Epiploische Blinddarmentzündung

Dringende Nachricht: Da Schmerzen im Unterbauch ein Symptom sind, das auf viele Krankheiten hinweisen kann, einschließlich akuter Blinddarmentzündung und akuter Divertikulitis, ist es leicht, eine epiploische Blinddarmentzündung (EA) falsch zu diagnostizieren. Daher ist es wichtig, dass Notfallmediziner EA von vielen anderen Entitäten unterscheiden können, insbesondere weil eine Operation das Risiko von Komplikationen birgt.

MAY MOHTY, MD, FAAP, FAAUCM und ANDREW WANG, MS-3
Ein epiploischer Anhang ist ein fettgefüllter Sack (1-2 cm dick und 0.5-5 cm lang), die entlang der Oberflächen des Dickdarms gefunden wird, hauptsächlich in den transversalen und sigmoidalen Regionen (Abbildung 1). Der menschliche Körper enthält 50 bis 100 Anhängsel, die in 2 Reihen parallel zu den Taenia coli (Längsmuskeln des Dickdarms) nach vorne und nach hinten verlaufen.1 Epiploic Appendagitis (EA), auch als Appendizitis epiploica, hämorrhagische Epiploitis, Epiplopericolitis oder Appendagitis bezeichnet, ist eine Infektion eines Epiploic Anhängsels.Obwohl die Funktion der epiploischen Anhängsel unbekannt ist, wird vorgeschlagen, dass sie eine Rolle bei der Dämpfung des Dickdarms sowie bei Immunantworten spielen können. Jeder Anhang wird von 1 oder 2 Kolonarterien und einer kleinen Drainagevene versorgt. Lymphatische Kanäle laufen um einen Anhang oder durch ihn als Teil des mesenterialen Knotensystems. Jede Torsion, Dehnung, Reizung oder Venenthrombose eines Anhangs kann die Gefäßversorgung beeinträchtigen und zu einem ischämischen Infarkt, Nekrose und Blinddarmentzündung führen.

Fallpräsentation
Eine 56-jährige kaukasische Frau wurde unserem Notfallzentrum mit akuten Bauchschmerzen im rechten unteren Quadranten vorgestellt. Der Patient stellte fest, dass diese Symptome einige Stunden vor der Präsentation begannen und dass sich der Schmerz mit der Bewegung verschlechterte. Sie sagte, dass sie kein Fieber, Schüttelfrost, Übelkeit, Erbrechen oder Durchfall hatte.Die Patientin hatte eine Anamnese, die für Divertikulitis, Thrombose der oberen Mesenterialvene, Hyperkoagulopathie, eine rechte Brustmasse, gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD), Angstzustände und Hypercholesterinämie signifikant war. Sie hatte eine chirurgische Vorgeschichte der linken Kolonresektion für wiederkehrende Sigmoiddivertikulitis und der Cholezystektomie, Appendektomie, Tubenligatur, Lumpektomie, und Dilatation und Kürettage. Zu dem Zeitpunkt, als sie sich dem Notfallzentrum vorstellte, nahm sie ein Vitamin-D3-Präparat, Pantoprazol gegen GERD und Venlafaxin gegen Angstzustände. Sie berichtete über keine Geschichte des Tabakkonsums, aber sie hatte eine entfernte Geschichte des Missbrauchs illegaler Drogen und der Alkoholabhängigkeit.

Beobachtungen und Befunde
Bei der ersten Präsentation der Patientin waren ihre Vitalfunktionen wie folgt:

• Orale Temperatur: 36.7° C
• Blutdruck: 112/73 mm Hg
• Herzfrequenz: 77 Schläge / min
• Atemfrequenz: 20 Atemzüge/ min
• Sauerstoffsättigung: 95% auf Raumluft

Die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung waren signifikant für die Empfindlichkeit gegenüber Palpation im rechten unteren Quadranten des Patienten, mit Rebound-Empfindlichkeit und freiwilliger Bewachung. Darmgeräusche waren in allen Quadranten vorhanden, und es gab keine Hepato-Splenomegalie. Alle anderen Befunde bei der körperlichen Untersuchung waren gutartig.
Diagnostische Studien
Der Patient wurde einer Aufarbeitung unterzogen, die die folgenden Labortests und bildgebenden Untersuchungen umfasste:

• Elektrokardiographie
• Vollständiges Blutbild mit Differential
• Umfassendes metabolisches Panel
• Lipasetest
• Troponin-I-Assay
• Urinanalyse
• Computertomographie (CT) des Abdomens und Beckens ohne Kontrast

Ein Elektrokardiogramm wurde aufgrund der Schmerzen im Unterbauch des Patienten erhalten, zeigte jedoch einen normalen Sinusrhythmus. Die Befunde für das komplette Stoffwechselpanel und das komplette Blutbild lagen innerhalb normaler Grenzen, und die Urinanalyse zeigte moderate Mengen an Blut und roten Blutkörperchen. Die Troponin- und Lipasewerte lagen ebenfalls innerhalb normaler Grenzen und ließen keinen Verdacht auf einen Myokardinfarkt oder eine akute Pankreatitis zu. Der abdominale CT-Scan zeigte eine leichte Fettverseilung in der Peritonealreflexion des vorderen Bauchfetts mit einem 9-mm-konfluenten Ödemknoten, neu seit einem CT-Scan 15 Monate zuvor. Der Bereich der Fettverseilung grenzte an den Colon transversum. Es gab keine Verdickung der Darmwand und keine Obstruktion. Die Befunde deuteten auf eine kleine Fettnekrose oder epiploische Appendagitis hin (Abbildungen 2 und 3).

Diagnose
Epiploische Blinddarmentzündung.
Verlauf und Behandlung
Die Patientin erhielt einen intravenösen 1000-ml-Bolus mit 0,9% Natriumchlorid, Zofran gegen Übelkeit, die sich im Verlauf ihrer Untersuchung entwickelte, und Morphin bei Bedarf gegen Schmerzen. Die Patientin erhielt Rezepte für Zofran und Percocet und wurde dann nach Hause entlassen, mit der Anweisung, innerhalb von 2 Tagen einen Gastroenterologen zu konsultieren und sofort in eine Notaufnahme zu gehen, wenn sich ihre Symptome verschlimmerten.Zwei Tage nach Beginn der Symptome hatte die Patientin eine vollständige Schmerzlinderung und seitdem hatte sie keine Rezidive mehr.

Diskussion
Epidemiologie
Epiploische Blinddarmentzündung wird bei 2% bis 7% der Patienten berichtet, von denen ursprünglich angenommen wurde, dass sie eine akute Divertikulitis haben, und bei 0,3% bis 1% der Patienten, von denen ursprünglich angenommen wurde, dass sie eine akute Blinddarmentzündung haben.1 EA tritt am häufigsten im zweiten bis fünften Lebensjahrzehnt auf, wobei Patienten ein Durchschnittsalter von 44,6 Jahren (Bereich 12-82 Jahre) haben und bei Männern viermal häufiger auftreten als bei Frauen.2 Obwohl EA in jedem Teil des Dickdarms auftreten kann, wird sie am häufigsten am Rektosigmoidübergang (57%) gefunden, gefolgt von der Ileozökalregion (27%), dem Colon ascendens (9%), dem Colon transversum (6%) und dem Colon descendens (2%). Anhängsel finden sich häufiger bei übergewichtigen Personen oder solchen, die kürzlich abgenommen haben. Daher ist EA auch bei diesen Personen häufiger anzutreffen.

Unsere Patientin war im Alter der meisten Patienten mit EA, aber die Lage der Anhängsel in der Nähe des Colon transversum, wie es bei ihr der Fall war, ist bei EA nicht üblich.

Pathogenese
Wie bereits erwähnt, wird EA durch Torsion oder Dehnung eines Anhangs oder Thrombose einer Vene innerhalb des Anhangs verursacht. Wenn dies akut auftritt, treten Ischämie und Infarkt auf, was zu einer Fettnekrose führt. Eine allmähliche Torsion führt zu einer chronischen Entzündung und damit zu einer chronischen Blinddarmentzündung, die häufig keine klinischen Symptome aufweist.

Klinisches Erscheinungsbild
Bei Patienten mit EA treten lokalisierte, scharfe, akute Schmerzen im Unterleib auf, die nicht ausstrahlen und durch körperliche Bewegung verschlimmert werden. Sechzig Prozent bis 80% der Patienten mit EA haben Schmerzen im linken Unterleib. Patienten berichten auch über postprandiale Fülle, Blähungen, Erbrechen, frühes Sättigungsgefühl, Durchfall und manchmal leichtes Fieber. Die Symptome variieren jedoch und variieren häufig zwischen den Patienten. Symptomatisch haben Patienten mit EA eine Präsentation, die fast identisch mit der von Patienten mit akuter Blinddarmentzündung (rechte Bauchschmerzen) oder akuter Divertikulitis (linke Bauchschmerzen) ist.

Bei 10% bis 30% der Patienten mit EA sind die Befunde der körperlichen Untersuchung neben den Bauchschmerzen gutartig, mit gelegentlicher Bewachung und einer tastbaren Masse. Die Anzahl der weißen Blutkörperchen, die Sedimentationsrate der Erythrozyten und die C-reaktiven Proteinspiegel sind normalerweise normal, können jedoch aufgrund von Entzündungsreaktionen leicht erhöht sein.

Unser Fall ist einzigartig wegen der abnormalen Darstellung von Schmerzen im rechten unteren Quadranten anstelle der häufigeren linken Bauchlage. Die erste Präsentation der Patientin hätte normalerweise den Verdacht auf eine akute Blinddarmentzündung aufkommen lassen, aber da sie sich bereits einer Blinddarmoperation unterzogen hatte, wurde dies ausgeschlossen. Akute Divertikulitis wurde ebenfalls vermutet, aber der Patient zeigte Schmerzen im rechten unteren Quadranten anstelle des linken unteren Quadranten, wo die meisten akuten Divertikulitis präsentiert. Darüber hinaus schlossen abdominale CT-Scan-Befunde Divertikulitis aus. Die Anzahl der weißen Blutkörperchen, die Sedimentationsrate der Erythrozyten und die Befunde der endoskopischen retrograden Pankreatographie des Patienten waren alle normal, und bei der körperlichen Untersuchung wurde keine Masse abgetastet.

Diagnose
EA ist meistens eine unerwartete Diagnose bei Patienten, die sich einer Bildgebung wegen akuter Bauchschmerzen oder einer Laparotomie unterziehen. Da EA ähnlich wie akute Appendizitis und akute Divertikulitis auftritt, handelt es sich in der Regel um eine Ausschlussdiagnose, wenn andere Ursachen für akute Schmerzen im Unterleib ausgeschlossen sind.3 Die abdominale CT ist die bevorzugte Methode für die Diagnose, aber abdominaler Ultraschall ist eine Option, wenn CT nicht verfügbar ist.

Abdominale CT-Scans zeigten eine fettdichte eiförmige Struktur von 1,5 bis 3,5 cm im Durchmesser, mit einem dünnen, hochdichten Rand neben dem Dickdarm und mit einer verdickten Peritonealauskleidung und umgebenden entzündlichen Fettstrandung. Oft ist in solchen Strukturen ein zentraler hypodenser Punkt vorhanden, der das thrombosierte Gefäßsystem darstellt. Bei chronischer EA kann es zu einer Verkalkung des Infarktanhangs kommen, die sich lösen und zu einem intraperitonealen losen Körper werden kann.2

Abdominaler Ultraschall zeigte, dass dieser Patient eine ovale, nicht komprimierbare, feste, echoreiche Masse mit einem subtilen echoarmen Rand direkt unter der Stelle maximaler Empfindlichkeit hatte. Doppler-Studien zeigten keinen zentralen Blutfluss im Anhang, sondern einen normalen Blutfluss im echoreichen entzündeten Fett, das den Anhang umgibt.
Differentialdiagnose

Die Differentialdiagnose für EA kann lang sein und aus jeder Pathologie bestehen, die zu Schmerzen im Unterleib führt. Die klinische Darstellung zusammen mit den Befunden der körperlichen Untersuchung führt jedoch am häufigsten zu einer Verwechslung von EA mit akuter Blinddarmentzündung und akuter Divertikulitis.4,5 Meistens kann ein abdominaler CT-Scan helfen, zwischen diesen 3 Entitäten zu unterscheiden. Patienten mit akuter Blinddarmentzündung haben höchstwahrscheinlich Fieber, Übelkeit, Erbrechen und Schmerzen im rechten Unterleib. Die CT-Bildgebung zeigt einen erweiterten Anhang >6 mm, eine Verdickung der Appendizwand (>2 mm), eine periappendizale Fettverseilung und eine Verdickung der Blinddarmspitze. Die CT-Bildgebung der akuten Divertikulitis zeigt eine Verdickung des Dickdarms und eine parakolische Fettstrandung. Der Patient mit Divertikulitis hat normalerweise auch eine Divertikulose in der Vorgeschichte. Hier sind andere Ätiologien, die in die Differentialdiagnose einbezogen werden müssen:

• Mesenteriale Pannikulitis
• Omentales Neoplasma
• Omentaler Infarkt
• Crohn ileitis
• Eileiterschwangerschaft
• Ovarialtorsion
• Rupturierte oder hämorrhagische Ovarialzyste
• Ileitis

Behandlung
Zur Behandlung von EA wurden nur begrenzte Untersuchungen durchgeführt. Einige Autoren glauben, dass es sich um eine selbstlimitierende Erkrankung handelt, die sich innerhalb von 10 Tagen mit einem Kurs oraler entzündungshemmender Arzneimittel und Opiaten, falls erforderlich, von selbst auflöst. Es gab jedoch einige Kontroversen bezüglich der Forschung, die auf das Wiederauftreten von EA hindeutet, wenn es konservativ statt chirurgisch behandelt wird. Einige Autoren glauben, dass eine chirurgische Therapie der einzige Weg ist, um ein Wiederauftreten und seltene Komplikationen wie entzündungsbedingte Adhäsionen und Intussuszeption zu verhindern. Aufgrund von Komplikationen, die mit einer Operation einhergehen, werden Operationen jedoch normalerweise vermieden, es sei denn, dies ist absolut angezeigt.
Krankheitsverlauf

Im Allgemeinen ist EA eine gutartige und selbstlimitierende Erkrankung, die sich in 2 bis 14 Tagen ohne Operation auflösen kann.1 Das Rezidivrisiko ist wesentlich gering. und die Komplikationsraten sind noch niedriger. Unter sehr seltenen Umständen kann ein epiploischer Anhang in einen Herniensack fallen und stranguliert werden oder, wie bereits erwähnt, verkalken und abbrechen, um ein Fremdkörper in der Peritonealhöhle zu werden (eine der häufigsten Quellen für intraperitoneale lose Körper). Solche Anhängsel können auch an anderen Teilen des Abdomens haften und für einen neoplastischen Prozess gehalten werden.

Take-Home-Punkte
EA ist eine unterschätzte Ursache für akute Bauchschmerzen. In der Notfallversorgung wird es am häufigsten während einer Aufarbeitung bei Verdacht auf Blinddarmentzündung oder Divertikulitis diagnostiziert. Die überwiegende Mehrheit der Patienten mit EA kann konservativ mit Analgetika und Antiemetika behandelt werden.
Die Überweisung an einen Chirurgen sollte in Betracht gezogen werden, wenn Anzeichen von Strangulation und Intussuszeption vorliegen.

1. Gelrud A, Cardenas A, Chopra S. Epiploische Blinddarmentzündung. Aktuell . Baltimore, MD: Wolters Kluwer Gesundheit . Verfügbar von: http://www.uptodate.com/contents/epiploic-appendagitis
2. Sand M, Gelos M, Bechara F, et al. Epiploic Appendagitis-klinische Merkmale einer ungewöhnlichen chirurgischen Diagnose. BMC Chirurgie. 2007;7:11. doi:10.1186/1471-2482-7-11. Verfügbar von: http://www.biomedcentral.com/1471-2482/7/11
3. Vinson DR. Epiploic appendagitis: eine neue Diagnose für den Notarzt. Zwei Fallberichte und ein Review. In: J Emerg Med. 1999;17:827–832.
4. Brady SC, Kliman MR. Torsion des größeren Omentums oder der Anhängsel epiploicae. Can Jr. 1979; 22:79-82.
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