Diagnose von Katzenkratzkrankheit mit Nachweis von Bartonella henselae durch PCR: eine Studie an Patienten mit Lymphknotenvergrößerung

DISKUSSION

In dieser Arbeit verwendeten wir eine effiziente und spezifische PCR-Methode, um das B. henselae htrA-Gen in Lymphknotengeweben nachzuweisen. Wir haben uns entschieden, Patienten zu untersuchen, die auf der Grundlage klinischer Symptome ausgewählt wurden, die mit einer Diagnose von CSD kompatibel sind. Dies ermöglichte es uns, den diagnostischen Wert des PCR-Assays in verschiedenen Patientengruppen zu bestimmen, die nach der Anzahl der Kriterien für CSD klassifiziert wurden, um die Sensitivität der PCR-Methode bei Patienten mit mehr oder weniger (manchmal keinen) CSD-Kriterien vorhersagen zu können. Ein solcher Ansatz wurde unseres Wissens noch nie zuvor angewendet und kommt dem eines Arztes nahe, der eine Diagnose für einen Patienten mit Lymphadenopathie ohne ätiologische Indikation stellen muss. Im Vergleich zu den klassischen diagnostischen Kriterien für CSD zeigte die PCR-Analyse eine ausgezeichnete Spezifität, da in unserer Kontrollgruppe keine falsch positiven Ergebnisse beobachtet wurden. Die klassischen Kriterien bleiben dennoch nützlich, da das PCR-Ergebnis für Patienten mit authentischem CSD manchmal negativ sein kann (7 von 29 Patienten in der definitiven CSD-Gruppe in unserer Studie).

Die Diagnose dieser Krankheit beruht auf mehreren Kriterien, die denen ähneln, die ursprünglich von Debré et al. (8). Der intradermale Hauttest ist jedoch in mehreren Ländern nicht mehr verfügbar, und außerdem keines der ursprünglich von Debré et al. sind ätiologische Marker der Krankheit (8). Unter den klassischen Kriterien reicht daher weder eine Kontaktanamnese mit Katzen noch eine klinische oder histologische Untersuchung allein für die Diagnose einer CSD aus. Eine kleine Minderheit von Patienten mit Katzenkratzern entwickelt CSD, und viele Fälle einer möglichen CSD-bedingten Adenopathie können anderen Ursachen zugeschrieben werden. In ähnlicher Weise kann ein mit CSD kompatibles Histologiebild bei anderen Erkrankungen wie Tularämie, Nicolas-Favre-Krankheit oder sogar Mykobakteriose beobachtet werden. Für die Diagnose einer Infektion durch B. henselae sollten neue Kriterien wie Serologie und PCR-Diagnostik von Nutzen sein.Der serologische Test auf B. henselae-Antikörper war der erste verfügbare mikrobiologische Test, hat jedoch derzeit einen variablen positiven Vorhersagewert. Es handelt sich um eine indirekte Diagnosemethode, die im Frühstadium der Erkrankung negativ sein kann. In einigen Studien (7, 11, 28) wurde berichtet, dass der positive Vorhersagewert des indirekten Immunfluoreszenztests für B. henselae hoch war (≥91,4%). Umgekehrt haben Bergmans et al. (6) und Dupon et al. (10) fand einen Mangel an Empfindlichkeit des serologischen Tests bei Patienten mit CSD.

Andererseits wurde berichtet, dass sowohl CSD-Serologie- als auch PCR-Assays, die für B. henselae spezifisch sind, negativ sind (1, 3, 4, 5, 6, 12, 19, 28) bei authentischem CSD beträgt die Empfindlichkeit des PCR-Nachweises häufig weniger als 80%. Unter den Studien, die genau definierte Fälle von CSD getestet haben, hat keine gezeigt, dass ein PCR-Assay einer Lymphknotenprobe für die Diagnose von CSD ausreicht. Avidor et al. (4) berichteten über eine Sensitivität von 100% unter Verwendung von drei verschiedenen PCR-Assays mit drei verschiedenen Zielen, dies ist jedoch in der Routinediagnostik derzeit nicht üblich.

Mehrere Gruppen haben bereits den diagnostischen Wert der PCR-Analyse für CSD bewertet (1, 3, 4, 5, 6, 12, 20, 27). Ein Vergleich dieser Studien ist jedoch aufgrund von Unterschieden im PCR-Ziel, dem Probentyp und den Kriterien zur Definition von CSD schwierig. So wurden mehrere Primerpaare verwendet, um B. henselae durch PCR-Amplifikation nachzuweisen (3, 4, 5, 6, 14). Das 16S-rRNA-Target, das zuerst von Bergmans et al. (5) ergaben Sensitivitäten von 96% bei Patienten mit positivem Hauttestergebnis für CSD und 60% bei Patienten mit negativem Hauttestergebnis. In einer zweiten Studie stellten dieselben Autoren (6) fest, dass die Sensitivitäten bei Patienten mit mehr als zwei bzw. mehr als drei Kriterien für CSD 86, 4 und 100% betrugen. Das in unserer Studie verwendete htrA-Gen wurde häufig eingesetzt, um klinische Proben bei Patienten mit Verdacht auf CSD zu testen. In: Anderson et al. (3) und Goldenberger et al. (12) erzielte Sensitivitäten von 84 bzw. 61%, so dass unser Ergebnis (Sensitivität von 76%) für dieses Ziel nahe am besten ist (3, 4). Ein Vergleich der 16S-rRNA- und htrA-Targets zeigte eine bessere Empfindlichkeit der ersteren (60 gegenüber 43%) (26). Avidor et al. (4) verglichen das gltA-Gen (das für Citratsynthase kodiert) mit den 16S-rRNA- und htrA-Genen und stellten fest, dass die ersten beiden Ziele empfindlicher waren (100% bzw. 94%) als die htrA-Sequenz (69%). Andere PCR-Targets wurden in unserer Arbeit nicht getestet. Die Spezifität der Ergebnisse wurde jedoch durch Verarbeitung und Amplifikation eines zweiten Aliquots für alle positiven Proben sichergestellt.

Falsch-negative Ergebnisse können entweder durch eine mangelnde Sensitivität erklärt werden, wie die Vergleichsstudien von Avidor et al. (4) und Sander et al. (25) oder durch das Vorhandensein anderer Bartonella-Arten in CSD (13, 16, 21). Eine schlechte Qualität klinischer Proben ohne Lymphknotengewebe oder Proben, die nach einer langen Antibiotikatherapie entnommen wurden, könnte auch einige dieser falsch negativen Ergebnisse erklären. In den meisten Studien waren die Proben frische Lymphknotenbiopsien oder Eiter aus den Lymphknoten (3, 4, 5, 6). Zwei andere Gruppen verwendeten fixierte, in Paraffin eingebettete Lymphknoten (26, 27) und erhielten Sensitivitäten von 40 bis 70%, entsprechend dem Amplifikationsziel und den Kriterien zur Definition von CSD.Eine Diagnose von CSD muss sich auf das Vorhandensein einer Kombination von epidemiologischen, histologischen und bakteriologischen Kriterien stützen, da kein einziges Kriterium als Goldstandard angesehen werden kann. Die Kriterien, die zur Definition von CSD verwendet werden, sind daher von großer Bedeutung für die Abschätzung der Sensitivitäten und der Spezifitäten der biologischen Tests, die für ihre Diagnose verwendet werden, wie von mehreren Autoren hervorgehoben wurde (6, 26, 27). In: Anderson et al. (3) und Avidor et al. (4) ausgewählte Patienten mit Lymphadenopathie mit nur Kontakt mit Katzen als Kriterium für CSD. In unserer Studie klassifizierten die letzteren Kriterien einen unserer Patienten falsch als CSD, obwohl der Patient tatsächlich eine pyogene Adenopathie hatte. Die Sensitivität des PCR-Assays von Sander und Penno (26) betrug 65%, wenn nur histologische Kriterien für die Falldefinition verwendet wurden, und stieg auf 87%, wenn auch serologische Ergebnisse berücksichtigt wurden, was die geringe Spezifität histologischer Kriterien veranschaulicht. In der Studie von Scott et al. (27) wurden die Patienten ausgewählt, weil sie histopathologische Bedingungen erfüllten, und dann nach verschiedenen Kriterien analysiert. Die Sensitivität des PCR-Assays betrug in dieser Arbeit 68% (27). In unserer Studie waren histologische Beweise bei 84% der Patienten mit klassischen Kriterien vorhanden, aber nur bei 72% der Patienten, wenn die erweiterten Kriterien, einschließlich der PCR-Ergebnisse, verwendet wurden. Bei drei Patienten, bei denen diese Diagnose schließlich nicht beibehalten wurde, traten histologische Manifestationen auf, die mit CSD kompatibel waren. In unserer Studie verwendeten wir genau definierte klinische, serologische, epidemiologische und histologische Kriterien. Unsere Patienten wurden nicht nur unter denen mit einer zuvor festgestellten Diagnose von CSD, sondern auch unter allen Patienten mit Lymphadenopathie ausgewählt und nach den klassischen diagnostischen Kriterien in verschiedene Gruppen eingeteilt. Dies ermöglichte uns eine gute Abschätzung der Empfindlichkeit des PCR-Assays.

Goldenberger et al. (12) klassifizierten ihre Patienten in vier Kategorien (bestimmte CSD, mögliche CSD, unbekannte Diagnose und eine Kontrollgruppe) und testeten verschiedene Proben, von denen nicht alle aus Fällen von Lymphadenopathie stammten, und erzielten eine Sensitivität von 61% und eine Spezifität von 100%. Um den diagnostischen Wert unseres Assays, insbesondere für Patienten mit unsicherer CSD, abzuschätzen, haben wir es vorgezogen, uns blind auf Fälle von Lymphadenopathie zu konzentrieren und die Daten prospektiv zu sammeln, um die verschiedenen Gruppen anhand der üblichen Kriterien für CSD zu definieren. Wir haben daher den diagnostischen Wert des htrA-PCR-Nachweises von bestimmt B. henselae als zusätzliches Kriterium für CSD und das der erweiterten Kriterien, die das PCR-Ergebnis beinhalteten. Auf der Grundlage unserer Befunde kann nur ein positives PCR-Assay-Ergebnis als ausreichend spezifisch für die Diagnose von CSD angesehen werden, da kein Patient in der Kontrollgruppe ein positives PCR-Testergebnis aufwies, im Gegensatz zu den Ergebnissen der Serologie (drei falsch-positive Ergebnisse) und Histologie (zwei falsch-positive Ergebnisse).

Mit einem klinischen Ansatz haben wir zunächst den diagnostischen Wert der PCR-Analyse für eine Gruppe von Patienten bestimmt, die die klassischen Kriterien für CSD erfüllen. Für solche Patienten ist die Diagnose im Allgemeinen einfach zu stellen. Interessanter sind Patienten, die nicht alle Kriterien für CSD erfüllen, für die die Diagnose sehr schwierig sein kann und der PCR-Assay von B. henselae sehr hilfreich ist. Diese Situation ist in der klinischen Praxis häufig: fehlende oder unspezifische Histolopathologie, negative Serologie oder Kontakt mit Katzen ohne Kratzer, was mehrere Kombinationen von Kriterien ergibt. Bei unseren möglichen CSD-Patienten, die nur eines oder keines der klassischen Kriterien aufwiesen, für die jedoch keine andere Diagnose beibehalten werden konnte, war der B. henselae-PCR-Assay in drei Fällen positiv. Da diese drei Patienten immer eines der klassischen Kriterien für CSD zeigten, testeten wir den diagnostischen Wert der erweiterten Kriterien (mindestens zwei Kriterien, einschließlich des PCR-Ergebnisses). Durch die Verwendung dieser neuen Kriterien wurde bei weiteren 10% der Patienten eine CSD-Diagnose gestellt. So konnte durch die Verwendung des PCR-Assays als zusätzliches Kriterium die Sensitivität der CSD-Diagnose ohne Abnahme der Spezifität verbessert werden, insbesondere für Patienten mit unvollständigen diagnostischen Kriterien. In unserer Studie hatte der PCR-Nachweis von B. henselae eine Spezifität von 100%. Daher könnte eine PCR-Analyse für die Diagnose von CSD bei Patienten mit Lymphadenopathie in Gegenwart von nur einem anderen diagnostischen Kriterium ausreichend sein. Interessanterweise konnte eine Lymphknotenbiopsie vermieden werden, da die PCR-Amplifikation mit Eiterproben aus Lymphknoten mit guter Sensitivität (vier der fünf getesteten Eiterproben aus der Gruppe mit definitivem CSD waren PCR-positiv) und Spezifität (Eiterproben) durchgeführt werden kann wurden von drei Patienten in der Kontrollgruppe erhalten, und alle waren PCR-negativ). Aufgrund der geringen Patientenzahl sollte dieser Aspekt in weiteren Studien bestätigt werden.Andere direkte Methoden zum Nachweis von Bartonella-Infektionen, wie immunhistochemische Färbung oder Kultur, wurden für die CSD-Diagnose berichtet. Diese Methoden wurden in unserer Arbeit aufgrund ihrer mangelnden Sensitivität und Spezifität nicht angewendet. Die Kultur auf mit IsoVitaleX angereichertem Schokoladenagar wurde in unserer Studie durchgeführt und war immer negativ.

Um eine Diagnose von CSD bei Patienten mit oberflächlicher Lymphadenopathie in einem isolierten Bereich zu stellen, schlagen wir die Verwendung eines ätiologischen Ansatzes vor, der darin besteht, zuerst das Vorhandensein von B. henselae DNA durch PCR-Analyse. Im Falle einer PCR-Positivität kann CSD aufgrund der ausgezeichneten Spezifität beibehalten werden. Im Falle eines negativen PCR-Ergebnisses könnte die Diagnose auf das Vorhandensein von mindestens zwei der folgenden Kriterien beruhen: (i) positive Serologie, (ii) Histologie, die mit CSD (pyogenes Granulom) kompatibel ist, oder (iii) Kontakt mit Katzen während der Tage oder Wochen vor der Lymphadenopathie, zusammen mit der Beseitigung jeder anderen Ursache der Lymphknotenvergrößerung (Abb. 1).