gestellt werden, insbesondere wenn die Fähigkeiten des Praktikers fehlen.

Triage

Bei der Nurse Triage beurteilen die Krankenschwestern zunächst die Patienten und priorisieren die Reihenfolge, in der sie vom medizinischen Personal gesehen werden. Es begann in Großbritannien um die Mitte der 1980er Jahre weit verbreitet zu werden. Triage hat sich weiterentwickelt und jetzt Triage Krankenschwestern implementieren Erstbehandlung, wie Analgesie und Erste Hilfe.Während Triage-Krankenschwestern den national anerkannten Manchester-Triage-Flussdiagrammen (52 entwickelte Flussdiagramme) folgen, ist ein hohes Maß an klinischen Fähigkeiten erforderlich. Subash et al (2004) schlagen die Entwicklung des Triage-Systems zu dem der Team-Triage vor. Sie fanden heraus, dass die Triage von Krankenschwestern und Ärzten die Zeit bis zur medizinischen Beurteilung, Radiologie und Entlassung erheblich verkürzte. Ein Grund für die verkürzten Wartezeiten ist, dass viele kleinere Verletzungen so lange dauern, bis sie behandelt werden. Dieses System verbessert auch die multidisziplinäre Zusammenarbeit und Kommunikation.Viele medizinische Empfangseinheiten nehmen jetzt direkt in die Abteilung auf, und dies hat dazu geführt, dass Krankenschwestern Patienten genau beurteilen und priorisieren müssen, wenn sie ankommen. Zeit ist ein wertvolles Gut bei der Aufnahme eines Patienten. Die Aufzeichnung von Baseline-Beobachtungen reicht nicht mehr aus. Im heutigen Klima der klinischen Wirksamkeit und des Preis-Leistungs-Verhältnisses ist ein höheres Maß an Fähigkeiten von Krankenschwestern erforderlich. Sie benötigen fundierte Kenntnisse der grundlegenden Anatomie und Physiologie, um die Interpretation von Beobachtungen sowie die Pathologie und das pflegerische Management häufiger Krankheiten und Verletzungen zu erleichtern.Untersuchungen des Resuscitation Council (2004b) ergaben, dass bis zu 30 Prozent der Einweisungen auf die Intensivstation vermeidbar und bis zu 40 Prozent verspätet waren. Dies deutet darauf hin, dass die Patientenbewertung nicht effektiv durchgeführt wird.

Krankenschwestern sollten bei der körperlichen Untersuchung proaktiv sein. Während anerkannt wird, dass viele Krankenschwestern in der Intensivpflege und Fachrollen dies tun, Viele in allgemeinen Bereichen müssen diesen Übergang noch vollziehen. Dies kann zunächst Besorgnis und Verachtung von anderen hervorrufen, die behaupten, dies sei keine Aufgabe einer Krankenschwester. Wenn jedoch eine Krankenschwester der erste Mitarbeiter ist, den der Patient trifft, ist es ihre Aufgabe, sicherzustellen, dass eine genaue Erstbewertung erhalten wird. Krankenschwestern spielen eine Schlüsselrolle bei der Beurteilung von Wunden und der Entscheidung, welche Verbände geeignet sind. Sie sind auch von zentraler Bedeutung bei der Durchführung von Risikobewertungen für Stürze. Es ist daher kein so großer Sprung zu dem der körperlichen Beurteilung, solange Ausbildungs- und Entwicklungsprobleme angemessen angegangen werden.

Respiratory Assessment ist ein Bereich, in dem Krankenschwestern ihre Praxis erweitern können. Ich behaupte nicht, dass nur erfahrene Krankenschwestern oder Krankenpfleger die Bewertung durchführen sollten, sondern dass jede Krankenschwester in der Lage sein sollte, eine grundlegende Bewertung durchzuführen.

Der Look-, Listen- und Feel-Ansatz ist weiterhin anwendbar. Krankenschwestern sollten prüfen, wie hoch die Atemfrequenz ist, beurteilen, wie gut sich die Brustwand ausdehnt, um die Atmung zu erleichtern, und beurteilen, ob sich beide Seiten der Brust symmetrisch bewegen. Asymmetrie kann auf ein Trauma der Brustwand oder das Vorhandensein eines Hämothorax, Pneumothorax oder Pleuraergusses hinweisen, der die vollständige Ausdehnung der Lunge einschränkt. Die Diagnose würde durch Perkussion und Auskultation der Brust unterstützt.

Die Beurteilung wird ergänzt durch die Aufzeichnung des zusätzlichen Muskelverbrauchs und der Körperhaltung, die beide auf Atemnot hinweisen können. Ein Wippenatmungsmuster könnte helfen, eine Atemwegsobstruktion zu identifizieren. (2002) weisen darauf hin, dass der Interkostalmuskelverbrauch auf das Potenzial für die Entwicklung einer akuten respiratorischen Azidose hinweisen kann.

Ein fundiertes Wissen über grundlegende Anatomie und Physiologie und der Antrieb, die gegebenen Ergebnisse und Beobachtungen zu interpretieren, ist für eine genaue Beurteilung und Priorisierung erforderlich. Die Krankenschwester müsste die zugrunde liegende Physiologie der Atmung kennen, um festzustellen, dass die Verwendung von Zusatzmuskeln Atembeschwerden anzeigt. Ayers et al (2004) glauben, dass Krankenschwestern Fähigkeiten entwickeln sollten, damit sie die Effizienz der Atmung eines Patienten schnell beurteilen können.

Blutwerte helfen auch bei der Beurteilung. Historisch gesehen wurden diese auch von anderen medizinischen Fachleuten durchgeführt. Richards et al (2004) heben jedoch hervor, wie die Umstrukturierung der medizinischen Rollen dazu geführt hat, dass viele Aufgaben und Fähigkeiten an das Pflegepersonal delegiert wurden. Blutgase können beispielsweise von unschätzbarem Wert sein, um die Entscheidung zu unterstützen, einen Patienten zur dringenden Narkoseuntersuchung zu überweisen. Ein Blutgasergebnis bei einem Patienten mit akutem Asthma und einem normalen oder erhöhten Kohlendioxidgehalt würde eine sofortige Narkoseüberprüfung und möglicherweise Intubation und mechanische Beatmung oder nicht-invasive Beatmung erfordern. Während Atemfrequenz, Auskultation, Perkussion und Palpation die Beurteilung der äußeren Atmung ermöglichen, ermöglicht die Gewinnung arterieller Blutgase die Beurteilung der inneren Atmung. Während einer Studie in Notaufnahmen fand Cham (2002) arterielle Blutgase in der Patientenbewertung.

Die Beurteilung des Kreislaufsystems sollte über die Aufzeichnung von Blutdruck und Puls hinausgehen. Blutdruckwerte sollten unter Berücksichtigung aller Medikamente interpretiert werden, die der Patient möglicherweise einnimmt.

Die Qualität des Pulses sollte beurteilt werden, wobei auf Rate, Rhythmus und Stärke zu achten ist. Bradykardie kann das Ergebnis eines akuten Myokardinfarkts sein; Bradykardie oder Tachykardie können die Ursache für Hypotonie und Kollaps sein. Nur durch eine genaue Bewertung und entsprechende Fragen wird dies festgestellt. Die Durchführung eines 12-Kanal-EKGs ergänzt die Beurteilung und bietet die Möglichkeit, Arrhythmien, Leitungsfehler, Herzvergrößerung und Myokardinfarkt zu identifizieren.Laut Smith (2004) sollten Krankenschwestern, die sich um Patienten mit Beschwerden wie akuten Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt kümmern, sich auf den ABC-Ansatz (Airway, Breathing and Circulation) für die Beurteilung und das Management verlassen und über fundierte Kenntnisse der Blutbiochemie verfügen, da eine genaue Überwachung des Flüssigkeitshaushalts und der Elektrolyte unerlässlich ist.

Krankenschwestern äußern häufig Bedenken hinsichtlich der neurologischen Beurteilung. Lower (2002) fördert einen einfachen Ansatz zur Vertrauensbildung. Jayaprakash und Coats (2004) identifizieren die minimalen neurologischen Beobachtungen, die dokumentiert werden sollten, insbesondere bei Patienten mit Kopfverletzungen, als Glasgow Coma Scale (GCS) – einschließlich Pupillengröße und Reaktivität, Bewegung der Gliedmaßen, Atemfrequenz, Herzfrequenz, Blutdruck, Temperatur und Blutsauerstoffsättigungen. Ziel ist es, sekundäre Hirnverletzungen infolge von Hypoxie oder Hypotonie zu verhindern.McLeod (2004) diskutiert eine Reihe möglicher Ursachen für Veränderungen der Bewusstseinsebenen, die sowohl intra- als auch extrakraniell sind. Crimlisk und Grande (2004) argumentieren, dass eine grundlegende neurologische Beurteilung durch eine Krankenschwester für eine ganzheitliche Versorgung unerlässlich ist. Es gibt eine Vielzahl von Instrumenten zur Unterstützung der neurologischen Beurteilung, Am häufigsten wird das GCS verwendet. McNarry und Goldhill (2004) überprüften einige Bewertungsinstrumente und verglichen sie mit dem GCS. Unabhängig vom verwendeten Tool sollten Krankenschwestern über eine Wissensbasis verfügen, die die Bewertung untermauert und eine ordnungsgemäße Interpretation der Ergebnisse ermöglicht.

Durch die Ausweitung der Rolle der Krankenschwester auf die körperliche Untersuchung wird auch die Kommunikation weiter verbessert. Die Krankenschwester kann den Patienten mehr Informationen zur Verfügung stellen, und die Ängste von Patienten und Angehörigen können schneller und effektiver angegangen werden. Redley et al (2003) erkennen die Bereitstellung von Informationen als wichtig für Patienten und ihre Familien an. Nach einer detaillierteren Beurteilung des Patienten kann die Krankenschwester diese Informationen besser bereitstellen.

Assessment Tools

Neiderhauser und Arnold (2004) identifizieren die Bedeutung der Beurteilung des Gesundheitsrisikostatus von Patienten und die Indikationen für eine Intervention. Eine Vielzahl von Bewertungsinstrumenten wird verwendet, um die Bewertung zu erleichtern und die Zuverlässigkeit des Prozesses sicherzustellen. Allen (2004) berichtet, wie Assessment-Tools sie befähigten, die Praxis herauszufordern. Das Bewertungstool GOAL (Gwent Orientation and Awareness Listing) wird verwendet, um den mentalen Status akuter medizinischer Einweisungen zu überprüfen. GOAL erwies sich als wirksam bei der Identifizierung von Patienten mit Orientierungs- und Bewusstseinsverlust aufgrund einer akuten Aufnahme.Carberry (2002) diskutiert die Erfahrungen mit dem Versuch, ein MEWS-Tool zu implementieren. Wie Tabelle 1, p35 zeigt, werden die Patienten nach klinischen Parametern bewertet (beachten Sie die starke Zuordnung zur Atemfrequenz). MEWS bietet der Krankenschwester auch Anleitungen, wie Sie mit der Patientenbewertung fortfahren können: Wiederholen Sie die Beobachtung innerhalb einer Stunde; wiederholen Sie in vier Stunden; Wenden Sie sich an den Senior House Officer, um eine vollständige Patientenüberprüfung zu erhalten; Wenden Sie sich dann an den Berater auf Abruf, wenn sich der klinische Zustand des Patienten nicht verbessert oder weiter verschlechtert. Dieses Tool ermöglicht es der Krankenschwester, auf ihre oder seine klinischen Befunde zu reagieren. Allen (2004) stellt fest, dass ein Bewertungsinstrument, um effektiv zu sein, das Personal über sein Ziel informieren und sich dessen bewusst sein muss. Ein gutes Bewertungsinstrument sollte die genaue Aufzeichnung von Informationen ermöglichen.Obwohl erfahrene Mitarbeiter in der Lage sein können, Patienten zu beurteilen und Probleme auf einen Blick zu erkennen, benötigen mehr Junior-Krankenschwestern oder Studenten Anleitung. Dies ist von entscheidender Bedeutung, da zwar die Bedeutung von Bewertungsinstrumenten anerkannt wird, die Gefahr besteht, dass die Krankenschwester zu sehr von ihnen abhängig wird.

Am Beispiel der MEWS zeigt ein junger Mann mit zentralen Brustschmerzen möglicherweise nur bei Aufnahme eine Tachykardie. Infolgedessen wäre seine Punktzahl niedrig, was wahrscheinlich vier Stunden später eine weitere Bewertung rechtfertigt. Wenn die Krankenschwester ein 12-Kanal-EKG durchführt, kann sie oder er einen akuten Myokardinfarkt diagnostizieren und den Patienten in eine unmittelbare Prioritätsgruppe einordnen. Der Schlüssel liegt darin, solche Instrumente zu verwenden, um Patienten zu identifizieren, deren klinischer Zustand sich verschlechtert oder die sich trotz frühzeitiger Intervention nicht bessern.Der Resuscitation Council (RCUK, 2004) empfiehlt, dass ein Frühwarnsystem eingerichtet werden sollte, um Patienten zu identifizieren, die kritisch krank sind und daher das Risiko eines Herz-Lungen-Stillstands haben. Sharpley und Holden (2004) stellten fest, dass die Einführung eines Frühwarnsystems Vorteile bringt, gaben jedoch zu, dass seine Implementierung eine Herausforderung darstellt.

Klinische Untersuchung und Technologie

Historisch gesehen war die körperliche Untersuchung die Aufgabe des medizinischen Personals. Die Notfallversorgung hat sich in dieser Hinsicht rapide verändert, wobei die neue Rolle der Notfallkrankenschwester den Weg weist. Krankenschwestern sollten die Rolle der körperlichen Beurteilung übernehmen. Loveridge (2003) diskutiert den Erwerb von Fähigkeiten wie Perkussion und Auskultation durch klinische Praxis, um die Bewertung zu ergänzen.

Technologie ist mittlerweile ein fester Bestandteil der Krankenpflege. Pulsoximeter werden häufig verwendet, um die Atembeurteilung und die Sauerstofftherapie zu ergänzen. Die Krankenschwester muss sich jedoch der Fallstricke bewusst sein, die sich aus der Verwendung dieses Geräts ergeben können, z. B. veränderte Messwerte bei anämischen Patienten und solchen mit Flüssigkeitsdepletion oder Vasokonstriktion, und dass das Gerät nicht zwischen Oxyhämoglobin und Carboxyhämoglobin unterscheidet (American College of Surgeons, 1997).

Fortschritte bei der Erfassung von Vitalfunktionen ermöglichen es Pflegekräften, Patienten kontinuierlich zu überwachen, sei es ihre Herzfunktion, der arterielle Blutdruck, der zentralvenöse Druck oder die Sauerstoffsättigung. Die von diesem Gerät erzeugten Aufzeichnungen müssen entsprechend dem Patienten und in Verbindung mit anderen Beobachtungen interpretiert werden. Die Sorge ist, dass Krankenschwestern möglicherweise zu sehr auf den Einsatz von Technologie angewiesen sind, um die Beurteilung durchzuführen. (2002) beschreiben, wie sich Mitarbeiter, die an Geräte gewöhnt sind, bei der Beurteilung von Patienten ohne diese Geräte unsicher fühlen können, um ihre Ergebnisse zu validieren.

Zukünftige Entwicklung

In einer Studie, die den Zusammenhang zwischen Berufserfahrung und körperlicher Beurteilung untersuchte, stellte Yamauchi (2001) fest, dass viele Krankenschwestern ihre Bewertungsfähigkeiten am Arbeitsplatz entwickelten. Es wird zwar anerkannt, dass dies häufig der Fall ist, Es besteht jedoch eindeutig die Notwendigkeit, das Gelernte zu überwachen, um die Kontinuität und Qualität der Versorgung zu gewährleisten.Eine Möglichkeit, dies zu erreichen, wäre die Einführung eines kompetenzbasierten Programms, das sich hauptsächlich mit dem Thema Assessment befasst und mit Anatomie und Physiologie, Pharmakologie, Pflegeinterventionen und Technologie in Bezug auf die Patientenbewertung interagiert. Die Vervollständigung des Kompetenzrahmens würde zu einem hochqualifizierten Arzt führen, dessen Pflegemanagement das seiner medizinischen Kollegen ergänzen würde, wodurch die Gesamtqualität der Patientenreise verbessert würde.

Die Kompetenzen könnten unter einzelnen Körpersystemen gruppiert werden, um die Identifizierung von Lernbedürfnissen und das Krankheitsmanagement zu erleichtern. Mit fortschreitender Kompetenz würden sich die Systeme jedoch wie in der klinischen Praxis überschneiden. Sie würden aus einer Mischung von Lern- und Leistungsergebnissen bestehen. Zum Beispiel würde ein Lernergebnis die physiologischen Prozesse identifizieren, die an der äußeren und inneren Atmung beteiligt sind, während ein Leistungsergebnis darin bestehen würde, eine kompetente Auskultation der Brust eines Patienten in Atemnot durchzuführen und die Ergebnisse angemessen zu interpretieren.

Zu den Kompetenzen gehören Fähigkeiten wie Venenpunktion, Kanülierung, arterielle Blutgase (Gewinnung und Analyse) sowie Aufzeichnung und Erhalt von EKGs. Docherty (2003) identifiziert die Aufzeichnung und Interpretation des 12-Kanal-EKG als entscheidend für die Beurteilung und Behandlung von Patienten mit Brustschmerzen. Dies wird weiter von Harvey (2004) unterstützt, der die Beurteilung und das Management von Patienten mit Angina pectoris diskutiert. Es wird jedoch durch eine genaue körperliche Beurteilung des Patienten ergänzt.

Den meisten Kompetenzen würden Leistungskriterien beigefügt, mit Vorschlägen, wie Nachweise erbracht werden können, um den Nachweis der Kompetenzerfüllung in diesem bestimmten Bereich zu ermöglichen. Beweise könnten aus der klinischen Praxis, Literaturrecherche und vielleicht einem Portfolio stammen. Driscoll und Tee (2001) identifizieren die Vorteile eines Portfolios als ‚ein Profil, das nicht nur zur beruflichen Weiterentwicklung und zum lebenslangen Lernen von Praktikern beiträgt, sondern auch Beweise für die Aufrechterhaltung der Registrierung liefert‘. Diese Sitzungen sind sofortiges Lebenserhaltungstraining, fortgeschrittenes Lebenserhaltungstraining, Erkennung und Behandlung von Anaphylaxie sowie Erkennung und Behandlung eines kranken Kindes.

Es könnte argumentiert werden, dass aufgrund der Entwicklung und Entwicklung der Notfallversorgung und des zunehmenden Drucks auf die Aufnahmeeinheiten die Entwicklung einer Krankenschwester-Beraterrolle in diesem Bereich eine logische Weiterentwicklung wäre. Der Nurse Consultant wäre eine ideale Person, um die Patientenbewertung voranzutreiben und Krankenschwestern für ihre Anwendung zu begeistern und zu zeigen, dass wir neben medizinischen Kollegen auf Augenhöhe stehen können. Die bestehenden leitenden Krankenschwestern mit den entsprechenden Fähigkeiten und Erfahrungen könnten auch Nachwuchskräfte betreuen.

Die Entwicklung dieses Programms wäre zeitaufwendig und harte Arbeit. Es kann zum Beispiel schwierig sein, eine Einigung zwischen den Mitgliedern des multidisziplinären Teams zu erzielen, aber die Bemühungen würden belohnt, wenn das Programm zum Tragen käme. Damit das Programm funktioniert, müsste den Mitarbeitern Zeit eingeräumt werden, vielleicht monatlich, um sich mit ihren Mentoren zu treffen und ihr Portfolio zu überprüfen. Dies wäre auch ein Problem in den vielen anderen klinischen Bereichen, die unterbesetzt sind.

– Dieser Artikel wurde doppelblind begutachtet.

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