Diagnose einer seltenen Hauterkrankung mit einer gemeinsamen Hauptbeschwerde

Ein 29-jähriger Mann präsentierte unserer Institution die Hauptbeschwerde über starke Schmerzen im Zusammenhang mit der Kallusbildung an der plantaren Seite seiner Füße bilateral. Er hatte auch Probleme mit länglichen, verdickten Nägeln, die an seinen Schuhen reiben und Schmerzen verursachen.

Der Patient gab an, dass er seit seiner Kindheit Schwielen und Blasen hatte, aber in der Vergangenheit keine Behandlung erhalten hat. Er bestritt, irgendwelche Läsionen an seinen Händen oder einem anderen Bereich seines Körpers zu haben. Der Patient arbeitete als Bote und in einer Lagereinrichtung, so dass er lange Zeit auf den Beinen sein musste. Aufgrund der Schmerzen konnte er nicht weiter arbeiten und erhielt stattdessen finanzielle Unterstützung von seiner Schwester.

Die Krankengeschichte des Patienten war bemerkenswert für Soor. Er bestritt jegliche psychiatrischen Störungen. Der Patient hatte eine aktuelle Geschichte des illegalen Drogenkonsums und des Tabakkonsums. Seine Familiengeschichte war unauffällig. Er war sich nicht bewusst, ob andere Familienmitglieder eine Vorgeschichte von übermäßiger Kallusbildung und verdickten Nägeln hatten.

Die körperliche Untersuchung des Patienten ergab einen gesund aussehenden Mann. Pedalimpulse waren bilateral mit sofortiger Kapillarfüllung der Ziffern tastbar. Varikositäten waren bilateral im Knöchelbereich vorhanden. Die neurologische Untersuchung mit einem 10-Gramm-Monofilament ergab ein intaktes Schutzgefühl. Seine tiefen Sehnenreflexe waren 2+ bilateral und symmetrisch.

Die dermatologische Untersuchung ergab ausgedehntes hyperkeratotisches Gewebe auf allen plantaren Belastungsflächen des Fußes bilateral. Die Plaques der Hyperkeratose waren gelb mit einem umgebenden leichten Erythem. Es gab auch hyperkeratotisches Gewebe mit Mazeration am rechten ersten Zwischenraum. Keine Vesikelbildung, Lochfraß oder Weinen waren offensichtlich. Zehennägel waren bilateral verlängert, verdickt und dystrophisch. Seine Fingernägel waren ebenfalls verdickt und dystrophisch. Es gab Schmerzen bei der Palpation der hyperkeratotischen Läsionen des Fußes bilateral.

Wichtige Fragen zu berücksichtigen

1. Was sind die Hauptmerkmale dieser Bedingung?
2. Was ist die wahrscheinlichste Diagnose?
3. Was ist Ihre Differentialdiagnose?
4. Wie kann man eine definitive Diagnose stellen?
5. Was ist die Behandlung?

Beantwortung der wichtigsten diagnostischen Fragen
1. Schmerzhafte plantare Hyperkeratose, Nageldystrophie (kann Zehen und Finger betreffen), Palmarkeratodermie, Blasenbildung der Füße, orale Leukokeratose, follikuläre Hyperkeratose, Hyperhidrose, Geburtszähne bei der Geburt, Zysten, Heiserkeit
2. Pachyonychia congenita
3. Plantar verrucae, palmoplantare Keratodermie, Psoriasis, Tinea pedis und Onychomykose
4. Gentests
5. Es gibt keine spezifische Behandlung für Pachyonychia congenita. Mechanisches Debridement in regelmäßigen Abständen ist notwendig, um Schmerzen zu lindern. Die Verwendung von Keratolytika, Retinoiden, mutationsspezifischen Small Interfering RNA (siRNA) -Injektionen und Rapamycin kann von Vorteil sein. Bei Schmerzen im Zusammenhang mit dystrophischen Zehennägeln umfassen die Behandlungen Debridement und Ausdünnung oder eine totale Matrixektomie als letzten Ausweg.

Schlüssel zur Differentialdiagnose
Die Differentialdiagnose im Zusammenhang mit schmerzhaften hyperkeratotisch auftretenden Läsionen am Plantarfuß und der damit verbundenen Nagelpathologie umfasst Plantar Verrucae (Warzen), palmoplantare Keratodermie, Psoriasis, Tinea pedis und Onychomykose.

Plantar verrucae ist ein humanes Papillomavirus (HPV), das am Plantarfuß gefunden wird. Es ist am häufigsten das Ergebnis der HPV-Serotypen 1, 2, 4 und 63. Immungeschwächte Personen sind besonders anfällig und traumatisierte Haut schafft Eintrittsportale. Die Läsionen sind hyperkeratotische, hautfarbene Papulonodule oder Plaques mit schwarzen Punkten, die thrombosierte Kapillaren auf der plantaren Oberfläche des Fußes sind. Diese Läsionen können einen Durchmesser von einigen Millimetern bis zu mehreren Zentimetern haben. Die Läsionen können schmerzhaft sein und bluten, oder sie können asymptomatisch sein. Sie neigen dazu, auf Druckbereichen zu erscheinen, aber nicht in allen Fällen. Viele Male, Patienten mit mehreren Läsionen, die Mosaik im Aussehen sein können. Im Gegensatz zu Schwielen gibt es keine Hautlinien, die sich durch die Läsionen erstrecken, und es gibt mehr Schmerzen beim medialen und lateralen Quetschen als beim direkten Abtasten.

Zu den Behandlungsmöglichkeiten gehören topische Salicylsäure, Fluorouracil (Efudex), Kryotherapie, Bleomycin, Cantharidin, Lasertherapie und Exzision. Leider haben Plantarwarzen eine hohe Rezidivrate, sind schwer schnell auszurotten und keine bestimmte Behandlungstechnik scheint überlegen zu sein.Psoriasis ist eine chronisch entzündliche Erkrankung, die bis zu 5 Prozent der Bevölkerung betrifft.1 Es wird als Autoimmunerkrankung mit genetischer Veranlagung eingestuft. Es gibt keine Heilung für die Krankheit, aber sie kann kontrolliert werden. Psoriasis kann als rote, braune oder gelbe, leicht erhabene, gut definierte Flecken mit silbrigen Schuppen auf erythematöser Basis auftreten. Läsionen können jucken oder nicht. Psoriasis ist häufiger bei hellhäutigen Menschen und die Krankheit kann in jedem Alter ohne Geschlechtspräferenz auftreten. Die Mehrzahl der Fälle tritt bei Patienten unter 30 Jahren auf. Der Zustand kann mit Remission und Exazerbation wachsen und schwinden.

Es gibt viele Formen der Psoriasis, einschließlich Psoriasis vulgaris (die stabilere Form), Psoriasis guttata (folgt normalerweise einer Streptokokken-Infektion), Psoriasis pustulosa (betrifft hauptsächlich die Handflächen und Fußsohlen), allgemeine Fuß- und Nagelpsoriasis und interdigitale Psoriasis. Zu den Behandlungsmöglichkeiten gehören topische Steroide, UV-Lichttherapie, Methotrexat, Cyclosporin, Retinoide und Biologika.

Palmoplantare Keratodermie ist eine Gruppe von Erkrankungen, die durch Verdickung der Haut an den Handflächen und Fußsohlen gekennzeichnet sind. Dies ist ein Merkmal von Pachyonychia congenita. Es gibt erbliche Formen mit nur Hautproblemen, erbliche Syndrome mit palmoplantarer Keratodermie als assoziiertes Merkmal und erworbene Formen der palmoplantaren Keratodermie. Die diffuse Erbform weist eine weit verbreitete verdickte Haut über den Handflächen und Fußsohlen mit einem damit verbundenen roten Band am Rand der Keratose auf. Der Patient kann auch Läsionen an der dorsalen Seite der Füße und Hände haben. Übermäßiges Schwitzen und verdickte Nägel sind ebenfalls Merkmale der Krankheit. Zu den Behandlungsmöglichkeiten gehören Keratolytika, Benzoesäureverbindungen und orale Retinoide.

Tinea pedis ist eine Dermatophyteninfektion der Fußsohlen und des Interdigitalbereichs der Füße. Dermatophyten verwenden Keratinasen, um in das oberflächliche Keratin der Haut einzudringen, und die Infektion verbleibt in dieser Schicht. Die Pilze infizieren die Epidermis und als Reaktion darauf drückt die Basalschicht Keratin aus und die Haut wird dick und schuppig. Der Mokassin-Typ präsentiert sich als chronisches plantares Erythem mit Schuppung und diffuser Hyperkeratose, die asymptomatisch oder juckend sein kann. Beide Füße sind in der Regel betroffen und können koexistierende Onychomykose haben. Die Durchführung eines Hautkratzens und die Analyse der Probe unter dem Mikroskop können helfen, die endgültige Diagnose von Tinea pedis zu stellen. Dies hilft, die drei häufigsten Schuppungszustände der Füße zu unterscheiden: Ekzem, Xerose und Tinea pedis.

Relevante Erkenntnisse über Pachyonychia Congenita
Pachyonychia congenita ist eine seltene Hauterkrankung, die durch Mutationen in Genen verursacht wird, die nur in der palmoplantaren Haut, dem Nagelbett, der Pilosebaceous-Einheit und der Mundschleimhaut exprimiert werden. Mutationen in mehreren Genen, einschließlich KRT6A, KRT6B, KRT6C, KRT16 und KRT17, können Pachyonychia congenita verursachen. Alle diese Gene liefern Anweisungen zur Herstellung von Keratinen, bei denen es sich um zähe, faserige Proteine handelt. Diese Proteine bilden Netzwerke, die den Geweben, aus denen Haut, Haare und Nägel bestehen, Festigkeit und Widerstandsfähigkeit verleihen. Mutationen in Keratingenen verändern die Struktur von Keratinproteinen und starke, stabile Netzwerke innerhalb von Zellen entwickeln sich nicht.

Die Hautzellen werden brüchig und werden leicht beschädigt, wodurch die Haut weniger widerstandsfähig gegen Reibung und Trauma wird. Selbst normale Aktivitäten wie Gehen können zum Abbau von Hautzellen führen, was zur Bildung schwerer, schmerzhafter Blasen und Schwielen führt. Die defekten Keratine beeinflussen nicht nur die Haut, sie stören auch das Wachstum und die Funktion von Zellen in den Haarfollikeln und Nägeln. Ursprünglich als Nageldystrophie eingestuft, ist die schwächste Erkrankung eine äußerst schmerzhafte Plantarkeratodermie. In einigen Fällen gibt es keine assoziierte Nageldystrophie. Mehr als 45 Prozent der Fälle treten ohne Familienanamnese von Pachyonychia congenita auf.2

Basierend auf den Symptomen des Patienten war die erste Diagnose Pachyonychia congenita, aber wir haben dies noch nicht durch Gentests bestätigt. Der Patient kehrt regelmäßig in die Klinik zurück, um den ausgedehnten Kallus am plantaren Aspekt seiner Füße zusammen mit der Nagelpflege zu debridement. Manchmal muss der Patient seine Besuche aus finanziellen Gründen ausräumen. Wir haben dem Patienten auch geraten, jederzeit unterstützende Schuhausrüstung zu tragen, Socken zu tragen, die Feuchtigkeit ableiten und ein ideales Körpergewicht aufrechterhalten.Sekundäre Pilz- und Bakterieninfektionen sind bei Pachyonychia congenita häufig. Der Patient hat eine Vorgeschichte von Tinea pedis, die er in der Vergangenheit mit antimykotischen Cremes und Lösungen behandelt hat. Keratolytika waren für den Patienten nicht vorteilhaft. Er hat in der Vergangenheit auch topisches Diprolen und Betamethason verwendet, und der Patient gibt an, dass er mit ihrer Anwendung eine gewisse Erleichterung hatte. Insgesamt ist die beste Methode zur Kontrolle der Symptome bei diesem Patienten ein regelmäßiges Debridement.

Abschließend
Angesichts der überlappenden klinischen Präsentation mit anderen genetischen Störungen können nur Gentests die Diagnose bestätigen. Das International Pachyonychia Congenita Research Registry (IPCRR) und das Pachyonychia Congenita Project (PCC) sind Programme, die Patienten, Forscher und Ärzte verbinden, um Menschen mit Pachyonychia congenita zu helfen. Kostenlose Gentests sind über das Pachyonychia Congenita-Projekt zusammen mit genetischer Beratung verfügbar, und wir werden diese Ressourcen für unsere Patienten bereitstellen.

Dr. Lacy lebt im dritten Jahr im Maricopa Medical Center in Phoenix.

Dr. Fishco ist vom American Board of Podiatric Surgery für Fußchirurgie und rekonstruktive Fuß- und Sprunggelenkschirurgie zertifiziert. Er ist Fellow des American College of Foot and Ankle Surgeons und Fakultätsmitglied des Podiatry Institute. Dr. Fishco ist in einer Privatpraxis in Anthem, AZ.

1. Parisi R, Symmons DP, Griffiths CE, Ashcroft DM. Globale Epidemiologie der Psoriasis: eine systematische Überprüfung der Inzidenz und Prävalenz. In: J Invest Dermatol. 2013; 133(2):377–85.
2. Eliason MJ, Leachman SA, Feng BJ, Schwartz MICH, Hansen CD. Eine Überprüfung des klinischen Phänotyps von 254 Patienten mit genetisch bestätigter Pachyonychia congenita. In: Acad Dermatol. 2012;67(4):680-686.