Echokardiographie: Das Gute, das Schlechte und das Hässliche

Eine Kritik sollte mit Sensibilität erfolgen, um den höheren Zwecken der Leistungsverbesserung und der Lieferung eines besseren Produkts zu dienen. Die Durchführung der Echokardiographie und die Übersetzung und Berichterstattung ihrer Ergebnisse sind für eine Kritik längst überfällig. Der Rückgang ist multifaktoriell. Der RVU-getriebene Ansturm der modernen Medizin lässt wenig Zeit für Erklärungen.

Manchmal fehlt ein grundlegendes Verständnis der Echo-Befunde. Gelegentlich ist das Personal, das die Aufgabe hat, die Ergebnisse an den Patienten zu melden, nicht medizinisch geschult. Ein Farbflussdoppler von schlechter Qualität aus multimodalen Instrumenten kann den Anschein einer Bombe erwecken, die im linken Vorhof detoniert, was zu einer Unter- oder Überschätzung der Klappeninsuffizienz führt. Technische Probleme beim Laden von Bildern aus externen Einrichtungen können jede Hoffnung auf eine gut geschätzte Auswurffraktion sabotieren. Dann gibt es Berichte mit sehr wenig Informationen: Keine Erwähnung von Messungen wie der linken Vorhofdimension, keine Beschreibung der Wandbewegung oder der Wanddicke. Mit anderen Worten, wir haben in der Welt der Echokardiographie viel zu tun.

Drei Patientenfälle

Ein 78-jähriger Patient mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung wurde einer Echokardiographie unterzogen, die eine normale linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF), leichte Trikuspidalinsuffizienz, leichte systolische Pulmonalarterienhypertonie und die gleichen leicht abnormalen diastolischen Parameter zeigte, die ein vorheriges Echo gezeigt hatte. Er wurde wegen „Herzinsuffizienz“ dringend an seinen Kardiologen überwiesen.“ Nach großzügiger Beruhigung, einer vollständigen Überprüfung und einer vollständigen Erklärung der Testergebnisse machte er sich auf den Weg, nachdem er 20 Minuten seines Lebens verschwendet hatte und welche Erstattung ein 99214-Abrechnungscode von der Medicare-Kasse erhalten wird. Jemand klickte auf die Diagnose einer diastolischen Dysfunktion in seiner elektronischen Gesundheitsakte, die die Nomenklatur „Herzinsuffizienz“ und den dringenden Bürobesuch erzeugte.

Eine 60-jährige Frau bestand darauf, wegen „Ventillecks“ als neue Patientin gesehen zu werden.“ Ihr Mann und ihre Tochter begleiteten sie zur Unterstützung bei der Diskussion ihres LVEF von 60% und einer leichten Mitralinsuffizienz. Der Arzt war sowohl diplomatisch als auch beruhigend, als er erklärte, dass „die meisten erwachsenen Menschen ein leichtes Ventilleck haben.“ Sie war dankbar, aber auch niedergeschlagen, dass sie die Alarmglocke für Familienmitglieder in zwei Staaten geläutet hatte, weil eine Sekretärin im Büro ihres primären Anbieters, die sie mit den Ergebnissen anrief, ihr sagte, dass sie „besser einen Kardiologen sehen und bald.“Eine 40-jährige Frau im achten Schwangerschaftsmonat mit ihrem vierten Kind wurde wegen Atemnot bei Anstrengung überwiesen. Ihr LVEF wurde per Echokardiogramm mit 25% angegeben und sie wurde sofort zum Hochrisikospezialisten geschickt. Nachdem die Überweisungsanfrage ins Spiel gebracht worden war, wurde ihr Echo erneut überprüft, und diesmal wurde der LVEF als größer als 60% gemeldet. Dies täuschte den Dolmetscher zu der Annahme, dass der Patient eine schlechte Auswurffraktion hatte, was eine unnötige Überweisung und eine Woche extremer Angst auslöste.

Der Vater der Echokardiographie ist besorgt

Telefonisch sprach ich mit Harvey Feigenbaum, MD, der die American Society of Echocardiography gegründet hat, über das globale Problem der schlechten Echoleistung und der Berichterstattung und Übersetzung von Ergebnissen.

„Ich habe gerade erfahren, dass letztes Jahr 34 Millionen Echos aufgeführt wurden, und wenn ich an die Qualität denke, macht es mir höllisch Angst“, begann er. „Ich fühle mich wie Dr. Frankenstein. Vielleicht habe ich ein Monster geschaffen „, fügte er hinzu und spielte auf die aufkeimende Industrie an. Er setzte seine Interpretation mit dem Werfen eines Passes im Fußball gleich. Sie können es vervollständigen (korrekte Diagnose) und helfen, den Patienten zu verwalten, oder Sie erhalten einen unvollständigen Pass aufgrund unzureichender Informationen oder, schlimmer noch, der falschen Diagnose. „Wir können uns keine falschen Informationen leisten“, betonte er.

Feigenbaum stellt sicher, dass seine Kollegen und Sonographen vierteljährliche Überprüfungen und Tests durchlaufen. Alle seine Stipendiaten im dritten Jahr, unabhängig von ihrem Schwerpunktbereich, nehmen an den Echo Boards teil und bestehen sie. „Ich bestehe darauf, dass Geburtshelfer und Dermatologen auch wissen müssen, wie ein Echo aussieht“, sagte er. Er hat auch mit seinem Sohn zusammengearbeitet, um Online-Programme zum Testen und Unterrichten der Echokardiographie zu entwickeln.Als ich ihm von dem Patienten erzählte, der zur Diagnose einer „Herzinsuffizienz“ ohne Anzeichen eines Rückgangs zurückgeschickt wurde, warnte Feigenbaum, dass „die linksventrikuläre systolische Ejektionsfraktion eines der am meisten überbewerteten Konzepte ist“, und er bemerkte, dass diastolische oder systolische Herzinsuffizienz nicht allein mit Echo diagnostiziert werden kann, „weil wir keine Messungen behandeln, wir behandeln Patienten.“ Als ich die Probleme mit multimodalen Echogeräten erwähnte, empfahl er ein spezielles Kardiologieinstrument. Er ist auch sehr gegen ein One-Vendor-Labor, erkennt aber an, dass wir oft gegen Krankenhausverwalter kämpfen, die es einfacher finden, mit einem einzigen Anbieter umzugehen, und bereit sind, Qualität für Kosteneinsparungen zu opfern.

Sollten alle echo Labs akkreditiert sein? Feigenbaums Antwort war „wahrscheinlich“, aber er drängte auf ein strengeres Training und eine bessere Reproduzierbarkeit. „Echokardiographie, wenn sie richtig gemacht wird, ist fantastisch, aber wenn Sie es falsch machen, ist es eine Katastrophe.“

Do To Others

Ich habe den größten Teil meiner Karriere im Katheterlabor verbracht, aber die Wichtigkeit, die grundlegenden Implikationen der Herzultraschalluntersuchung zu verstehen, ist mir nie verloren gegangen. Ich bedauere das Fehlen von Empfehlungen oder einer kurzen Zusammenfassung zu vielen dieser Berichte, die sie für Nichtfachleute unglaublich schwer verständlich machen können. Im Laufe der Jahre habe ich von Radiologen profitiert, die ihren Berichten oder Empfehlungen für die weitere Bildgebung die Malignitätsbefunde „berücksichtigen“ oder „nicht ausschließen“ hinzugefügt haben. Ich versuche immer, diese Rücksicht zu nehmen, wenn ich ein Echokardiogramm interpretiere.

Die kardiale Sonographie ist der Schlüssel zu einigen der wichtigsten Prognosen in der gesamten Kardiologie. Wir sind moralisch verpflichtet, Studien nach besten Kräften zu interpretieren, aber wir sollten die Ergebnisse auch so übersetzen, dass andere verstehen können, was wir gesehen haben, damit sie dann Beruhigung geben, medizinische Empfehlungen ändern oder eine angemessene Überwachung durchführen können. Schließlich werden die Herzen, die wir studieren, von jemandem geliebt. Sie verdienen sorgfältige Messungen und ausreichend Zeit für Bewertung und Erklärung. Alles andere ist eine Verletzung des Gewissens.Anmerkung des Autors: Einige Details dieser Patientenfälle wurden geändert, um ihre Identität zu schützen.