Diagnose und Behandlung der postoperativen Infektion | GLOWM

Epidemiologie

Die Infektion der Operationsstelle (Endometritis und Beckencellulitis) ist die häufigste Komplikation bei Kaiserschnitt und Hysterektomie. In Ermangelung einer Antibiotikaprophylaxe entwickeln etwa 30-40% der Frauen, die einen außerplanmäßigen Kaiserschnitt haben, eine Endometritis. Selbst nach einem geplanten Kaiserschnitt sind etwa 10-15% ohne Antibiotikaprophylaxe infiziert, insbesondere in einer armen Bevölkerung.1, 2 Etwa ein Drittel der Frauen, die eine vaginale Hysterektomie haben, haben Beckencellulitis, wenn sie keine prophylaktischen Antibiotika erhalten. Die Inzidenz einer Infektion ist nach einer abdominalen Hysterektomie geringer (etwa 15%).2, 3

Die Hauptrisikofaktoren für eine Endometritis nach Kaiserschnitt sind junges Alter, niedriger sozioökonomischer Status, bereits bestehende Infektionen des unteren Genitaltrakts (bakterielle Vaginose und Streptokokkenbesiedlung der Gruppe B), längere Wehen und Membranrupturen, mehrere interne Vaginaluntersuchungen und invasive fetale Überwachung.4 Die Beckencellulitis tritt wiederum häufiger bei prämenopausalen Frauen mit vaginaler und abdominaler Hysterektomie sowie bei Frauen mit bakterieller Vaginose auf, die eine längere Operationsdauer haben und intraoperativ übermäßig viel Blut verlieren.2

Mikrobiologie

Puerperale Endometritis und Beckencellulitis sind polymikrobielle, gemischte aerob–anaerobe Infektionen. Die dominierenden Erreger sind aerobe grampositive Kokken (Streptokokken der Gruppe B, Enterokokken und Staphylokokken), anaerobe grampositive Kokken (Peptokokken- und Peptostreptokokken-Arten), aerobe gramnegative Bazillen (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae und Proteus-Arten) und anaerobe gramnegative Bazillen (Bacteroides- und Prevotella-Arten). Diese Mikroorganismen sind Teil der endogenen Vaginalflora und werden zeitgleich mit vaginalen Untersuchungen während der Wehen und / oder Instrumenten während der Operation in den oberen Genitaltrakt eingeführt.4

Diagnose

Die häufigsten klinischen Manifestationen von Endometritis und Beckencellulitis sind Fieber innerhalb von 24 bis 48 Stunden nach der Operation, Tachykardie, Tachypnoe sowie Schmerzen und Druckempfindlichkeit im Unterleib, wenn keine anderen lokalisierenden Anzeichen einer Infektion vorliegen. Die anderen Störungen, die bei der anfänglichen Differentialdiagnose des postoperativen Fiebers berücksichtigt werden sollten, sind ausgedehnte Atelektasen, Lungenentzündung, Virussyndrom, Pyelonephritis und Blinddarmentzündung.1, 2, 4 Die Unterscheidung zwischen diesen Entitäten kann normalerweise auf der Grundlage der körperlichen Untersuchung und einiger ausgewählter Labortests wie einem vollständigen Blutbild, einer Urinanalyse und einer Urinkultur und bei einigen Patienten einer Röntgenaufnahme des Brustkorbs erfolgen. Routinemäßig sollten Blutkulturen nur bei immunsupprimierten Patienten, Patienten mit einem Risiko für Endokarditis, Patienten, die schwer krank erscheinen, und Patienten mit schlechtem Ansprechen auf die Therapie durchgeführt werden. Kulturen des oberen Genitaltraktes sind praktisch unmöglich zu erhalten, ohne die Probe durch die Mikroorganismen in der Vagina zu kontaminieren;5 daher fügen sie selten signifikante Informationen hinzu, die die klinische Entscheidungsfindung verbessern.

Management

Patienten mit einer Infektion an der Operationsstelle müssen mit Antibiotika behandelt werden, die gegen eine breite Palette von Beckenpathogenen wirksam sind. Mehrere Extended-Spectrum-Cephalosporine, Penicilline und Carbapeneme können als Einzelwirkstoffe zur Behandlung dieser Infektionen verwendet werden.6, 7 Diese Medikamente sind in Tabelle 1 aufgeführt.

Tabelle 1. Single agents for treatment of postoperative infection

Die kombinierte Antibiotikatherapie spielt auch eine Schlüsselrolle bei der Behandlung von Endometritis und Beckencellulitis. In der Tat, in vielen medizinischen Zentren, Kombinationen von Generika können weniger teuer sein als die einzelnen Agenten überprüft. In unserem Zentrum die Zwei-Arzneimittel-Kombination von intravenösem Clindamycin (900 mg alle 8 Stunden) plus Gentamicin (7 mg / kg ideales Körpergewicht alle 24 Stunden) und das Drei-Arzneimittel-Regime von Metronidazol (500 mg alle 12 Stunden) plus Penicillin (5 Millionen Einheiten alle 6 Stunden) oder Ampicillin (2 g alle 6 Stunden) plus Gentamicin (7 mg / kg ideales Körpergewicht alle 24 Stunden) sind die kostengünstigsten Therapien zur Behandlung von postoperativen Infektionen. Aztreonam (1 g alle 8 Stunden) könnte Gentamicin in diesen Kombinationsschemata ersetzen; Es ist jedoch viel teurer.6, 7

Ungefähr 90-95% der Patienten mit Endometritis oder Beckencellulitis werden innerhalb von 48-72 Stunden nach Beginn der Antibiotikatherapie defervieren. Parenterale Medikamente sollten fortgesetzt werden, bis der Patient 24 Stunden lang afebril und asymptomatisch war. Zu diesem Zeitpunkt können die Medikamente abgesetzt und der Patient entlassen werden. Längere Kurse von oralen Antibiotika sind weder notwendig noch wünschenswert. Sie erhöhen lediglich die Kosten und das Risiko von Nebenwirkungen, ohne einen messbaren klinischen Nutzen zu erzielen.8

Die beiden häufigsten Gründe für ein schlechtes Ansprechen auf die Therapie sind resistente Organismen und Wundinfektionen.1 Bei Verdacht auf einen resistenten Organismus sollte bei Patienten, die eine Einzeltherapie oder Clindamycin plus Gentamicin erhalten, die Behandlung auf eine Kombinationstherapie mit Metronidazol plus Penicillin oder Ampicillin plus Gentamicin umgestellt werden. Bei Patienten, die das Drei-Arzneimittel-Regime von Metronidazol plus Penicillin plus Gentamicin erhalten, ist eine Resistenz äußerst unwahrscheinlich.

Wenn angenommen wird, dass das schlechte Ansprechen durch eine Wundinfektion verursacht wird, sollte der Patient wie im folgenden Abschnitt beschrieben behandelt werden. In den folgenden Abschnitten werden zwei weitere ungewöhnliche Ursachen für refraktäres postoperatives Fieber untersucht – Beckenabszess und septische Beckenvenenthrombophlebitis. Darüber hinaus sollte die Differentialdiagnose von persistierendem postoperativem Fieber zurückgehaltene Plazentafragmente, Arzneimittelfieber, Rekrudeszenz von Bindegewebserkrankungen und Infektionen an der Stelle der Regionalanästhesie (z. B. ein epiduraler Abszess) umfassen.

Wundinfektion

Chirurgische Wundinfektionen treten bei etwa 3% der Patienten auf, die größere Laparotomieschnitte für Eingriffe wie Kaiserschnitt oder Bauchhysterektomie haben.1, 2 Die Häufigkeit einer Wundinfektion beträgt weniger als 1% bei Frauen, die sich einer postpartalen Sterilisation, Intervallsterilisation oder anderen operativen Laparoskopieverfahren unterziehen. Die folgenden Faktoren erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer postoperativen Wundinfektion: fettleibigkeit, Diabetes, Immunschwächestörung, Verwendung von systemischen Kortikosteroiden, Rauchen, Wundhämatomen und bereits bestehenden Infektionen wie Chorioamnionitis und entzündlichen Erkrankungen des Beckens.

Die wichtigsten Mikroorganismen, die Wundinfektionen nach geburtshilflichen oder gynäkologischen Operationen verursachen, sind aerobe Staphylokokken und Streptokokken; aerobe gramnegative Bazillen wie E. coli, K. pneumoniae und Proteus-Arten; und Anaerobier. Staphylokokken und Streptokokken werden von der Haut in die Wunde inokuliert, und die letzteren Organismen werden aus der Beckenhöhle übertragen, wenn der Chirurg die Bauchwunde schließt.9

Wundinfektionen können eine von zwei Formen annehmen: ein Narbenabszess oder eine Wundzellulitis.1 Patienten mit dem ersteren Zustand haben typischerweise Erythem und Wärme an den Wundrändern und eitrige Drainage aus der Inzision selbst. Patienten mit Wundzellulitis haben eine intensive erythematöse Reaktion, die sich von der Wunde nach außen ausbreitet. Die betroffene Haut ist warm und fühlt sich ziemlich zart an, aber die eitrige Drainage tritt nicht aus der Inzision aus.

Die Diagnose eines Narbenabszesses oder einer Wundzellulitis kann normalerweise durch körperliche Untersuchung gestellt werden. In problematischen Fällen kann eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden, um nach einer Flüssigkeitsansammlung in der Inzision zu suchen, oder die Wunde sollte mit einer 18- oder 20-Gauge-Nadel abgesaugt werden. Aspiration von Eiter bestätigt die Diagnose und liefert Material für Gram-Färbung und Kultur.

Wenn ein Narbenabszess vorliegt, muss die Wunde geöffnet und entwässert werden, und die Faszienschicht sollte untersucht werden, um sicherzustellen, dass sie intakt ist. Die Wunde sollte von allem eitrigen und nekrotischen Material evakuiert und dann mit reichlich normaler Kochsalzlösung gespült werden. Eine dünne Schicht Gaze sollte an der Basis der Wunde platziert werden, und der Defekt sollte mit einem sterilen Verband bedeckt werden. Der Verband sollte mindestens zweimal täglich gewechselt und die Wunde mit normaler Kochsalzlösung gespült werden. Die Patienten sollten zusätzlich zu den Antibiotika, die sie möglicherweise bereits zur Behandlung von Endometritis oder Beckencellulitis erhalten, mit einem Antibiotikum behandelt werden, das gegen Staphylokokken und Streptokokken wirksam ist. Angesichts der zunehmenden Prävalenz von MRSA-Organismen ist Vancomycin, 1 g alle 12 Stunden, wahrscheinlich das optimale Mittel, um das Regime zu ergänzen.6, 7

Abhängig vom Ansprechen des Patienten auf die Behandlung sind zwei nachfolgende Optionen möglich. Die Wunde kann durch sekundäre Absicht geschlossen werden. Alternativ können, sobald die Infektion abgeklungen ist und gesundes Granulationsgewebe an der Basis der Wunde sichtbar ist, die Ränder der Inzision mit Steri-Streifen oder mit Klammern oder Nähten, die unter örtlicher Betäubung angewendet werden, wieder angenähert werden. Krankhaft fettleibige Patienten können auch von der Verwendung eines Wundvakuumsystems profitieren, um eine optimale Drainage und anschließend einen Wundverschluss zu ermöglichen.1

Bei Patienten mit Wundzellulitis, aber nicht mit einem tatsächlichen Narbenabszess, ist eine Drainage der Inzision normalerweise nicht erforderlich. Wie bereits erwähnt, müssen jedoch Antibiotika mit spezifischer Aktivität gegen Staphylokokken und Streptokokken verabreicht werden. Antibiotika sollten fortgesetzt werden, bis alle klinischen Anzeichen einer Infektion abgeklungen sind; Der übliche Therapieverlauf beträgt 5-7 Tage.

Beckenabszess

Ein Beckenabszess tritt bei weniger als 1% der Patienten auf, die sich einer geburtshilflichen oder gynäkologischen Operation unterziehen.1, 4 Die wahrscheinlichsten Erreger, die einen Abszess verursachen, sind anaerobe Bakterien und aerobe gramnegative Bazillen. Bei Patienten mit Kaiserschnitt entwickelt sich am wahrscheinlichsten ein Abszess in den Blättern des breiten Ligaments, in der hinteren Sackgasse oder zwischen der Blase und der vorderen Gebärmutterwand. Bei Patienten, die eine vaginale oder abdominale Hysterektomie hatten, bildet sich typischerweise ein Abszess an der Spitze der Vagina oder in einem Adnex, der an Ort und Stelle verbleibt.

Bei Patienten mit einem postoperativen Abszess wurde ausnahmslos Endometritis oder Beckencellulitis diagnostiziert, sie wurden mit parenteralen Antibiotika behandelt und hatten nach 2-3 Tagen Therapie ein anhaltendes Spickfieber. Sie sind normalerweise tachykardisch und tachypnotisch und haben Schmerzen und Empfindlichkeit im Unterleib. Abhängig von der Lage des Abszesses kann eine schwankende Masse neben der Gebärmutter, vor oder hinter der Gebärmutter oder an der Spitze des Scheidengewölbes tastbar sein.

Patienten mit einem Beckenabszess haben normalerweise eine erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen mit einer deutlichen Verschiebung zu unreifen Zellformen. Die kostengünstigste bildgebende Untersuchung zur Bestätigung des Vorhandenseins eines Abszesses ist eine Ultraschalluntersuchung oder ein CT-Scan.

Patienten sollten mit parenteralen Breitbandantibiotika behandelt werden, die das gesamte Spektrum potenzieller Krankheitserreger abdecken.6, 7 Ein intravenöses Antibiotikum, das ausführlich untersucht wurde, ist die Kombination von Clindamycin (900 mg alle 8 Stunden) oder Metronidazol (500 mg alle 12 Stunden) plus Penicillin (5 Millionen Einheiten alle 6 Stunden) oder Ampicillin (2 g alle 6 Stunden) plus Gentamicin (7 mg / kg ideales Körpergewicht alle 24 Stunden). Aztreonam (1 g alle 8 Stunden) kann bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion durch Gentamicin ersetzt werden. Parenterale Antibiotika sollten fortgesetzt werden, bis der Patient 24 Stunden lang afebril und asymptomatisch war. Die Patienten sollten anschließend orale Antibiotika erhalten, um eine 10-tägige Therapie abzuschließen. Eine vernünftige Kombination von oralen Antibiotika ist Metronidazol, 500 mg, zweimal täglich, zweimal täglich, um eine Abdeckung gegen anaerobe Organismen bereitzustellen, plus Doxycyclin, 100 mg, zweimal täglich, um eine Abdeckung gegen die anderen wahrscheinlichen Beckenpathogene bereitzustellen.1

Betroffene Patienten benötigen auch eine chirurgische Drainage des Abszesses. Bei Patienten mit Abszessen seitlich oder vor der Gebärmutter kann die Drainage durch Einführen eines Katheters unter Ultraschall- oder CT-Führung erfolgen. Bei Patienten mit einem Abszess in der hinteren Sackgasse oder an der Spitze der Vaginalmanschette kann eine Drainage über einen kleinen Kolpotomieschnitt möglich sein. In anderen Situationen kann eine Laparotomie erforderlich sein, um eine vollständige Drainage des Abszesses sicherzustellen.1

Septische Beckenvenenthrombophlebitis

Zusammen mit einer Bauchwundeninfektion und einem Beckenabszess ist die septische Beckenvenenthrombophlebitis eine der schwerwiegendsten Komplikationen einer Beckenoperation. Es tritt bei etwa 0,5-1% der Patienten mit größeren Eingriffen wie Kaiserschnitt oder Hysterektomie auf.1, 10

Betroffene Patienten wurden typischerweise mit parenteralen Antibiotika gegen vermutete Endometritis oder Beckencellulitis behandelt und haben weiterhin Fieber und Beckenschmerzen. Einige Patienten haben eine tastbare mittlere Bauchmasse, die durch einen Thrombus in einer der Ovarialvenen verursacht wird, normalerweise rechts. Patienten mit mehreren kleinen Thromben im Beckengefäßsystem haben möglicherweise keine diskrete tastbare Masse.

Die besten bildgebenden Tests zur Bestätigung der Diagnose einer septischen Beckenvenenthrombophlebitis sind CT-Scan und Magnetresonanztomographie.1, 11 Ersteres ist weniger teuer. Beide bieten eine hervorragende Visualisierung von großen Blutgerinnseln in den Ovarialgefäßen oder der Hohlvene. Weder ist besonders genau bei der Identifizierung von Embolien in den kleineren Beckengefäßen. Bei einigen Patienten wird die Diagnose durch Ausschluss gestellt, d. H. Durch Beobachtung der positiven Reaktion des Patienten auf eine empirische Heparinstudie.

Die derzeit empfohlenen Behandlungsschemata für septische Beckenvenenthrombophlebitis basieren fast ausschließlich auf retrospektiven Studien (Evidenzstufe 2). Darüber hinaus sind erst seit kurzem genaue Bildgebungsstudien verfügbar, um zu bestätigen, dass die Patienten tatsächlich die Erkrankung hatten, für die sie behandelt wurden. Unter Berücksichtigung dieser Vorbehalte erscheinen die folgenden Behandlungsrichtlinien umsichtig. Zunächst sollten die Patienten mit intravenösen Breitbandantibiotika behandelt werden, bis sie mindestens 24 Stunden lang afebril und asymptomatisch waren. Clindamycin (900 mg alle 8 Stunden) oder Metronidazol (500 mg alle 12 Stunden) plus Penicillin (5 Millionen Einheiten alle 6 Stunden) oder Ampicillin (2 g alle 6 Stunden) plus Gentamicin (7,5 mg / kg ideales Körpergewicht alle 24 Stunden) ist ein gut validiertes Regime zur Behandlung schwerer, polymikrobieller Beckeninfektionen.1, 10, 12

Zweitens sollten Patienten auch 7-10 Tage lang mit therapeutischen Dosen von unfraktioniertem Heparin oder niedermolekularem Heparin behandelt werden. Enoxaparin ist jetzt in generischer Form erhältlich und ist in den Kosten mit unfraktioniertem Heparin fast vergleichbar. Enoxaparin erfordert weniger Überwachung als unfraktioniertes Heparin und verursacht mit geringerer Wahrscheinlichkeit eine Heparin-induzierte Thrombozytopenie.13 Bei Patienten mit eindeutig großen Thromben, die sich in die Hohlvene erstrecken, oder mit klinischen Anzeichen einer septischen Lungenembolie sollte die therapeutische Antikoagulation (zuerst mit Heparin, dann mit einem oralen Antikoagulans) über einen längeren Zeitraum, d. H. 3-6 Monate, fortgesetzt werden.1, 10, 12