Erkrankungen des Patellofemoralgelenks: Retinakuläre Schmerzen
Retinakuläre Schmerzen
Patienten mit patellofemoraler Fehlstellung klagen häufig über unscheinbare Schmerzen oder Schmerzen im vorderen Knie. Die Assoziation dieses Schmerzes mit erweichtem Gelenkknorpel hat historisch zu der Annahme geführt, dass dieser Schmerz durch weichen Knorpel oder Chondromalazie verursacht wird. Mehrere Autoren (6, 11, 14) haben den schlechten Zusammenhang zwischen morphologisch erweichtem Gelenkknorpel und Schmerzen im vorderen Knie dokumentiert. Stougard (15), Casscells (16) und Emery und Meachim (17) zeigten die Häufigkeit von erweichtem Gelenkknorpel zum Zeitpunkt der Autopsie. (18) wiesen darauf hin, dass es eine normale altersbedingte Degeneration des Patellaknorpels gibt, was weiter belegt, dass intensive Schmerzen im vorderen Knie nicht routinemäßig mit Chondromalazie in Verbindung gebracht werden können. Darüber hinaus ist Gelenkknorpel frei von Nervenfasern. Fulkerson (1) hat gezeigt, dass Zärtlichkeit in der lateralen Retinaculum und Vastus lateralis Insertion ist häufig bei Patienten mit patellofemoralen Schmerzen. Johnson (14) begründete diese Ergebnisse später. In Anbetracht der Tatsache, dass Fehlstellungen häufig mit solchen Schmerzen verbunden sind, ist es offensichtlich, dass wiederkehrende Dehnungen oder abnormale Netzhautbelastungen mit einem Ungleichgewicht der patellofemoralen Artikulation einhergehen können (siehe Abb. 2.9). In ähnlicher Weise kann das mediale Retinakulum bei Patienten mit Patellaungleichgewicht rezidivierend gedehnt oder abnormal beansprucht werden.
Wir haben 1985 gezeigt, dass einige Patienten mit chronischen Schmerzen im vorderen Knie, die mit einer Fehlstellung einhergehen, Anzeichen einer kleinen Nervenverletzung (2) im lateralen Retinakulum aufweisen (Abb. 7.5). 1991 bestätigten Mori et al (19) das Vorhandensein degenerativer Veränderungen der Netzhautnerven von Patienten mit patellofemoraler Dysfunktion. Dies ist nicht wirklich überraschend, wenn man erkennt, dass eine chronische laterale Neigung der Patella schließlich zu einer Verkürzung des lateralen Retinakulums führt. Bei Beugung des Knies wird jedoch ein verkürztes laterales Retinakulum übermäßig beansprucht, da die Patella in die Trochlea gezogen wird und das Iliotibialband nach hinten am bereits verkürzten lateralen Retinakulum zieht.(20) stellten 1992 fest, dass einige Patienten mit Schmerzen im vorderen Knie, jedoch ohne die üblichen Merkmale einer Reflex-Sympathikus-Dystrophie, positiv auf eine sympathische Blockade ansprechen. Man muss daher sorgfältig die Möglichkeit in Betracht ziehen, dass kleine Nervenverletzungen bei diesen Patienten möglicherweise eine gleichzeitige sympathische Stimulation verursachen können.
Das Erkennen der Pathomechanik von Schmerzen im vorderen Knie hilft dem Kliniker, bei den meisten Patienten eine Schmerzquelle genau zu identifizieren, und eine sorgfältige Beurteilung des Patienten mit Patellafehlstellung sollte eine gründliche Untersuchung der peripatellaren Weichteile umfassen. Häufig wurden Schmerzen im inferomedialen peripatellaren Bereich und im superolateralen Aspekt der Patella festgestellt, wo das laterale Retinaculum mit der Vastus lateralis-Sehne interdigiert. Wenn eine Netzhautschmerzquelle identifiziert werden kann, kann die Injektion des schmerzhaften Netzhautbandes eine Diagnose bestätigen und gelegentlich zu einer dauerhaften Schmerzlinderung führen.
Der Arzt sollte bei Patienten mit anhaltenden Schmerzen nach retinakularer Freisetzung besonders auf Restbanden des lateralen Retinakulums achten. Wenn eine laterale retinakuläre Freisetzung durchgeführt wird, die das gesamte laterale Retinakulum mit Ausnahme eines bestimmten schmerzhaften Bandes des lateralen Retinakulums durchtrennt, kann der Schmerz verstärkt werden, wenn Spannungen von durchtrennten, nicht schmerzhaften Teilen des Retinakulums auf eine verbleibende, schmerzhafte Komponente des lateralen Retinakulums übertragen werden. Die Erkennung dieses Zustands kann bei einigen Patienten eine ziemlich einfache Lösung für anhaltende Schmerzen nach lateraler Retinoidfreisetzung ermöglichen.